rapport d'accident corporel

ADRESSE : VILLE : CODE POSTAL : PERSONNE SIGNALANT UN ACCIDENT : ... CODE POSTAL : NUMÉRO DE TÉLÉPHONE RÉSIDENTIEL : NUMÉRO DE ...
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Diocesan Administration  1247 Kilborn Place  Ottawa ON K1H 6K9 

Administration diocésaine  1247, place Kilborn  Ottawa ON K1H 6K9 

T 613.738.5025  F 613.738.0130  catholicottawa.ca 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

   

RAPPORT D'ACCIDENT CORPOREL (Pour locataires, paroissiens, bénévoles, etc.) NOM DE LA PAROISSE/DE L’ORGANISME : _____________________________________ ARCHIDIOCÈSE : _____________________________________________________________ ADRESSE : ___________________________________________________________________ VILLE : _________________________

CODE POSTAL : ____________________

PERSONNE SIGNALANT UN ACCIDENT : ________________________________________ DATE QUE LE FORMULAIRE A ÉTÉ COMPLÉTÉ : _________________ DATE DE L'ACCIDENT : _________________ HEURE DE L'ACCIDENT : _________________ LIEU DE L’ACCIDENT : __________________________________________________ EST-CE QU’IL Y A DES PHOTOS DE L’ACCIDENT?

 OUI

 NON

DESCRIPTION DE L’ACCIDENT : _______________________________________________ ______________________________________________________________________________ NOM DE LA PERSONNE QUI A ÉTÉ BLESSÉE : ___________________________________ SI L'INDIVIDU EST MINEUR, NOM DU (DES) PARENT (S) : _________________________ ______________________________________________________________________________ ADRESSE : ___________________________________________________________________ VILLE : _________________________

CODE POSTAL : ____________________

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE RÉSIDENTIEL : ____________________ NUMÉRO DE TÉLÉPHONE AU TRAVAIL : __________________ DATE DE NAISSANCE : _________________ BLESSURES / DOMMAGES : ____________________________________________________ TRANSPORT PAR AMBULANCE? :

 OUI

 NON

TÉMOINS (VEUILLEZ INCLURE L'ADRESSE ET LE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE) : _____ ______________________________________________________________________________ À NOTER : VEUILLEZ COMMUNIQUER AVEC LA MUTUELLE CATHOLIQUE DU CANADA IMMÉDIATEMENT PAR TÉLÉPHONE AU 1-866-233-3332 ET ACHEMINER CE FORMULAIRE PAR TÉLÉCOPIE AU 416 324-1337.