GHI LE RAINCY MONTFERMEIL Dr Azzedine Dellal

 Monsieur J né en 1970

Mode de vie : Origine : Serbe  Vit à Montfermeil - Sans activité professionnelle Tabac : 1 paquet par jour Alcool consommation régulière, plutôt le W end

Antécédents :

 Personnel : Médico-chirurgicaux : DNID sous Metformine 1gx3/j  Familiaux : RAS

Histoire de la maladie  Voyage en Serbie pendant 15 jours , séjour a la campagne dans un chalet avec des amis, plusieurs soirées de fêtes alcoolisées dont ne se souviens pas de ce qui s’est passé . Apparition en premier d'une lésion pustuleuse du mollet droit après son arrivée en Serbie, possiblement après une morsure d'insecte (il n'a pas retrouvé de tique). En même temps : lésion du dos du pied gauche, en regard de la tête du 4° métatarsien, nécrotique (il le rapporte à un frottement avec ses mocassins ? ou piqûres d'insectes ?).  La lésion du mollet a progressivement augmenté de taille pour atteindre 5 cm de diamètre, et évolution nécrotique. 7 jours après ces 2 premières lésions initiales : éruptions érythémateuse maculeuse (parfois papuleuse) avec lésions purpuriques : abdomen des membres inférieurs et des bras.

A consulté un médecin en Serbie vers le 3/07 : pansement de la lésion du mollet avec d'après le patient évacuation de pus : prescription de Clindamycine 600 x2/ j + Pantoprazole pour des douleurs rétro-pharyngées (gène avec sensation de dysphagie lors du passage des aliments).  Apparition le 6/07 d‘ œdème des 2 poignets, des 2 chevilles et d'arthralgies des poignets, chevilles et genoux.  Proposition d’ une hospitalisation mais patient refuse .

 Il prend l'avion pour rentrer en France et vient aux urgences de Montfermeil Notion de diarrhée depuis 5 jours.

Aux Urgences :  Apyrétique , conscient, pas de signes de choc  Lésions sur tous le corps + douleurs articulaires  Syndrome inflammatoire biologique  Hospitalisation en rhumatologie

Dans le service : Incurie Poids : 115.000 kg (Poids habituel : 115 kg) - Taille : 180 cm. IMC : 35.49 kg/m2 Pouls : 95/mn - Pression artérielle : 100 / 60 mmhg Température : 38.0  SaO2 : 100 % AA  EVA douleur 10/10

Examen clinique :

 Dermatologique : • lésion nécrotique du mollet droit de 5 cm de diamètre, de contours inflammatoires. Lésion nécrotique du dos du pied gauche en regard de la tête du 4ème métatarsien, de 1 cm de diamètre. Eruption érythémateuse, purpuriques des deux membres inférieurs, de l'abdomen et des 2 avant bras (respect du dos, du visage et du cuir chevelu et des bras) ; pas d'énanthème. • Certaines lésions sont d'aspect plus pustuleux, avec une vésicule au contenu un peu trouble de 5mm de diamètre (ou purpura nécrotique avec petite bulle ?) • Présence de lésions plus écchymotiques, notamment au niveau des pieds et des mains (doigts).  Rhumatologique :

Indice articulaire 28/28 Indice synovial : 14/28 ( Tous les MCP , coudes et poignets) Œdème du dos des deux pieds et des chevilles, avec probable synovite MTP.  Neurologique : pas de céphalées, pas de sd meiningé  Le reste de l'examen clinique est normal (examens neurologique, pneumologique, cardiologique : notamment pas de souffle cardiaque).

Examens complémentaires :  ECG : tachycardie sinusale à 96/mn. Pas de signe de troubles de la repolariation.  Biologie : • • • • • • • • • •

NFS : Gb : 14.88 giga/l , PNN 10.88 giga/l , Plaquettes : 178 giga/l , Hb : 14.1 g/dl , VGM 89.7 fl ŔLymphocytes , éosinophiles et basophiles normaux, monocytes à 1.80 giga/l. Créatinine : 120 µmol/l Ŕ Protéines : 66 g/l BILAN INFLAMMATOIRE : Fibrinogène : 6.3 g/l – CRP : 180 mg/l – VS : 31 mm BILAN HEPATIQUE : Pas de cytolyse , ni cholestase Electrophorèse des protéines sériques : gamma globuline 10.1 g/l, absence d'anomalie qualitative des immunoglobuline. HEMOSTASE : TP : 72 % - TCA ratio 1. 5 Hémocultures négatives. PL : protéines (LCR) 0.53 g/l, glucose 7.0 mmol/l. Aspect du liquide clair. Cytologie : élèments nuclées 3/mm3, hématies 1/mm3. Bactériologie LCR négatif ECBU : c leucocytes 26800/ml, hématies 40700/ml, germe au direct absent. Culture flore polymorphe ( leucocyturie + hématurie aseptique). Protéinurie 0.55 g/l

• Bilan infectieux : Sérologies VHB, VHC et VIH , EBV , Syphilis , Salmonella , risckettsia , anaplasme phagocytophylose, CMV , leptospirose, brucellose sont négatives Sérologie Parovirus B19 : présence IgG antiparovirus et absence de marque de primo-infection récente Coprocultures et recherche de clostrium difficile négatifs • Bilan immunologique : FAN positif à 1/320 . Anticorps anti DNA natif , ENA , ANCA , FR , Ac anti-CCP négatifs Dosage pondéral des Ig: IgM 0.20 g/l, IgG 9.39 g/l, IgA 4.21g/l CH 50 >60 UI/ml, C3 1.38 g/l, C4 0.20 g/l

 Echographie cardiaque : FEVG : 63% - PRVG normales. Absence d'hypertrophie pariétale. L'aorte initiale est normale, avec des sigmoïdes fines et de cinétique normale. Valve mitrale : les feuillets sont discrètement épaissis, et de cinétique normale. L'oreillette gauche est de taille normale. Les cavités droites ne sont pas dilatées et il y a une fuite tricuspide qui permet d'estimer la PAPs à 15 mm/hg. Absence de décollement péricardique, quelque soit l'incidence étudiée, y compris en coupe sous xyphoidienne. Conclusion : Absence de décollement péricardique. Fonction systolique préservée.  Radiographies mains , poignets, pieds , coudes : pas de pincement , ni d’érosion

Evolution : Patient se plaint de douleurs abdominales et fait des épisodes de rectorragie

 TDM TAP : Condensation parenchymateuse postéro-basale droite pseudonodulaire, à contrôler. Troubles ventilatoires en bande lingulaire et lobaire inférieure gauche associé à un épaississement des septas inter-lobulaires. Lame d'épanchement pleural gauche. Abdomen : Epaississement de la dernière anse iléale avec un œdème sous muqueux et une hyperémie mésentérique en rapport avec une iléite terminale d'origine inflammatoire ou infectieuse, à confronter au reste du bilan. Epanchement intra-abdominal en péri-hépatique, péri-splénique et dans le Douglas. Absence de collection abdominale. Adénomégalie centimétrique inguinale bilatérale. Infiltration de la graisse mésentérique associés à de multiples éléments ganglionnaires en rapport avec une paniculite.  Rectosigmoidoscopie : • Présence de quelques diverticules du sigmoïde. Aucune trace de sang. • Selles pâteuse tapissant les parois, avec muqueuse d'aspect normal au lavage. • Pas de cause aux rectorragies

CAT?

 Biopsie cutanée : aspect histologique d'angéite leucocystoclasique.

CAT?

Etude immunoflorescence cutanée directe : dépots capillaires dermiques superficiels et profonds de C3 et d'IgA. Ces données argumentes fortement l'hypothèse de purpura rhumatoïde.

Diagnostic ?  Purpura rhumatoïde de l’ adulte avec atteinte articulaire, digestive et rénale a été retenu avec une :  Atteinte articulaire : polyarthrite des poignets, MCP, chevilles et MTP . Atteinte cutanée : lésions purpuriques avec dépôts IgA sur la biopsie cutanée. Au plus, IgA augmentés sur le dosage pondéral des Ig.  Atteinte digestive : rectorragie avec une iléite terminale sur le TDM TAP.  Atteinte rénale : hématurie 70700 /mm3, leucocyturie aseptique  Absence d’ autres étiologie ( infectieuse ou auto-immune)

Traitement :  Pour l’ atteinte digestive et articulaire : - 3 bolus de Solumedrol 500 mg - Relais Per Os 1 mg/kg soit 80 mg + IPP Supplémentation vitamino-calcique + Régime .  Pour l’atteinte rénale : Ramipril 2.5 mg/jour

Evolution : Amélioration clinique et biologique rapide :  Indice articulaire et synovial à 0/28  Nette amélioration des lésions purpuriques.  Disparition des douleurs abdominales et des rectorragies  Baisse de la CRP (180 mg a l'entrée , 26 mg/l à la sortie).  3 semaines plus tard en consultation:  Amélioration de ses lésions purpuriques voire disparition sur le ventre et les bras  Indice articulaire à 0/28, indice synovial à 0/28  Absence de sd inflammatoire biologique  Début de dégression des corticoïdes

Définition, épidémiologie :  Le purpura rhumatoïde ou purpura de Schönlein-Henoch est une vascularite systémique des petits vaisseaux beaucoup plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte en rapport avec des dépôts de complexes immuns contenant des immunoglobulines A (IgA) . Définition retenue en 1994 à Chapel Hil Son incidence annuelle : environ 1 par million d’adultes et 200 par million d’enfants  Plus fréquente chez le sexe masculin ( Ratio 1.5) Plus fréquente au Japan, en Asie , Europe et Australie . La maladie est caractérisée par association de signes digestifs, articulaires , cutanés et atteinte rénale possible .  Rarement: atteinte cardiaque , pulmonaire ou SNC  Parfois précédée par des infections ORL ou respiratoire, et aussi par des infections virales ( EBV, CMV, Parvovirus B19 , très rarement VIH)

Historique :  1802 HEBERDEN ( purpura rubra ) : purpura + polyarthralgies  Redéfinition par Schönlein en 1832

 1874 : Henoch : 4 cas enfants :polyarthralgies + signes cutanés + douleur abdominales avec rectorragies  1899, Henoch âgé alors de 90 ans ajoute à cette symptomatologie, l’atteinte rénale, achevant alors la description de cette maladie 1968 qu’une nouvelle glomérulonéphrite baptisée « glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA » était décrite par Jean Berger et Nicole Hinglais  1982 STEVENSON: Dépôts IgA dans l’intestin

Physiopathologie:  Peu connu  Rôle Ig A

Anomalies quantitatives et structurales des IgA => modification la liaison a différents récepteurs RFc alpha I (CD89) exprimé par les cellules sanguines circulantes et le récepteur de la transferrine (CD71) présent sur les cellules mésangiales. - Ig A anormales  libération dans la circulation CD89  participation a la formation des complexes circulants contenant des IgA  dépôt dans le mesangium rénal en fixant le recepteur CD71  stimulation des médiateurs pro-inflammatoires , cytokines ( Il 6, IL1), chémokines ( IL8, MIP), facteurs de croissance (TNF, TGFB)

Clinique :  Tableau clinique associant des signes digestifs, articulaires , cutanés et atteinte rénale possible  Pas de bilan biologique spécifique : - Taux sérique d’ Ig A augmenté dans 60% cas mais pas critère Dc  Dépôt Ig A cutané ou rénale est utile au Dc chez l’adulte

Critères diagnostics  Critères ACR 1990 : - Age < 20 ans - Purpura vasculaire - Douleur abdominal aigue - Vascularite leucocytoclasique Si > ou égale à 2 signes : Se 87.1% , Sp 87.7%  Critères Chappel Hill 1994 - Critère obligatoire : présence de dépôt Ig A dans les petits Vx cutanés , rénales ou digestifs  Critères EULAR/PRINTO/PRES: - Purpura ou pétechies aux membres inferieurs chez un enfant - Plus > ou = à 1 critères suivants: douleurs abdominales, arthrite ou arthralgie, dépôt intra-tissulaire des dépôts IgA a l’histologie , atteinte rénale

Manifestations cliniques :  Cutanées : - Svt Cste et inaugurale > 2/3 cas - Symétriques , prédominant aux zones de pressions ( chevilles, fesses ……) mais extension possible a tous le corps - Complication vers la nécrose et bulles hémorragiques surtout chez l’adulte - Régression progressive pour disparaitre au bout de 15 jours  Articulaires : - Arthralgies ou arthrite surtout les chevilles ou genoux , mais aussi toutes les autres articulations - Façon symétrique ou non ( progressive) - Non érosive

 Digestives : - Très fréquentes - Douleurs abdominales spasmodiques jusqu’ à la perforation digestives - Rectorragies - TDM : épaississement de la paroi digestive avec une infiltration inflammatoire du mésentère en regard - Pancréatites râres

 Rénales :

Classification histologique des lésions glomérulaires du purpura rhumatoïde de l’adulte :

 Autres : Très rares - Neurologiques : céphalées, des convulsions, des parésies, voire un coma - Urologiques : orchi-épidydimites (le plus souvent chez le jeune garcon), urétrites - ORL : parotidites - Musculaire : myosites - Ophtalmologique : épisclérites, - Pneumologique : hémorragies pulmonaires - Cardiaque : myocardites.

Evolution : Adulte : - 22%  Plusieurs poussées - 33%  Passage à la chronicité

- Risque de rechute cutané est fréquent chez les sujets > 40 ans si les lésions cutanées ne comportaient pas des PN éosinophiles

Pronostic : A court terme dépend de la sévérité de l’atteinte digestive (Hémorragie digestive par perforation ,hémorragie pulmonaire) A long terme dépend de l’atteinte rénale ( Insuffisance rénale)

Traitement Le traitement symptomatique: - Repos au lit pour limiter l’extension cutanée et aussi si douleur articulaires - Antalgiques simple - Attention CI aux AINS si atteinte digestive ou rénale - Néphroprotecteurs: IEC ou ARA II si atteinte rénale

 Corticostéroïdes : - Efficacité sur les atteintes articulaires et digestives sèvères - Pas d’étude sur l’efficacité seule dans les atteintes rénales de l’adulte - Pas d’efficacité cutanée selon les études  Immunosuppresseurs : - Chez l’enfant : Cyclophsopahmaides , Azathioprine seuls ou en association avec des corticoides , échanges plasmatiques , Ig IV ( Peu ou pas d’efficacité d’après les études ) - Chez l’adulte : 1 seule étude multicentrique prospective randomisée , 54 patients avec atteinte viscérale sévère  Résultats pas d’efficacité > aux CTC seuls

 Autres : - Colchicine 0,5 à 1 mg/jour : semble efficace dans les atteintes cutanées récurrents - DAPSONE : efficacité dans les atteintes cutanées et digestives récurrentes de l’adulte si absence de déficit en G6PD

- RITUXUMAB?  A discuter si récidive ?

Merci