CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE SPONTANEE:SYNDROME
CORONARIEN AIGU OU NON ?
CONFERENCE PNEUMOCARDIO 28/11/01 PA
01/21/00
1
UNE DOULEUR THORACIQUE SPONTANEE > 15’…
PA
PA
01/21/00 07/03/00
74
2
FAIT SE POSER DEUX QUESTIONS DISTINCTES…
PA
01/21/00
3
I.
PA
Y A T IL UN THROMBUS CORONAIRE ?
01/21/00
4
C EST LA DEFINITION DU SYNDROME CORONARIEN AIGU ■ SA FREQUENCE ■ SA GRAVITE ■ SA DISCRETION OBJECTIVE L IMPOSENT EN SUSPECT N°1 PA
01/21/00
5
DOULEURS THORACIQUES SPONTANEES ■1.NEES DANS LE THORAX • 1.COEUR – 1.SYNDROMES CORONARIENS AIGUS: DE L ANGOR...A L INFARCTUS – 2.PERICARDITE
• 2.GROS VAISSEAUX
PA
– 1.AORTE:DISSECTION / ANEVRYSME – 2.EMBOLIE PULMONAIRE • 1.CPA 01/21/00 • 2.INFARCTUS PULMONAIRE
6
• 3.POUMONS – 1.TRACHEOBRONCHITE – 2.PLEUROPNEUMOPATHIE / PNO NB.INFARCTUS PULMONAIRE
• 4.PAROI:SQUELETTE/NERFS/MUSCL ES – 1.DISCOPATHIE – 2.ARTHROPATHIE
■ 2.REFEREES AU THORAX ~ DIGESTIF (SP-) 1.OESOPHAGE 2.ULCERE GD 3.BILIAIRES PA
■ 3.NEURO:1.ZONA 2.PSYCHOGENE 01/21/00
7
C EST LA DEFINITION DU SYNDROME CORONARIEN AIGU AVEC POUR CONSEQUENCE REDOUTEE…LE RISQUE ELECTRIQUE
PA
01/21/00
8
PA
01/21/00
9
ARRET PRE HOSP SURVIE < 5%
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
LES 2/3 DE LA MORTALITE SONT PREHOSPITALIERS (~ 50%) PA
01/21/00
10
00 ~~ HOPITAL HOPITAL ~~ SAMU SAMU 3 2,5
ARRET PRE HOSP SURVIE < 5% 2 1,5 SANS 1 0,5 0
LES 2/3 DE LA MORTALITE SONT PREHOSPITALIERS PA
01/21/00
11
LA DECISION D HOSPITALISER EST ESSENTIELLEMENT CLINIQUE ■ C EST L ABSENCE DE CAUSE PRECISE AUTRE A CETTE DOULEUR SPONTANEE ■ DONC LA SIMPLE SUSPICION DE SCA QUI IMPOSENT 6-12H D OBSERVATION EN MILIEU MEDICAL EN PARTICULIER UN ECG NORMAL NE SUFFIT PAS POUR MAINTENIR A DOMICILE +++ • IL PEUT ETRE (RAREMENT) NORMAL PENDANT LA DOULEUR • IL L EST TRES SOUVENT APRES PA
01/21/00
12
VOUS AVEZ DIT CLINIQUE ? ■ DOULEUR:SEMEIOLOGIE ■ TEST TNT ■ EXAMEN
PA
01/21/00
13
I.SEMEIOLOGIE DE LA DOULEUR ■ 1.CATEGORISER LA DOULEUR EN 1/4
PA
• 1.TYPIQUEMENT ANGINEUSE SPONTANEE • 2.TYPIQUEMENT EXTRACARDIAQUE: ANGOISSE OU RHUMATISME • 3.EVOQUE UN DIAGNOSTIC PRECIS NON ANGINEUX • 4.ATYPIQUE = LE DIAGNOSTIC EST TOTALEMENT DEPENDANT DES AUTRES ELEMENTS 01/21/00
14
■ 1.DOULEUR = 4 ELEMENTS • 1.SPONTANEE (5% DEBUT EFFORT MAIS PERSISTE…) • 2.DURABLE > 15’ (/ < 5’ / ‘’) • 3.ANGINEUSE • 4.SUEURS + = ORGANIQUE
■ 2.ANGINEUSE ? (/ EXTRACARDIAQUE) • 1.FRANCHE (/ GENE QU ON OUBLIE SI SOLLICITE) • 2.MEDIOTHORACIQUE (/ POINT DE COTE) • 3.LARGE (/ PUNCTIFORME) • 4.ECRASEMENT OU BRULURE PERMANENTE (/ COUP DE COUTEAU) PA
01/21/00
15
• 5.PROFONDE (ATTENTION AUX IRRADIATIONS CUTANEES / +++ PARIETALES INFLUENCEES PAR LA PRESSION) • 6.NONMODIFIABLE (POSITION,PRESSION,MOUVEMENT)
PA
01/21/00
16
3.EXTRACARDIAQUE = 4 • 1.ANORGANIQUE… – 1.COUP DE COUTEAU AVEC BREVE ET INTENSE INHIBITION RESPIRATOIRE – 2.LES POINTS… – 3.LES DOULEURS TRES PROLONGEES CONTINUES (RECUL QQJ) A ECG NORMAL
PA
• 2.MECANIQUES/RHUMATISMALES NB.ATTENTION:PLEURALE (INFARCTUS PULM) 4.EVOCATRICE D UN D NON ANGINEUX • 1.D + DYSPNEE (COMPLICATION ? / AUTRE D ?/ x 2 RAISONS HOSPITALISATION) • 2.D PERICARDIQUE / PLEURETIQUE • 3.D MIGRATRICE (DORSALE-ABDOMINALE) … DISSECTION 01/21/00
17
II-III CLINIQUE SUITE ■ 2.TEST TNT • 1.POSITIF (> 50% EN 5') EVOCATEUR MAIS NON COMPLETEMENT SPECIFIQUE (SPASME OESOPHAGE) • 2.EN REGLE NEGATIF SI VAISSEAU OCCLUS +++
■ 3.EXAMEN NORMAL • 1.= INEXPLIQUEE +++ • 2.FACE A UN SYMPTOME NET = EVOQUE UNE ETIOLOGIE VASCULAIRE +++ (INF-EP-INFARCTUS MESENTERIQUE...) PA
01/21/00
18
CATEGORISER LA DOULEUR EN 1/4
PA
• 1.TYPIQUEMENT ANGINEUSE SPONTANEE • 2.TYPIQUEMENT EXTRACARDIAQUE: ANGOISSE OU RHUMATISME • 3.EVOQUE UN DIAGNOSTIC PRECIS NON ANGINEUX • 4.ATYPIQUE = LE DIAGNOSTIC EST TOTALEMENT DEPENDANT DES AUTRES ELEMENTS 01/21/00
19
AU TOTAL NE SONT GARDEES A DOMICILE QUE … ■ LES DOULEURS SPONTANEES TYPIQUEMENT EXTRACARDIAQUES ■ OU DE CAUSE IDENTIFIEE NE NECESSITANT PAS L HOSPITALISATION RAPPEL:HOSPITALISATION SAMU ! PA
01/21/00
20
A CE PRIX EVITER…
PA
01/21/00
21
...EVITER...
---
PA
+++
■ 1.MONSIEUR A.D. 38 ANS MECANICIEN,4 ENFANTS,DOULEUR INTENSE DU BRAS DROIT ■ 2.MT:EXAMEN NORMAL,TNT-:HOSPI -TALISE ■ 3.URGENCES: PLUS DE DOULEUR EXAMEN+ECG+CPK N:SORTIE 2H APRES ■ 3.48H PLUS TARD IDEM:EPOUSE SAMU SUR AVIS MT:FV A L ARRIVEE, CEE=OK,ECG: ST...ANGIOPLASTIE.. SORTE J3 22 01/21/00
UNE FOIS LE PATIENT A L ABRI DU RISQUE DE MORT SUBITE ARYTHMIQUE … ON PENSE AU RISQUE MYOCARDIQUE ET LA DEUXIEME QUESTION EST…
PA
01/21/00
23
II.
DE QUEL TYPE EST LE THROMBUS ? ■ OCCLUSIF ? ■ NON OCCLUSIF ? …OUVRIR SANS … MAINTENIR DELAI OUVERT = SOUFFRE +++
PA
NE SOUFFRE PLUS VITE
01/21/00
24
LA REPONSE EST ECG ST STSUS SUSPERSISTANT PERSISTANT (BBG (BBGNOUVEAU) NOUVEAU)
II.
NON NONST STSUS SUSPERSISTANT: PERSISTANT: ST STSOUS-T SOUS-TINVERSEES-NORMAL INVERSEES-NORMAL
■ OCCLUSIF ? ■ NON OCCLUSIF ? …OUVRIR SANS … MAINTENIR DELAI OUVERT = SOUFFRE +++
PA
NE SOUFFRE PLUS VITE
01/21/00
25
SCA ST SUS PERSISTANT ST STSUS SUSPERSISTANT PERSISTANT (BBG) (BBG)
PERSISTANT ? 5’ > NITRES SPRAY
■ > 1 MM x 2 ■ OCCLUSIF ? DERIVATIONS …OUVRIR SANS CONTIGUES DU PLAN DELAI FRONTAL (D1-3,aVF-L) SOUFFRE +++EQUATION ■ > 2 MM x 2 DERIVATIONS CONTIGUES DU PLAN HORIZONTAL (V1-6) PA
01/21/00
26
PA
01/21/00
AL GOLDBERGER1975
27
ATTENTION ! ■ LE ST SUS • DANS LE CADRE D UN SCA TRADUIT L OCCLUSION CORONAIRE • MAIS PEUT SE RENCONTRER DANS D AUTRES PATHOLOGIES (PERICARDITE…) OU PHYSIOLOGIQUEMENT
PA
INTEGRATION CLINIQUE ! SI DOUTE OBSERVER ECG ET REFERER 01/21/00 01/21/00
28
POURQUOI ST SUS DANS L OCCLUSION CORONAIRE ?
PA
01/21/00
29
LEGO…A PARTIR DE POTENTIELS D ACTION DE TOUTES LES DIMENSIONS DE TOUTES LES COULEURS… ■ ECG NORMAL
■ INFARCTUS AIGU ARTERE OCCLUSE
• T POSITIVE
PA
01/21/00
30
E P I C A R D E
E N D O C A R D E
QRS T
ST
PA
01/21/00
31
LEGO…A PARTIR DE POTENTIELS D ACTION DE TOUTES LES DIMENSIONS DE TOUTES LES COULEURS… ■ ECG NORMAL
■ INFARCTUS AIGU ARTERE OCCLUSE
• T POSITIVE
PA
01/21/00
32
NORMAL
L INTERFACE EST LATERALE
INFARCTUS
ST
→∞
PA
01/21/00
33
ET SI … ■ IL Y A UNE ONDE Q OU QS ? ■ LES ENZYMES/TROPONINES NE SONT PAS ELEVEES ?
PIEGES GROSSIERS ++++ PA
01/21/00
34
SCA ST SUS PERSISTANT ST STSUS SUSPERSISTANT PERSISTANT (BBG) (BBG)
PERSISTANT ? 5’ > NITRES SPRAY
■ > 1 MM x 2 ■ OCCLUSIF ? DERIVATIONS …OUVRIR SANS CONTIGUES DU PLAN DELAI FRONTAL (D1-3,aVF-L) SOUFFRE +++EQUATION ■ > 2 MM x 2 DERIVATIONS CONTIGUES DU PLAN HORIZONTAL (V1-6) PA
01/21/00
35
POURQUOI ?
> 20’
PA
01/21/00
36
PA
D APRES JENNINGS CIRC01/21/00 1983
37
E OCCLUSION-REPERFUSION E N P t D O I.PAS DE REPERFUSION C MORT A R D E II.REPERFUSION
QQ QQ H H
SAUVE
III.REPERFUSION SITUATION REALISTE PA
I C A R D E
HYPOTHESE IDEALE
! 01/21/00
38
E OCCLUSION-REPERFUSION E N P t D O I.PAS DE REPERFUSION C MORT A R D E II.REPERFUSION
SAUVE
III.REPERFUSION SITUATION REALISTE PA
I C A R D E
HYPOTHESE IDEALE
! 01/21/00
S A U V E
39
PA
01/21/00
40
L AVENIR IMMEDIAT ET SECONDAIRE SE JOUE EN QUELQUES HEURES:TAILLE +++
PA
01/21/00
41
SCA ST SUS PERSISTANT ST STSUS SUSPERSISTANT PERSISTANT (BBG) (BBG)
>
■ I.THROMBOLYSE ■ OCCLUSIF ? (SAMU) …OUVRIR SANS • PAS DE CI • SALLE PIC > 30-45’ DELAI
•COMPLEMENTAIRES CHOC CARDIOGENIQUE !
■ II.PROCEDURE INTRACORONAIRE PRIMAIRE (PIC1°) • CI LYSE • DELAI < 30-45’ • ECHEC LYSE PA
01/21/00
42
SCA ST SUS PERSISTANT ST STSUS SUSPERSISTANT PERSISTANT (BBG) (BBG)
>
■ I.THROMBOLYSE ■ OCCLUSIF ? (SAMU) …OUVRIR SANS • PAS DE CI • SALLE PIC > 30-45’ DELAI
• CHOC CARDIOGENIQUE
■ II.PROCEDURE INTRACORONAIRE PRIMAIRE (PIC1°) • CI LYSE ECHEC ~ • DELAI < 30-45’ PIC DE • ECHEC LYSE SAUVETAGE PA
01/21/00
43
SCA ST SUS PERSISTANT ST STSUS SUSPERSISTANT PERSISTANT (BBG) (BBG)
>
■ I.THROMBOLYSE ■ OCCLUSIF ? (SAMU) …OUVRIR SANS • PAS DE CI • SALLE PIC > 30-45’ DELAI
• CHOC CARDIOGENIQUE
■ II.PROCEDURE INTRACORONAIRE PRIMAIRE (PIC1°) • CI LYSE • DELAI < 30-45’ • ECHEC LYSE PA
01/21/00
44
EN PRATIQUE …
PA
01/21/00
45
• CHECKLIST VITE ! –
–
INDICATION ? • SCA ST SUS PERSISTANT • < 12 H (6 H +++) PAS DE CI ?
HEMORRAGIE • S HEMORRAGIQUE (DONT AVK ET INR EFFICACE) • LESION ORGANIQUE SUSCEPTIBLE DE SAIGNER: – AVC (MEME ANCIEN) – CHIR ( 180/110 – SEQUENCE •
PA
• 1.ASPIRINE > MG 160 (EFFICACITE ~ LYSE ET ADDITIVE ! -25%M = -50%) • 2.HEPARINE:5000 UI BOLUS + 1000 UI/H INF X 48H AJUSTEE • 3.LYSE 01/21/00
46
3.LYSE – SOIT rt-PA ACTILYSE* >70KG 15MG BOLUS 1 160 MG … MAINTENIR PUIS 75-100 MG/J OUVERT = • CLOPIDOGREL PLAVIX* 4 CP PUIS STABILISER 1 CP/J • ENOXAPARINE LOVENOX* 1 MG/KG x 2 /J SC OU HNF SI CLCR< 30ML/’
01/21/00
NE SOUFFRE PLUS VITE
53
SYNDROMES CORONARIENS AIGUS NON ST SUS PERSISTANT NON NONST STSUS SUSPERSISTANT: PERSISTANT: ST STSOUS-T SOUS-TINVERSEES-NORMAL INVERSEES-NORMAL
■ NON OCCLUSIF ? … MAINTENIR OUVERT = STABILISER
■ 2.AUTRES T • SAUF • CI… •
NITRES SAP BBIEC
■ 3.STRATIFICATION DU RISQUE
NE SOUFFRE PLUS VITE
• TN +/– • TIMI SCORE … PA
01/21/00
54
SYNDROMES CORONARIENS AIGUS NON ST SUS PERSISTANT NON NONST STSUS SUSPERSISTANT: PERSISTANT: ST STSOUS-T SOUS-TINVERSEES-NORMAL INVERSEES-NORMAL
■ RISQUE ELEVE:TN+ ET/OU TIMI SCORE > 3
■ 2.AUTRES T • SAUF • CI… •
NITRES SAP BBIEC
• ANTIGLYCOPROTEINE IIIb-IIIa BOLUS + SAP
■ 3.STRATIFICATION DU RISQUE • TN – • TN + … PA
01/21/00
– EPTAFIBATIDE INTEGRELIN* – OU TIROFIBAN AGRASTAT*
• ET CORO < J3 AVEC REVASCULARISATION S IL Y A LIEU • GAL STENT • PARFOIS PONTAGE
55
SYNDROMES CORONARIENS AIGUS NON ST SUS PERSISTANT NON NONST STSUS SUSPERSISTANT: PERSISTANT: ST STSOUS-T SOUS-TINVERSEES-NORMAL INVERSEES-NORMAL
■ RISQUE FAIBLE (TNET/OU TIMI SCORE < 2)
■ 2.AUTRES T • SAUF • CI… •
NITRES SAP BBIEC
■ 3.STRATIFICATION DU RISQUE • TN – • TN + … PA
01/21/00
• ON PEUT EN RESTER LA ET FAIRE UNE RECHERCHE NON INVASIVE D ISCHEMIE SEVERE … CORO.. • … OU CORONAROGRAPHIER ET JUGER SUR LES LESIONS 56
L ORDONNANCE... A B C D PA
SAUF < 5%
CONTRE INDICATION 01/21/00
57
DOULEUR SPONTANEE SUSPECTE SCA SCAST STSUS SUS PERSISTANT PERSISTANT
(OU (OUBBG BBGNOUVEAU) NOUVEAU)
ST = OCCLUSION REPERFUSION IMMEDIATE LYSE-PIC
INFARCTUS Q PA
INTERVENTION IMMEDIATE
-CLINIQUE + TNT SUBL ECG HOSPITALISER ? ECG ANORMAL: ST ,T- ,AUTRES
SCA SCANON NON ST STSUS SUS PERSISTANT PERSISTANT (OU (OUBBG BBGNOUVEAU) NOUVEAU)
ECG NORMAL DIAGNOSTIC ?
EXTRACARDIAQUE: USIC en fonction ASPMARQUEURS + HEP ECG (TNT IV) REPETES REPETES Tn CK (MB) HOSPITALISER OU CONTINU
SCA Tn + INFARCTUS NON Q 01/21/00 6-12
AUTRES SCA Tn ANGOR INSTABLE D
H D OBSERVATION
58
6-12 H AU TERME DESQUELLES IL FAUT PRENDRE UNE DECISION… SI SI ON ON ENTRE ENTRE FACILEMENT FACILEMENT A A LL HOPITAL, HOPITAL, IL IL FAUT FAUT AUSSI AUSSI EN EN SORTIR SORTIR FACILEMENT FACILEMENT !!
PA
01/21/00
59
■ HAUT RISQUE
■ BAS RISQUE • PAS HAUT RISQUE • EN PARTICULIER – – –
D NON TYPIQUE ET ECG NORMAL ET TN NORMALE
REPETES > 6H
SORTIE: EE AVANT OU APRES (72 H) PA
01/21/00
• HEMO INSTABLE • ARYTHMIES V • RE-ISCHEMIE – ANGOR OU – ECG
• < 2 S POST INF
• ST SOUS • TROPONINE + • TIMI SCORE ELEVE
HOSPITALISATION T - PROFONDES
60
TIMI RISK SCORE for UA/NSTEMI HISTORICAL
RISK OF CARDIAC EVENTS (%) BY 14 DAYS IN TIMI 11B*
POINTS
Age ≥ 65
1
≥ 3 CAD risk factors
1
Known CAD (stenosis ≥ 50%)
1
ASA use in past 7 days
1
(FHx, HTN, ↑ chol, DM, active smoker)
RISK SCORE
0/1 2 3 4 5 6/7
PRESENTATION Recent (≤≤24H) severe angina
1
↑ cardiac
1
markers
ST deviation ≥ 0.5 mm
1
DEATH OR MI
DEATH, MI OR URGENT REVASC
3 3 5 7 12 19
5 8 13 20 26 41
RISK SCORE = Total Points (0 - 7)
7 FR ~ 1 POINT PA For more info go to www.timi.org
*Entry criteria:UA or NSTEMII defined as ischemic pain at rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segment deviation or +marker) 01/21/00
Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 61 842
TIMI 11B
TIMI Risk Score for UA/NSTEMI TEST SET = TIMI 11B UFH Group 50 40
26,2
30 D/MI/UR by 14 Days 20 (%) 10
40,9
P < 0.001
19,9 13,2 4,7
8,3
0 0/1
2
3
4
5
6/7
Number of Risk Factors PA
01/21/00
62
ASSEZ PEU INFORMATIF/ SCA ST SUS/NON
POURQUOI N AVOIR JAMAIS EMPLOYE LE MOT INFARCTUS ?
PA
L INFARCTUS A ETE REDEFINI EN 2001 COMME ■ TOUTE ELEVATION DE TN ■ DANS LE CONTEXTE APPROPRIE … 01/21/00
63
PA
01/21/00
64
POSOLOGIE HNF ■ EN REGLE • • •
18U/KG/H … 432 KG/24H x 70 (18x70 1260/H) 30 240/J 12 288 KG/24H x 70 (12x70 840/H) 20 160/J
BOLUS 80UI/KG MAX INFUSION 18UI/KG/H AJUSTEE TCA
– 1.5-2.5 – EN FAIT SELON LES NORMES DU LABO CORRESPONDANT A ANTIXa CHROMOGENIQUE 0.3-0.6 UI/ML
■ ASSOCIEE A UN FIBRINOLYTIQUE NON SK • BOLUS 5000 UI STD (2A) OU 60UI/KG MAX 4000 UI(2C) • INFUSION 1000 UI/H STD (2A) OU 12UI/KG/H MAX 1000 UI/H (2C)
■ ASSOCIEE A UNE AGP PA
• BOLUS 5000 UI • INFUSION 1000 UI/H
01/21/00
65
HART 2 PEUT ON UTILISER UNE HBPM (ENOXAPARINE) AU COURS DE LA FIBRINOLYSE ? PA
01/21/00
66
HART 2 ■ RATIONEL: HNF EST UN MAUVAIS PRODUIT (1.VARIABILITE 2.PLAQUETTES) ■ R,DA,PLACEBO CONTROLEE ■ INCLUSION:INF ST SUS < 12 H rt-PA ■ N = 400 ■ OBJECTIF PRIMAIRE :ANGIO TIMI • 90' • J 5-7 • + SECURITE
PA
01/21/00
67
■ PROTOCOLE :
INFARCTUS ST SUS < 12 H rt-PA ASP n = 400
ENOXAPARINE 30 MG IV B 1 MG / KG SC / 12 H X 72 H
PA
HEPARINE 5000 UI IV B 15 UI / KG X 77 H
■ RESULTATS: OBJ 1 ° 90' III 52.9% 47.6% II+III 80.1% 75.1% TRES PROCHE SUPERIORITE REOC II+III…0-I 5.8% 9.8% 0.1 SAFETY H M 3.6% 3.1% M J 30 5.0% 5.0% ■ CONCLUSIONS:TREND..."SUBSTITUTION 01/21/00 POSSIBLE …
68
QUELLE EVIDENCE ?
PA
01/21/00
69
PIC1° VS THROMBOLYSE HOSPITALIERE:MORTALITE 30J PETITS ESSAIS RANDOMI SES/META ANALYSE
++++ -34% 0.02 PA
GRANDS REGISTRE ESSAIS S RANDOMI SES
+/GUSTO IIB 01/21/00
+ CENTRES VOLUME NON FAIBLE 70
EN FAIT CLINIQUEMENT… ■ LES PATIENTS ENTRANT DANS LE CENTRE OCCLUS SANS TRAITEMENT PREALABLE ~ 50% PA
01/21/00
71
■ CLINIQUEMENT DE NOMBREUX PATIENTS SONT LYSES ET ARRIVENT SANS EVIDENCE DE PERMEABILITE DOULEUR-ST SUS PERSISTENT=PIC DE SAUVETAGE
PA
01/21/00
72
QUELLE EVIDENCE ?
PA
01/21/00
73
PIC DE SAUVETAGE PETITS ESSAIS RANDOMI SES/META ANALYSE
+
GRANDS REGISTRE ESSAIS S RANDOMI SES
0
?
RESCUE [REACT]
PA
01/21/00
74
■ CLINIQUEMENT DE NOMBREUX PATIENTS SONT LYSES ET ARRIVENT SANS EVIDENCE DE PERMEABILITE DOULEUR-ST SUS PERSISTENT=PIC DE SAUVETAGE ■ ENFIN DES PATIENTS OUVERTS VONT • SOIT REEVOLUER • SOIT AVOIR UNE EPREUVE D EFFORT TRES POSITIVE…
=PIC/CCV 2° PA
01/21/00
75
QUELLE EVIDENCE ?
PA
01/21/00
76
PIC 2° PETITS ESSAIS RANDOMI SES/META ANALYSE +/-
GRANDS REGISTRE ESSAIS S RANDOMI SES
+++
?
DANAMI
PA
01/21/00
77
■ CLINIQUEMENT DE NOMBREUX PATIENTS SONT LYSES ET ARRIVENT SANS EVIDENCE DE PERMEABILITE DOULEUR-ST SUS PERSISTENT=PIC DE SAUVETAGE ■ ENFIN DES PATIENTS OUVERTS VONT • SOIT REEVOLUER • SOIT AVOIR UNE EPREUVE D EFFORT TRES POSITIVE…
=PIC/CCV 2° PA
01/21/00
■ INVERSEMENT L IDEE DE PREPARER LA PIC1° PAR UN TRAITEMENT PREHOSPITALIER POUR METTRE A PROFIT LE DELAI D ACHEMINEMENT=PIC FACILITEE • LYSE PREH (CAPTIM) NB.REQUISE SI CHOC CARDIOGENIQUE • ABCIXIMAB PREH (ADMIRAL) • LYSE+ABCIXIMAB PREH (GUSTOV) 78
QUELLE EVIDENCE ?
PA
01/21/00
79
PIC SCA NON ST SUS PERSISTANT PETITS ESSAIS RANDOMI SES/META ANALYSE
GRANDS REGISTRE ESSAIS S RANDOMI SES
+++
PA
FRISCII TACTICS PAS BAS RISQUE 01/21/00
? STRATIFICATION DU RISQUE
80
BAS RISQUE M/INF > 2° ECG/TROPONINE NEGATIFS ■ 1.PAS POST INFARCTUS PRECOCE < 15J ■ 2.PAS DE RECIDIVE DOULOUREUSE OU ECG ■ 3.HEMODYNAMIQUE+RYTHME V STABLES ■ 4.TROPONINE – x 2 ■ 5.NI ST SUS NI ST SOUS
PA
UNE EE EST RECOMMANDEE NB.SI PEU CONCLUANTE ECHO D EFFORT OU SCINTI SONT RECOMMANDES 01/21/00
81
TIMI RISK SCORE for UA/NSTEMI HISTORICAL
RISK OF CARDIAC EVENTS (%) BY 14 DAYS IN TIMI 11B*
POINTS
Age ≥ 65
1
≥ 3 CAD risk factors
1
Known CAD (stenosis ≥ 50%)
1
ASA use in past 7 days
1
(FHx, HTN, ↑ chol, DM, active smoker)
RISK SCORE
0/1 2 3 4 5 6/7
PRESENTATION Recent (≤≤24H) severe angina
1
↑ cardiac
1
markers
ST deviation ≥ 0.5 mm
1
DEATH OR MI
DEATH, MI OR URGENT REVASC
3 3 5 7 12 19
5 8 13 20 26 41
RISK SCORE = Total Points (0 - 7)
7 FR ~ 1 POINT PA For more info go to www.timi.org
*Entry criteria:UA or NSTEMII defined as ischemic pain at rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segment deviation or +marker) 01/21/00
Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 82 842
RISQUE ELEVE M/INF AGP+PIC ■ ISCHEMIE RECURRENTE • SOIT D • SOIT ECG DYNAMIQUE EN PARTICULIER ST SUS OU SOUS
■ TN+ ■ INSTABILITE HEMO ■ ARYTHMIE MAJEURE TV-FV ■ AI PRECOCE POST INF PA
01/21/00
83
SYNDROMES CORONARIENS AIGUS NON ST SUS PERSISTANT NON NONST STSUS SUSPERSISTANT: PERSISTANT: ST STSOUS-T SOUS-TINVERSEES-NORMAL INVERSEES-NORMAL
■ I.TO PIC OR NOT TO PIC ? ■ II.Y A T IL UNE VIE AU DELA DE HNF+ASPIRINE ?
■ NON OCCLUSIF ? … MAINTENIR OUVERT = STABILISER NE SOUFFRE PLUS VITE
• HBPM • CLOPIDOGREL • AGP:EPTIFIBATIDE ,TIROFIBAN PA
01/21/00
84
QUELLE EVIDENCE ?
PA
01/21/00
85
PETITS ESSAIS RANDOMISES/M ETAANALYSE
ENOXAPARINE
GRANDS ESSAIS RANDOMISES
REGISTRES
+++
?
TIMI11BESSENCE CLOPIDOGREL
EPTIFIBATIDETIROFIBAN
PA
+++ CURE
?
+++
?
PURSUIT PRISM+
PAS BAS RISQUE 01/21/00
86
D OU … ■ I.BAS RISQUE OU NON CANDIDAT PIC • BAS RISQUE: ASPIRINE +/- HBPM 48H • NON CANDIDAT: HBPM 48H OU 2S + ASPIRINE + CLOPIDOGREL 3MOIS ? PA
01/21/00
■ II.RISQUE NON BAS • 1.HBPM 48H + • 2.ASPIRINE • 3.+/CLOPIDOGREL (AVANT ANATOMIE OU APRES ?) + • 4.AGP + • 5.PIC SOUS AGP < 48 H
87
LE POST INFARCTUS: ■ I.TRAITEMENT ■ II. TABAC-EXERCICEALIMENTATION ■ III.SAMU SI EVENEMENT PA
01/21/00
88
EVIDENCE BASED MEDICINE TRAITEMENT POST INFARCTUS 1999
AA
BB
CC DD
PA
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EVIDENCE BASED MEDICINE TRAITEMENT POST INFARCTUS 1999 MORT
AASPIRINE
BBETABLOQUANT IECC
-16%* -25%* -20%*
DDYSLIPIDEMIE = STATINE
-30%* GEMFIBROZIL-8*-30%
PA
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L ABCDAIRE DU TRAITEMENT POST INFARCTUS 99
AASPIRINE
+
BBETABLOQUANT NITRES IECC DDYSLIPIDEMIE PA
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AIGUS
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L ORDONNANCE... A B C D PA
SAUF CONTRE INDICATION 01/21/00
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■ I.TO PIC OR NOT TO PIC ? ■ II.Y A T IL UNE VIE AU DELA DE HNF+ASPIRINE ? • HBPM • CLOPIDOGREL • AGP:EPTIFIBATIDE ,TIROFIBAN PA
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• ENOXAPARINE TIMI11B-ESSENCE +++ • CURE • PRISM + PURSUIT + ESSAIS PIC 93
GLOBALEMENT(+/- PIC): 2 STRATEGIES ■ ANTI GP IIb-IIIa
■ ENOXAPARINE
• 4Ps • PARAGON A + B (LA) PRISM (AGRASTAT*) • PRISM + •$$$ PURSUIT (INTEG M + INF J30-43 RELIN*) • • -10-19% R RELA S • • -4.4-1.5% R ABSO S
PA
TIMI 11 B + ESSENCE DOMINANT COST EFFECTIVE - 20% R RELATIF S - 1.5 % R ABSO S
ASSOCIER ?? ASSOCIER 01/21/00
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SCA NON ST SUS PERSISTANT NON NONST STSUS SUSPERSISTANT: PERSISTANT: ST STSOUS-T SOUS-TINVERSEES-NORMAL INVERSEES-NORMAL
■ I.TO PIC OR NOT TOATTENTION PIC ? !!! CES PATIENTS N ONT PLUS MAL ■ II.Y A T IL UNE VIE TRES VITE AU DELA DE =PREVENIR LA? HNF+ASPIRINE RECIDIVE • HBPM
■ NON OCCLUSIF ? … MAINTENIR OUVERT = STABILISER
• CLOPIDOGREL • AGP:EPTIFIBATIDE ,TIROFIBAN PA
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DOULEUR SPONTANEE SUSPECTE
FAUT IL HOSPITALISER ? -CLINIQUE+TNTsubl -ECG ST
ECG ANORMAL: ST ,T- ,AUTRES
HOSPITALISER
HOSPITALISER
ECG NORMAL EXTRACARDIAQUE: 1.DOULEUR EXTRA=NON 2.CAUSE EXTRA=SELON 3.RESP/HEMO/SOUFFLE -
HOSPITALISER
PA
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VOUS AVEZ DIT CLINIQUE ?
PA
■ DOULEUR:1.TYPIQUE/2.EVOQU ANT UNE CAUSE PRECISE/3.EXTRACARDIAQUE FONCTIONNELLE/4.ATYPIQUE ■ TEST TNT ■ EXAMEN 01/21/00
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■ LES PRODUITS 1.STREPTOKINASE:STREPTASE*(1.5M 750 000 UI,250 000 UI) ANTIGENIQUE:ALLERGIE,UNE SEULE UTILISATION NB.UROKINASE*/ EMINASE* OUT •
2.rt-PA : ACTILYSE*(10,20,50MG) PROTEINE HUMAINE RECOMBINANTE – NON ALLERGISANTE – ET EFFICACITE SUPERIEURE • 3.rt-PA MODIFIES •
– – PA
OUT!
IN!
2 BOLUS = RETEPLASE:RAPILYSINE*(10 U) 1 BOLUS = TENECTEPLASE:METALYSE* (30-50MG) EQUIVALENTE A L ACTILYSE* 01/21/00
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■ DUREE TASK FORCE
PA
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