RAPPORT D'ACCIDENT CORPOREL (Pour locataires, paroissiens, bénévoles, etc.) NOM DE LA PAROISSE/DE L’ORGANISME : _____________________________________ ARCHIDIOCÈSE : _____________________________________________________________ ADRESSE : ___________________________________________________________________ VILLE : _________________________
CODE POSTAL : ____________________
PERSONNE SIGNALANT UN ACCIDENT : ________________________________________ DATE QUE LE FORMULAIRE A ÉTÉ COMPLÉTÉ : _________________ DATE DE L'ACCIDENT : _________________ HEURE DE L'ACCIDENT : _________________ LIEU DE L’ACCIDENT : __________________________________________________ EST-CE QU’IL Y A DES PHOTOS DE L’ACCIDENT?
OUI
NON
DESCRIPTION DE L’ACCIDENT : _______________________________________________ ______________________________________________________________________________ NOM DE LA PERSONNE QUI A ÉTÉ BLESSÉE : ___________________________________ SI L'INDIVIDU EST MINEUR, NOM DU (DES) PARENT (S) : _________________________ ______________________________________________________________________________ ADRESSE : ___________________________________________________________________ VILLE : _________________________
CODE POSTAL : ____________________
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE RÉSIDENTIEL : ____________________ NUMÉRO DE TÉLÉPHONE AU TRAVAIL : __________________ DATE DE NAISSANCE : _________________ BLESSURES / DOMMAGES : ____________________________________________________ TRANSPORT PAR AMBULANCE? :
OUI
NON
TÉMOINS (VEUILLEZ INCLURE L'ADRESSE ET LE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE) : _____ ______________________________________________________________________________ À NOTER : VEUILLEZ COMMUNIQUER AVEC LA MUTUELLE CATHOLIQUE DU CANADA IMMÉDIATEMENT PAR TÉLÉPHONE AU 1-866-233-3332 ET ACHEMINER CE FORMULAIRE PAR TÉLÉCOPIE AU 416 324-1337.
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