JEU-CONCOURS PHOTO INSTAGRAM « Se mettre au vert à Grand Paris Sud »

NOM du participant Nom ….........................…................................................................................... Prénom …........................................................................................................... Date de naissance ….......................... /…........................... /…........................ Adresse …..........…..........…..........….................................................................. ............................................................................................................................. Code Postal …..........…..........…..........…..........….............................................. Ville …..........…..........…..........…..........….......................................................... E-mail …..........…..........…..........…..........…..........….......................................... Nom du compte Instagram .....…..........…..........…..........…..........…..................

Autorisation parentale pour les mineures de 12 à 17 ans Je soussigné(e) ….........................…...................................................... Mère

Père

Tuteur légal

Autorise …..........…..........…..........…................................................................... à participer au concours photo Instagram organisé par la Communauté d’agglomération Grand Paris Sud, Seine-Essonne-Sénart et l’office du tourisme Seine-Essonne, du 13 avril au 31 mai 2017. .......................................................................................................................................... Date …............. /…............. /…............... Signature :

Acceptation du règlement Je déclare avoir pris connaissance du règlement du concours disponible sur www.sortirgrandparissud.fr et dégage les organisateurs de toute responsabilité, pour tous dommages subis ou causés par moi-même avant, pendant ou après la manifestation. Date …............. /…............. /…............... Signature :

Ce bulletin d'inscription est à renvoyer dûment rempli, dans les meilleurs délais à l'adresse suivante : Communauté d’agglomération Grand Paris Sud, Concours Instagram, Direction de la Communication et du Marketing, 500 place des Champs-Élysées - BP 62 - Courcouronnes - 91054 Évry Cedex OU par mail : [email protected] Toute inscription incomplète ne sera pas prise en considération.