Pédiatrie de Première Ligne Troubles du sommeil en pédiatrie 23 novembre 2018 Bich Hong Nguyen M.D. Collaboration : Sophie Laberge M.D. et Kevin Vezina M.D. (Syndrome d’apnée obstructive du sommeil) Clinique Interdisciplinaire des Troubles du sommeil. CHU Ste Justine
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• Aucun conflit d’intérêt
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Objectifs •
Connaitre et évaluer les troubles du sommeil les plus communs en pédiatrie .
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Familiariser avec les indications de PSG ( Polysomnographie ) dans les troubles du sommeil en pédiatrie. Connaitre les indications et les limites de l’oxymétrie nocturne.
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Recommander des interventions appropriées de première ligne pour les troubles du sommeil les plus communs en pédiatrie.
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Prévalence des troubles du sommeil en pédiatrie dans la population générale •
50% des enfants ont certaines difficultés du sommeil. 4% ont un diagnostic de trouble du sommeil.
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1- Insomnie de type comportementale : 10-30% 2- Parasomnie (NREM) = 13% - somnabulisme - éveils confusionnels - terreurs nocturnes 3- Cauchemars = 10-50% (enfants de 3-5 ans) 4- Syndrome d’apnée obstructive du sommeil = 1-5%
• •
Réf: Carter; Common sleep disorders in children ; American Fam Physician 2014
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Cas no 1 •
RC : Zack est un enfant de 5 ans, qui vous consulte pour des difficultés d’endormissement et des réveils nocturnes de longue date. Plusieurs ‘’trucs ‘’et médicaments tentés sans succès. Comment aborderez vous ce problème du sommeil ?
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Évaluation des patients avec trouble du sommeil en pédiatrie •
Une histoire médicale et de sommeil complète: – – –
structurée détaillée ( heure en heure à partir de l’arrivée de l’école ou de la garderie ad heure du coucher) systémique (avec une bonne compréhension de la physiologie normale du sommeil).
● Questionnaire, journal du sommeil deux semaines avant la visite médicale prévue. Buts: 1- Identifier la plainte principale du sommeil 2- Identifier mauvais hygiène du sommeil ( mauvais environnement / habitudes) 3- Identifier les conditions médicales et /ou les stresseurs psychosociaux pouvant causer les troubles du sommeil. 4- Identifier les médicaments qui interfèrent avec le sommeil. Comme dans les autres situations médicales, la clé dans l’évaluation et dans le traitement des troubles du sommeil en pédiatrie est le diagnostic différentiel. (Ref: Mindell and Owens . A clinical guide to Pediatric Sleep. Diagnosis and Management of sleep Problems. Thrid Edition).
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Copyrights apply
Cas no 1 = Zack •
L’enfant qui se couche à 8h pm en dans la grande garde robe en bas de l’escalier près du salon . La latence au sommeil est d’environ 45 min à 1h . Les parents amènent l’enfant dans sa chambre une fois endormi.
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Zack se réveille de 3-6 fois par nuit pleure, demande la présence des parents pour se rendormir. La mère va voir l’enfant dans sa chambre, et reste assise dans le lit avec l’enfant jusqu’à ce qu’il se rendort de nouveau.(5- 10 min). L’enfant se réveille presque toutes les nuits et à de multiples reprises depuis l’âge de 2 ans . Mère parfois fatiguée, reste couchée sur le tapis à côté de son enfant jusqu’au matin.
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Pas d’histoire de ronflement, pas de douleur , pas de prurit , pas de toux , pas d’énurésie, pas de douleur des membres ou de sensation de jambes impatientes.
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Aucun AF de trouble neurologique ou de trouble du sommeil.
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Cas no 1 = Zack •
L’enfant se réveille à 7h AM dans son lit. Pas de sieste dans la journée.
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Il fréquente la maternelle cette année et tout se passe bien sauf le professeur le trouve hyperactif.
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La revue des systèmes est négative pour de l’anxiété et pour les problèmes de comportement. Pas de médicament . Développement normal. Croissance S-P normale.
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Plusieurs essais de traitement = hygiène du sommeil, somnifères , et finalement antipsychotique ( parents n’ont pas encore essayé).
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Cas no 1 = Zack
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Il dort bien chez les grands parents ( dort dans le même lit que la GMM) et en voyage (à Cuba : il dort dans le même lit que les parents)= pas de réveils nocturnes.
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Père dort tard (minuit- 1h AM ).
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Évaluation : Difficulté d’endormissement et réveils nocturnes chez l’enfant Antécédent personnel = syndromes, maladies chroniques
Traitements déjà essayés Antécédent familiaux
Environnement : TV, temps d’écran
Médicaments; tabac; caféine; drogues
HMA et Examen physique
Histoire psychosociale
Développement et fonctionnement école/garderie ; dépression; anxiété
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Effets des médicaments sur le sommeil •
Plusieurs médicaments et OTC peuvent affecter l’architecture du sommeil ou exacerber les troubles du sommeil déjà présents ou causer de la somnolence diurne.
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Comprendre l’effet des médicaments sur l’architecture du sommeil et la régulation du cycle sommeil – éveil permet de prédire les effets possibles du médicament sur le sommeil :
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1- ↓ NREM= sommeil non réparateur 2-↑ NREM = parasomnies 3- ↓ REM = perte de la consolidation de la mémoire 4- ↑ REM = ↑ cauchemars ; ↑ SAOS
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Exemple : Antipsychotiques ( Olenzapine; Quetiapine ; Risperdone ) = ↓ LAS ; Supprime REM ( à hautes doses) ; Haloperidol= cause une désynchronisation du cycle circadien.; Clonidine : ↑ NREM et ↓ REM.
Réf: Mindell JA,Owens JA. A clinical guide to Pediatric Sleep : Diagnosis and managment of Sleep Problems. 3e edition: Wolters Kluwer. 2015 Ref: Wirz-Justice; Distrubed circadian rest activity cycles in schizophrenia patients : an effect of drugs ? Schizophr Bull 2001;27.
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Insomnie initiale et réveils nocturnes chez l’enfant : Histoire et examen physique détaillés permettent de faire un DDx de la plainte du sommeil • •
1 ) Causes médicales sous jacentes ( douleur; RGO; allergie; constipation ; épilepsie etc…). * Effets secondaires des médicaments ou des consommations ( adolescents) ?
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2) Pathologies primaires du sommeil : - Désordres du mouvements liés au sommeil ; Délai de phase; SAOS; Parasomnies…..
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3) Stresseurs psychosociaux = Anxiété / troubles parentaux /dysfonction psychosociale / Environnement ( bruit, chaleur, horaire du sommeil de la famille…)
• • •
4) Problème lié au comportement ou hygiène du sommeil / manque d’encadrement des parents. * Horaire inapproprié = "second wind or forbidden zone’’. * Attente irréaliste des parents. ( trop d’heures de sommeil) .
Régulation du Sommeil
14 Dement WC, Vaughan C. 2015
Copyrights apply
• Quel est le diagnostic de Zack? • Réponse : Insomnie chronique liée au comportement .
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Insomnie chronique •
Insomnie chronique affecte 30 % des enfants d'âge scolaire et de 9%-24% des adolescents .
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Chez le jeune enfant, ceci résulte souvent d’un problème d’association (bercage, biberon, allaitement ) à l’endormissement. On ne peut parler d’insomnie chronique chez l’enfant plus jeune que 6 mois ( à moins d’exception).
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Chez l’enfant d'âge préscolaire et scolaire, on retrouve de l’anxiété et les désordres du rythme circadien.
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Ces problèmes à l’endormissement entrainent une insomnie initiale et des réveils nocturnes.
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L’insomnie chronique est plus prévalente chez les enfants avec troubles du développement tel que TDAH et TSA ainsi que plusieurs syndromes ( Rett, Angelman; Smith Magenis; William; Prader- Willi …)
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Ref: DelRosso and al. Pediatric Sleep Pearls . Elsevier. 2017 Ref: Maski and Owens Review article .Pediatric Sleep Disorders. American Academy of Neurology. Feb 2018
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Examens complémentaires chez patient avec insomnie initiale ou réveils nocturnes en pédiatrie ? •
1) Mesures subjectives : Sleep log; Questionnaires ( Adolescent Sleep Hygiene Scale ; Children’s sleep habits questionnaires; BEARS sleep screening assessment ).
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2) Mesures objectives: A) Bilan sanguin = si suspicion déficit en fer ( ferritine – syndrome des jambes sans repos ). B) Actigraphie ( Accéléromètre ) C) Polysomnographie = PSG ?
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Actigraphie ( Accéléromètre )
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American Academy of Sleep Medicine Released December 2, 2014; sources updated 6/1/2017
Avoid polysomnography in chronic insomnia patients unless symptoms suggest a comorbid sleep disorder
Chronic insomnia is diagnosed by a clinical evaluation that includes a thorough sleep history along with a medical, substance and psychiatric history. Some instruments can be helpful at the clinical encounter: these include self-administered questionnaires, sleep logs completed at home and symptom checklists. Although polysomnography (PSG) may confirm self-reported symptoms of chronic insomnia, it does not provide additional information necessary for diagnosis of chronic insomnia. However, PSG is indicated in some specific circumstances, for example when sleep apnea or sleep-related movement disorders are suspected, the initial diagnosis is uncertain, behavioral or pharmacologic treatment fails, or sudden arousals occur with violent or injurious behavior.
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Insomnie en pédiatrie : Traitement ( Principes ) •
1- Investiguer et Traiter la / les condition ( s) médicale (s) associée (s) :( comprenant SAOS et RLS)
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2-Instaurer un bon hygiène du sommeil pour l’enfant et pour toute la famille ++++
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3- Intervention comportementale = Parents comme agents de changement.
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5- Traitement des autres états associés (dépression / anxiété)
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6- Pharmacothérapie ( très rare ) . Aucun sédatif ou hypnotique reconnu par FDA en pédiatrie pour traiter l’insomnie en pédiatrie ( Prescription off label ) . Il n’existe pas d’algorithme pour guider le clinicien ( manque de données scientifiques solides ; hétérogénéité du problème ) -Prescrire le moins possible et le moins longtemps possible. -Les médicaments sont toujours accompagnés d’une intervention comportementale et d’un programme d’hygiène du sommeil rigoureux.
• • •
Réf: Mindell JA,Owens JA. A clinical guide to Pediatric Sleep : Diagnosis and managment of Sleep Problems. 3e edition: Wolters Kluwer. 2015. Réf:Position Statement on Pediatric Sleep for Psychiatrists J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 23:3, Fall 2014 Réf : Blackmer . Management of sleep disorders in children with neurodev disorders :A review; Pharmacotherapy 2016.
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Insomnie en pédiatrie : traitement •
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“ Good sleep practices and behavioral interventions are the first recommended treatments for pediatric insomnia in either healthy or neurodevelopmental disorders (NDDs) children.’’ Enfants : 1- Interventions comportementales. 2- Parents comme agent de changement 3- Extinction progressive Adolescents : 1- Psychoéducation. 2- Interventions comportementales , contrôle des stimuli, encourager l’exercice. Durant la journée. 3- Changer les attitudes et les croyances négatives face au sommeil. Réf : 1- Position Statement on Pediatric Sleep for Psychiatrists J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 23:3, Fall 2014 2- Bruni. Practitioner review : treatment of chronic insomnia in children and adolescents with neurodevel disabilities. Journal of child psychology and psychiatry. 2018 3- DelRosso and al. Pediatric Sleep Pearls . Elsevier. 2017 22
Insomnie chronique lié au comportement: Méthodes de traitement jeunes enfants
• Practice Parameters for Behavioral Treatment of Bedtime Problems and Night Wakings in Infants and Young Children • An American Academy of Sleep Medicine Report. • SLEEP 2006;29(10):1277-1281.
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Practice Parameters for Behavioral Treatment of Bedtime Problems and Night Wakings in Infants and Young Children. An American Academy of Sleep Medicine Report. SLEEP 2006;29(10):1277-1281. •
Recommandations de ‘’The American Academy of Sleep Medicine’’ concernant les interventions comportementales pour les insomnies initiales et les réveils nocturnes chez les jeunes enfants sont :
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1) Unmodified extinction = mettre enfant au lit et ignorer ad demain. Très haut taux de succès mais difficile à accepter par les familles.
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2) Graduated extinction = mettre l’enfant endormi au lit et sort de la chambre . Intervient après 510- 15 min de pleurs. Réassure l’enfant lorsque dans la chambre avec le minimum d’intervention possible.(Méthode modifiée : retrait progressif ou méthode 3-3-3)
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3) Delayed bedtime = "mismatch" entre l’heure du dodo voulu et le cycle circadien de l’enfant. Laisser l’enfant s’endormir à son heure puis reculer l’heure du dodo progressivement ad l’heure d’endormissement planifié par les parents.
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4) Scheduled awakening = planifier les réveils nocturnes par les parents puis progressivement espacer et diminuer ces réveils nocturnes car l’enfant a appris à se rendormir seul. ( méthode peu utilisée)
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**Planifier un plan spécifique pour chaque enfant et pour chaque famille.**
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In comparison to healthy children, neurologically impaired children may require a more gradual introduction of behavioral interventions.
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Interventions comportementales chez l’enfant avec TSA ou avec autre déficit neurodéveloppemental
Ref: 1-Grigg Damberger ; Tretament Strategies for complex Behavioral insomnia in children with neurodevelopmental Disorders .Current Opinion Pulm Medicine 2013
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Efficacité et effets délétères de l’intervention comportementale pour traiter l’insomnie en pédiatrie •
L’efficacité d’une intervention comportementale= revue de 52 études.
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1) Effets positifs durables à long terme pour l’endormissement et pour les réveils nocturnes. 2) Efficacité 94% - efficacité dure plus que 6-12 mois au suivi. 3) Meilleur comportement le jour 4) Amélioration de la qualité de vie des parents 5) Aucun effet délétère de rapporter = santé mentale, sommeil, fonctionnement psychosociale, relation parents-enfants. 6) Patients avec anomalie neurodéveloppementale : L’intervention comportementale et le renforcement de l’hygiène du sommeil sont plus difficiles à instaurer pour les parents d’où tendance à une prescription de médicaments plus rapide pour ces patients.
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Réf: 1-Gradisar. Behavioral Interventios for infant sleep problems : A randomized control trial . Pediatrics 2016 . 2-Price.Five-year follow up of harms and benefits of behavioral infant sleep intervention : Randomized trial. Pediatrics 2012 . 3-Blackmer . Management of sleep disorders in children with neurodev disorders :A review; Pharmacotherapy 2016.
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Insomnie chronique
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La persistance de réveils nocturnes sans trouble d’association d’identifier peut indiquer la présence de condition médicale ou psychiatrique sous jacente.
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Ref: DelRosso and al. Pediatric Sleep Pearls . Elsevier. 2017
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Insomnie chronique : Traitement • •
Choosing Wisely Canada: June 2017 Don't use atypical antipsychotics as a first-line intervention for insomnia in children and youth :
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Recent research confirms a dramatic increase in the use of atypical antipsychotics with subsequent side-effects including obesity, which is already a major health issue. It is prudent to pursue nonpharmacological measures first, such as behavioural modifications and ensuring good sleep hygiene (such as eliminating daytime napping and shutting off electronics an hour before bedtime). If these interventions are not successful, then consider short-term use of melatonin.
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Troubles du sommeil et médicaments • •
La très grande majorité des troubles du sommeil en pédiatrie se traite par l’intervention comportementale seulement . Dans de très rares cas une thérapie combinée (comportementale et pharmacologique) est indiquée. ( chez les patients avec comorbidités médicales, psychiatriques, neurodéveloppementales). Le but du traitement doit etre réaliste et discuter avec parents avant de débuter le traitement.
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Très peu de données dans la littérature ( la majorité des données viennent de la littérature adulte ou des séries de cas ) concernant l’efficacité, la sécurité, et la tolérance des médicaments utilisés pour traiter l’insomnie dans la population pédiatrique.
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"There are currently no sleep medications including hypnotics approved for use in children under the age of 16 years by FDA ".
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Considérations à faire avant de choisir un traitement pharmacologique: 1) Le problème à traiter = choisir le bon médicament pour le bon problématique 2) Patient = âge ; présence de comorbidité ( TDAH ; TSA; Cécité) ( conditions médicales sous jacentes). 3) Sociale = Capacité parentale 4) Sécurité = Effet sur l’architecture du sommeil ; Risque de surdose; Interaction médicamenteuse.
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Le choix de la molécule est déterminée par du cas par cas.
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Il n’existe pas d’algorithme pour aider le clinicien dans le traitement de l’insomnie liée au comporteement en pédiatrie ( Peu données scientifiques robustes et hétérogénéité du problème)
Ref: 1- Mindell JA,Owens JA. A clinical guide to Pediatric Sleep : Diagnosis and managment of Sleep Problems. 3e edition: Wolters Kluwer. 2015 2-Blackmer Management of Sleep Disorders in Children With Neurodevelopmental Disorders: A Review. Pharmacotherapy. Volume 36,2016
Pharmacothérapie pour Insomnie comportementale Recommandations Canadiennes 2014 •
1- Mélatonine.
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2- Alpha-agonistes ( Clonidine ; Guanfacine) = Risque d’hypertension rebond. Toxicité cardiaque.
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3- Antidépresseurs ( si comorbidités associées ) = Effets sédatifs des antidépresseurs. –
( Trazodone ; Mirtazapine ; Amitryptilline )
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4- Antihistaminiques = Études RCT ne montrent pas de supériorité aux placebos.
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5-Benzodiazepines = Effets secondaires ( hangover ; Amnésie rétrograde ) .
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6- Non Benzodiazepines GABA agonistes ( Zaleplon; Zolpidem ) = une seule étude chez l’enfant = inefficace pour traiter l’insomnie.
• •
Réf: Position Statement on Pediatric Sleep for Psychiatrists J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 23:3, Fall 2014. Réf: Troester and Pelayo; Pediatric Sleep Pharmacology; A Primer . Seminars in Pediatric Neurology. 22: 135-147 .2015
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Société Canadienne de Pédiatrie . Point de pratique 2012 . La Mélatonine pour traiter les troubles du sommeil chez les enfants et les adolescents. Mise à jour : le 27 août 2018
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Parmi les quelques médicaments étudiés pour traiter l’insomnie chez les enfants, seule la mélatonine est considérée comme sécuritaire et efficace pour un usage à court terme . Il n’existe pas de données probantes pour étayer l’utilisation de la mélatonine chez les enfants de moins de deux ans.
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L’accès à la mélatonine au Canada
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Santé Canada considère la mélatonine comme un « produit de santé naturel » La mélatonine est offerte à la fois sous une forme à action brève et une forme à libération prolongée. Au moment d’écrire ces lignes, quelque 114 produits de mélatonine étaient homologués au Canada , mais il n’y a pas nécessairement de bioéquivalence entre les produits. Santé Canada considère que la mélatonine est recommandée pour traiter les troubles de sommeil seulement chez les adultes. Par conséquent, la mélatonine est considérée être utilisée dans un emploi non autorisé pour traiter les troubles du sommeil chez les enfants et les adolescents .
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La mélatonine pour traiter les troubles du sommeil dans des populations en santé = Efficace dans les cas suivants :
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1. Le syndrôme de retard de phase : 2,5 mg à 3 mg chez les enfants, et de 5 mg à 10 mg chez les adolescents. Dans une étude sur une utilisation moyenne de 3,1 ans (plage de 1,0 à 4,6 ans), les auteurs n’ont remarqué aucun problème lié à la qualité du sommeil, au développement pubertaire et aux indices de santé mentale.( van Geijlswijk IM. Psychopharmacology 2011)
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2. Les troubles liés à l’endormissement : Études RCT ( mélatonine contre placebo ) . Enfants d’âge scolaire (5 mg de mélatonine ou un placebo) à 19 h pendant quatre semaines. Quelques patients ont déclaré avoir froid, être étourdis ou manquer d’appétit en début de traitement, mais tous ces effets au potentiel indésirable avaient disparu au bout de trois jours de traitement. ( Smits MG; J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003)
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La mélatonine pour traiter les troubles du sommeil dans les populations particulières : Efficace dans les cas suivants :
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1- Le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) : insomnie initiale ( dose 3-6mg)
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Une étude sur l’utilisation prolongée de mélatonine (moyenne de 3,7 ans) chez les enfants et les adolescents ayant un TDAH et une insomnie avec retard de phase n’a révélé aucun problème d’innocuité. (Hoebert M. J Pineal Res 2009:47(1):1-7.).
• •
2-Les troubles du spectre autistique (TSA) : insomnie initiale et réveils nocturnes Amélioration dans 60% des cas (Andersen. J Child Neurol 2008;23(5):482-5).
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Résumé : Difficulté d’endormissement et réveils nocturnes en pédiatrie
Réf: Delrosso; Pediatric Sleep Pearls; Elsevier 2017 .
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Résumé : Difficulté d’endormissement et réveils nocturnes en pédiatrie
33 Réf: Sheldon ; Principale and Practice of Sleep Medicine . Elsevier 2014
Insomnie initiale ou réveils nocturnes chez l’enfant Quand référer ? • • • • •
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Enfants et adolescents avec des problèmes du sommeil persistants et sévères qui ne répondent pas au traitements de première ligne. Tableaux très perturbateurs. SI une cause comportementale ou secondaire au médicament n’est pas identtifiée. Plusieurs problèmes du sommeil présents et chroniques. Présence d’anxiété. Suspicion d’une pathologie du sommeil ou d’une pathologie organique sous jacente.
Réf: Mindell, Jodi A. A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Problems, 3rd Edition. Wolters Kluwer Health, 20150731.
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Ronflement •
Émile garçon de 4 ans consulte pour des ronflements nocturnes importants qui dérangent la famille.
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Il s’agit d’un enfant qui est en BS auparavant . Bon développepsychomoteur et bonne croissance staturo-pondérale. Selon les parents, l’enfant a toujours ronflé depuis son enfance, mais récemment , les ronflements sont devenus plus importants. Les parents disent avoir objectivé des périodes de pauses respiratoires chez l’enfant. Ils notent aussi que l’enfant dort avec la tête en hyperextension. L’enfant va au lit tous les soirs vers 19h30 . Il s’endort en 15-20 min. Pas de réveils nocturnes. Pas d’énurésie. Les parents le réveille à 6h AM. L’enfant demeure actif et enjoué dans la journée. Émile dort lors des longs trajets d’auto et il a souvent besoin de faire une longue sieste de 3 heures le jour.
•
• • • •
• •
Les antécédents personnels et familiaux sont non contributifs. Examen physique = Amygdales 4+ bil.
Ce patient souffre t-il d’un SAOS ?
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CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome 2012 •
Environ 10 % des enfants ronflent la nuit, seulement 1%-2% ont SAOS.
•
Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) : définition AAP (2012) 1) Désordre de la respiration durant le sommeil caractérisé par :
–
obstruction partielle et prolongée des Voies Aériennes Supérieures (VAS) et/ou obstruction complète et intermittente ( apnée obstructive)
2) Ces phénomènes, qui perturbent la ventilation normale et l’architecture normale du sommeil, sont accompagnés des symptômes diurnes et nocturnes (décrits au tableau no2) ainsi que des signes cliniques ( décrits au tableau no 2)
•
Ronflement primaire :
•
Ronflement sans phénomène obstructif ou sans anomalie des échanges gazeux associés.
PEDIATRICS Volume 130, Number 3, September 2012
36
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome 2012
37 PEDIATRICS Volume 130, Number 3, September 2012
Examen physique :Taille des amygdales et Mallampati modified score
38 Updated Friedman Staging Sytem for OSA
Sleep-Related Breathing Disorders. Adv Otorhinolaryngol. Basel, Karger, 2017, vol 80, pp 41–48
Étiologies et facteurs de risque du SAOS chez l’enfant
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Épidemiologie et facteurs de risque du SAOS chez l’enfant • Facteurs démographiques : – Pic = 2- 8 ans ( hypertrophie amygdales et adénoides) – Plus de garçons que de filles après puberté – Races : • 1- Africo- américain • 2- Asiatique
Réf: Mindell JA,Owens JA. A clinical guide to Pediatric Sleep : Diagnosis and managment of Sleep Problems. 3e edition: Wolters Kluwer. 2015
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Épidemiologie et facteurs de risque du SAOS chez l’enfant • Facteurs de risque : • • • • •
1- Hypertrophie amygdales et adénoïdes ( surtout chez les enfants plus jeunes) 2- Obésité (BMI > 95e pc) ( surtout chez les enfants plus âgés) 3- Anomalie crâniofaciale 4- Maladies neuromusculaires ; Hypotonie 5- Allergènes environnementaux : ex Fumée de cigarette ( augmente 20% AHI )
41 PEDIATRICS Volume 130, Number 3, September 2012
Influences génétiques ? •
Transmission des facteurs de risque :
• • •
1. Palais étroit et haut 2. Micrognathie 3. Hypertrohie amygdales et adénoides
•
Résultat : 25 % d’incidence de SAOS est retrouvée chez la parenté de 1er degré des patients avec apnée (confirmé par questionnaire et PSG)
Douglas NJ . Is the sleep apnea /hyponea syndrome inheditered ? Thorax 1993
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Fiabilité de l’histoire et de l’examen physique dans le diagnostic de SAOS chez les enfants qui ronflent
Kang KT and al; Detection of Pediatric Obstructive Sleep Apnea syndrome : History or anatomical finding ? Sleep Med May 2015: • Ronflement plus que 5 nuits par semaine = • sensibilité de 77% • spécificité 48% Chervin RD and al : Pediatric Sleep Questionnaire : Validity and reliability of scales for sleep disordered breathing, snoring, sleepiness and behavior problems. Sleep Medicine 2000. • Sensibilité: 85% • Spécificité: 87% Clinical practice guideline ;Technical Report.Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome 2012. Valeur prédictive positive de l’histoire et de l’examen physique dans le diagnostic du SAOS = 65%.
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Ronflement : Diagnostic différentiel • • • • • • •
1) Obstruction des VA 2e malacie, anneau vasculaire. 2) Reflux gastroesophagien. 3) Hypoventilation centrale ou autres symptômes respiratoires nocturnes ( ex : asthme ) 4) Convulsion nocturne (gasping et éveils nocturnes) 5) Mouvements périodiques des jambes en sommeil accompagnés d’apnée ou d’hypopnée. 6) Somnolence diurne peut être causée par d’autres pathologies que le SAOS. Exemple = narcolepsie; hypersomnie idiopathique; désordre du mouvement liés au sommeil ; dépression ; autres causes médicales.
Réf: Mindell JA,Owens JA. A clinical guide to Pediatric Sleep : Diagnosis and managment of Sleep Problems. 3e edition: Wolters Kluwer. 2015 p.145
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CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome 2012
MANAGEMENT
PEDIATRICS Volume 130, Number 3, September 2012
45
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome 2012
MANAGEMENT •
If a child or adolescent snores on a regular basis and has any of the complaints or findings shown in Table 2, clinicians should either : • (1) obtain a polysomnogram OR • (2) refer the patient to a sleep specialist (lung specialist) or (otolaryngologist) for a more extensive evaluation.
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PEDIATRICS Volume 130, Number 3, September 2012
FROM THE AMERICAN
Polysomnographie (PSG)
Sheldon; Principal and Pratice of Pediatric Sleep Medicine; 2nd ed .Elsevier p. 401
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Quand doit on faire un PSG chez les patients avec troubles du sommeil ? • • • • • • •
Principales indications pour prescrire une PSG : 1- Suspicion d’apnée centrale ou d’apnée obstructive du sommeil 2- Évaluer la narcolepsie (conjointement avec le Multiple Sleep Latency Test = MSLT). 3-Débuter ou titrer une ventilation non invasive(CPAP) 4- Évaluer un patient avec maladie neuromusculaire et problème du sommeil associé à cette pathologie. 5- Parasomnie atypique / comorbide ou dangereuse. 6- Suspicion d’épilepsie nocturne ( montage EEG complet nécessaire ) . 7- Désordre de mouvements périodiques des jambes durant le sommeil ( Periodic Limb Movement Disorder )
• • • • •
PAS d’indication de PSG de routine avec les problèmes du sommeil suivants: 1- Troubles du sommeil de type comportementale 2-Troubles circadiens 3-Parasomnie typique 4- Bruxisme
•
Réf:Position Statement on Pediatric Sleep . Canadian Sleep Society . 2013.
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CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Technical Report Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome 2012 MANAGEMENT •
Oxymétrie nocturne pour dépister SAOS pédiatrique modéré (AHI >5/ heure ) =
• •
1) Sensibilité = 67 % 2) Spécificité = 60%
"Although polysomnography is the gold standard for diagnosis of OSAS, there is a shortage of sleep laboratories with pediatric expertise. Hence, polysomnography may not be readily available in certain regions of the country. Alternative diagnostic tests have been shown to have weaker positive and negative predictive values than polysomnography, but nevertheless, objective testing is preferable to clinical evaluation alone. If an alternative test fails to demonstrate OSAS in a patient with a high pretest probability, full polysomnography should be sought. If polysomnography is not available, then clinicians may order alternative diagnostic tests, such as nocturnal video recording, nocturnal oximetry, daytime nap polysomnography, or ambulatory polysomnography“ (Evidence Quality: Grade C, Recommendation Strength: Option.)
PEDIATRICS Volume 130, Number 3, September 2012
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American Academy of Sleep Medicine Diagnostic Criteria : Obstructive Sleep Apnea in Pediatric •
Both clinical AND polysmonographic criteria should be present :
A) Clinical criteria : the presence of one or more of the following clinical symptoms : 1- Snoring 2- Labored, paradoxal, or obstructed breathing during the child’s sleep. 3- Sleepiness, hyperactivity, behavioral problems, or learning problems. B) Polysomnographic criteria (PSG) : the PSG demonstrates one or both of the following : 1- One or more obstructive apneas, mixted apneas, or hypopneas, per hour of sleep. 2- A pattern of obstructive hypoventilation, defined as at leat 25 percent of total sleep time with hypercapnia ( PaCO2 > 50 mmHg ) in associationwith one or more of the following : 1- Snoring 2- Flattening of the nasal pressure waveform 3- Paradoxal thoracoabdominal motion.
American Academy of Sleep Medicine. International Classification of sleep disorders ,3rd ed .2014
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Traitement = SAOS chez l’enfant
Réf: Mindell JA,Owens JA. A clinical guide to Pediatric Sleep : Diagnosis and managment of Sleep Problems. 3e edition: Wolters Kluwer. 2015 p.145
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CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome 2012
RÉSUMÉ •
1- AAP recommande aux cliniciens de demander aux parents lors des visites de routine , si l’enfant ronfle. Si le SAOS est suspecté , le clinicien doit performer une histoire et examen physique plus focusés.
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2- En cas de suspicion de SAOS ie l’enfant avec des symptômes nocturnes et diurnes ainsi que les facteurs de risque de SAOS, le clinicien doit référer l’enfant pour une investigation plus poussée ( ORL / Pneumologue ).
• 3- La polysomnographie est l’étalon d’or pour poser le diagnostic de SAOS. • • •
4- Le traitement le plus commun de SAOS consiste à : 1) A&A ( si présence d’hypertrophie des amygdales et des adénoides ) 2) Perte de poids ( si présence de surplus pondérale ou de l’obésité) PEDIATRICS Volume 130, Number 3, September 2012
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Cas Somnambulisme avec mise en danger vital (syndrome d’Elpénor) chez un enfant M.-A. Madigand-Tordjman ; Archives de Pédiatrie 2017;24:557-560
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Fille de 10 ans . Amenée aux urgences vers 1h AM pour défenestration et chute du 1ere étage de la maison ( 3metres). Bilan du traumatisme : 1) Fracture du crâne, pneumoencéphalie et contusion lobe frontale. 2) Fx dépalcée poignet droit.
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HMA : S’est endormie vers 23h dans la chambre d’amis devant la TV. Lit à côte de la fenêtre. Vers 1h AM , père a entendu un cri au 1er étage venant de la chambre d’amis. Le père y était monté immédiatement et avait vu la fenêtre ouverte et sa fille dehors, à terre.
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La famille était revenue la veille d’un séjour de six mois aux États–Unis, voyage précédé du réveillon du nouvel an, ce qui avait occasionné pour la patiente un décalage horaire avec une privation partielle de sommeil et un rythme veille/sommeil désorganisé (Fig. 1).
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Il n’y avait pas eu de traitement médicamenteux avant l’accident ni d’utilisation de substances (dont la caféine) et il n’y avait pas de problème médical concomitant.
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Cas Somnambulisme avec mise en danger vital (syndrome d’Elpénor) chez un enfant M.-A. Madigand-Tordjman ; Archives de Pédiatrie 2017;24:557-560
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Deux épisodes de somnambulisme durant les deux années précédentes(descend calmement les escaliers au cours de la nuit sans aucun souvenir le lendemain) . Pas d’apnées nocturnes, ni céphalées matinales ; ses résultats scolaires étaient bons. Il n’y avait aucune anomalie bucconasale ou cardiovasculaire. Antécédents de somnambulisme chez le père et le grand frère. L’examen clinique : réalisé au décours des soins d’urgence n’a montrée aucun signe de trouble mental ni d’idéation suicidaire, ni aucune autre anomalie clinique ; l’enfant présentait une amnésie de l’accident. Trois jours après sa chute, une évaluation psychiatrique a été réalisée en service de réanimation. Elle était consciente, bien orientée dans le temps et l’espace, s’exprimait sans difficulté. Elle n’avait aucun souvenir de sa chute, se souvenant seulement s’être endormie le soir précédant l’accident et s’être réveillée dans l’ambulance l’ayant amenée à l’hôpital. Diagnostic: Épisode de somnambulisme avec une mise en danger vital. Traitement : Éducation et sécurisation de l’environnement nocturne . Pas de traitement pharmacologique. Évolution : Au cours des 18 mois suivants, un seul épisode somnambulique a été observé , sans comportement à risque. 54
Parasomnies International Classification of Sleep Disorders ( 3th edition) ICSD-3 American Academy of Sleep Medicine
1)
Disorders of arousal from NREM sleep :
2) 3) 4)
Confusional arousals Sleep terrors Sleep walking
2) Parasomnias usually associated with REM sleep: 1) 2) 3) 4)
Nightmares Sleep paralysis REM sleep behavior disorders Parasomnia overlap disorder
3) Other parasomnias : Sleep enuresis Sleep related groaning ( catathrenia ) Panic attack
55 Sheldon SH 2014
Épidémiologie : Troubles de la régulation du sommeil lent profond (Disorders of arousal-NREM Parasomnia) • • • • •
Ces désordres du sommeil ont la même pathophysiologie et partagent les mêmes gènes, cependant leurs manifestations cliniques se diffèrent. 1) Éveils confusionnels : 17% - 50 % chez enfant de 3-13ans. Arrive surtout suite à un réveil forcé. L’enfant était dans un sommeil profond ( NREM –N3) L’enfant est agité, pleure , murmure et semble être désorienté avec un état mental ralenti. Ces enfants sont plus à risque de faire du somnambulisme et des terreurs nocturnes dont les manifestations débutent avant l'âge de 5ans et durent ad l'âge de 6 ans à 13 ans.
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2) Somnambulisme : 15% - 40% des enfants âgés de 5-12 ans ; Débute vers l'âge de 4-6 ans ; Pic 8-12 ans. Comportements complexes sans avoir de contact avec l’environnement. Les yeux sont ouverts mais l’enfant semble etre confus et ne répond pas aux questions . Accidents peuvent survenir ( Chutes escaliers ; sorties de la maison ).
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3) Terreurs nocturnes :Arrive surtout chez le jeune enfant 19% (4-9 ans) .Prévalence diminue avec l’âge Agitation, pleurs, activités sympatique prononcées ( tachycardie , sudation, hyperventilation, mydriase )
Un même patient peut avoir plus qu’une de ces manifestations ( terreurs nocturnes et somnambulisme 10 % des enfants ave somnabulisme font aussi des terreurs nocturnes) International Classification of Sleep Disorders -3= 1) Ces épisodes doivent être récurrentes et seulement durant le sommeil 2) Amnésie partielle ou complète de l’évènement 3) Absence de réponse avec l’environnement 4) Ces épisodes ne sont pas causés par d’autres pathologies du sommeil , des médicaments de la drogues, des désordres psychiatriques ou causes médicales.
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Réf : American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2014. Maski ; Pediatric Sleep Disorders American Academy of Neurology. Feb 2018
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Facteurs prédisposants : Troubles de la régulation du sommeil lent profond (NREM Parasomnia) •
N’importe quelles conditions qui altèrent ou allègent le sommeil :
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1) Déficit de sommeil ou Horaire sommeil irrégulier.
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2) Stress physiques (ex : infections ) ou stress psychologique ( anxiété ; situations stressantes ).
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3) Médicaments : antihistaminiques ; stimulants; neuroleptiques; hypnotiques; BZD et TCA ( lors du retrait brusque du médicament =rebonds des NREM).
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4) Mouvements périodiques des jambes en sommeil. SAOS. 5) Vessie pleine.
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6) Caféine ; bruits ; lumière.
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Mason 2005 Mindells 2015
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Diagnsotic: Troubles de la régulation du sommeil lent profond (NREM Parasomnia) •
1- Le diagnostic se fait par l’histoire et par l’examen physique.
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2- Vidéo de ces évènements filmés par parents permettent de préciser le diagnostic.
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3- PSG: indiqué seulement si suspicion d’autres pathologies du sommeil associées (SAOS ou PLMD) ou si suspicion de convulsion ( doit avoir montage de EEG complet pour éliminer les convulsions- idéalement EEG- polyvidéo). Elle est indiquée dans les cas sévères avant de débuter un traitement pharmacologique.
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4- Journal du sommeil
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59 Mindells and Owens 2015
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Traitements: Troubles de la régulation du sommeil lent profond (NREM Parasomnia) • • • • • • •
1- Réassurance et éducation = nature bénigne et autorésolutive de la maladie 2- Bon hygiène et bonne routine du sommeil . 3-Éviter les facteurs précipitants : manque de sommeil; médicaments; SAOS; RGO … 4- Sécurité de la maison et aux endroits ou va dormir l’enfant (somnambulisme) 5- Éviter de réveiller l’enfant durant ces épisodes. Éviter d’en parler le lendemain. 6- Réveils cédulés ( 15-20 min avant l’évènement ) 7- Rx= très rares (cas extrêmes) Benzodiazépine =Diazepam ou Clonazepam avant coucher = suppriment les épisodes NREM= attention aux effets rebonds des symptômes si le médicament est cessé abruptement.
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Antidépresseurs tricycliques = Si les BZP ne marchent pas .
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Réf: Sheldon. Principles and Practices of Pediatric Sleep Medicine. Elsevier . 2014. Mahowald; Neurol Clin N Am 1996. Dahl R. Psych Clin North Am 1992.
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Parasomnies type NREM Take home messages •
Pas de stérotypie. Les parasomnies NREM typiques arrivent surtout 1h-1h30 après le début de l’endormissement. Amnésie de l’épisode.
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Surviennent surtout à l’âge scolaire . Durée de 5 min – 30 min. Souvent une seule épisode par nuit.
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Traitement = Réassurance. Hygiène du sommeil . Sécurité de l’environement du sommeil +++
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Réf: Sheldon ;Feber ; Kryger . Principles and Practices of Pediatric Sleep Medicine. Elsevier . 2014.
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Conclusion •
1- L’évaluation des plaintes du sommeil chez l’enfant demande une histoire et un examen physique structurés, détaillés afin de faire un bon diagnostic différentiel et d’établir un plan de traitement approprié.
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2- Pour les difficultés d’endormissement et les réveils nocturnes = L’ approche comportementale est la base d’un résultat durable +++++. La prescription des médicaments doit être faite avec beaucoup de prudence et à court terme. Un sommeil sous médicament ne signifie pas nécessairement un sommeil réparateur.
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3- En cas de suspicion d’un Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil = faire une bonne évaluation et référer pour investigation.
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4-Pour les Parasomnies N-REM typiques, le traitement consiste en un bon hygiène du sommeil et une bonne sécurisation de l’environnement du sommeil.
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Réferences 1-Jodi A. Mindell and Judith A. Owens. A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Problems, 3rd edition, Hagerstown, MD, Lippincott William & Wilkins, 2015. 2-Sheldon ;Feber ; Kryger . Principles and Practices of Pediatric Sleep Medicine. Elsevier . 2014. 3- Practice Parameters for Behavioral Treatment of Bedtime Problems and Night Wakings in Infants and Young Children. An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep. 2006;29(10):1277-1281. 4-Blackmer Management of Sleep Disorders in Children With Neurodevelopmental Disorders: Pharmacotherapy. Volume 36, 2016.
A Review.;
5- Position Statement on Pediatric Sleep for Psychiatrists J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 23:3, Fall 2014. 6- Troester and Pelayo; Pediatric Sleep Pharmacology; A Primer . Seminars in Pediatric Neurology. 22: 135-147 .2015 7- Société Canadienne de Pédiatrie . Point de pratique 2012 La Mélatonine pour traiter les troubles du sommeil chez les enfants et les adolescents. Mise à jour : le 27 août 2018. 8- Marcus ; Clinical practice guideline.Diagnosis and Management of Childhood ObstructiveSleep Apnea Syndrome. Pediatrics.Volume 130, Number 3, September 2012 .
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MANAGEMENT OF SLEEP DISORDERS IN CHILDREN WITH NDDS Blackmer and Feinstein. 65 PHARMACOTHERAPY Volume 36, Number 1, 2016
MANAGEMENT OF SLEEP DISORDERS IN CHILDREN WITH NDDS Blackmer and Feinstein. 66 PHARMACOTHERAPY Volume 36, Number 1, 2016
MANAGEMENT OF SLEEP DISORDERS IN CHILDREN WITH NDDS Blackmer and Feinstein. PHARMACOTHERAPY Volume 36, Number 1, 2016
