Neuropathie Trigéminale post-Traumatique Douloureuse (NTTD)

Définition La neuropathie trigéminale post-traumatique douloureuse (NTTD) est une douleur faciale ou buccale unilatérale secondaire à un traumatisme du nerf trijumeau, associée à d'autres signes et/ou symptômes cliniques traduisant une lésion trigéminale. La NTTD est caractérisée par une sensation continue de brûlure et/ou une douleur gâchette dans une zone qui a une histoire avérée de traumatisme associé à l’apparition de cette douleur. Les modalités neurophysiologiques, psychophysiologiques et l'imagerie devraient être en faveur de lésions du système neurosensoriel. Cliniquement il peut exister des signes et symptômes neurologiques positifs et/ou négatifs, qui sont la caractéristique de la NTTD. Une douleur faciale ou buccale secondaire au traumatisme du nerf trijumeau, avec d'autres symptômes de déficit du trijumeau. NTTD est caractérisé par une sensation continue de brûlures et/ou de décharges électriques dans une zone qui a une histoire claire de traumatisme associé au début de la douleur. Les investigations neurophysiologiques, psychologiques et d'imagerie doivent pouvoir établir cette relation de cause à effet. Cliniquement il existe des signes et des symptômes neurologiques positifs et/ou négatifs qui caractérisent une NTTD. Epidémiologie La prévalence exacte dans la population n'est pas claire. L'incidence secondaire aux traumatismes des branches périphériques du trijumeau, lors de la mise en place d'implants, d'extraction de la 3 ème molaire, de la chirurgie orthognatique, des fractures du 1/3 moyen de la face et des traitements canalaires est de 3à5%. En tenant compte de la grande prévalence de tel incidents et procédures NTTD est suspecté d'être une pathologie courante. Même si cette pathologie peut survenir à tout âge, elle se _____________________________________________________________________________________________

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rencontre le plus souvent autour de 50 ans, avec une prédominance féminine nette. (1,2) Physiopathologie La physiopathologie des NTTD induit une cascade d'évènements au niveau du système nerveux, touchant à la fois la fonction et l'architecture. Généralement ces évènements évoluent avec le temps, de la périphérie vers le système nerveux central. La pathogénie des NTTD implique une cascade d'évènements au niveau su SNC. Ces évènements comprennent des altérations fonctionnelles, biochimiques et physiques des neurones et de la glie en fonction d'une sensibilité génétique. Aspect clinique Siège, irradiation; Douleur unilatérale au niveau du traumatisme, ou au niveau de la partie distale du dermatome d'un nerf traumatisé: selon anatomie du traumatisme. Exceptionnellement elle peut s'étendre aux dermatomes voisins, mais sauf si les deux côtés ont été traumatisés cette douleur reste unilatérale. Type: Brûlure, parfois en éclair Intensité: de modérée à sévère, 5-8 sur une échelle visuelle analogique [3, 4]. Durée: la plupart du temps elle est continue et les patients rapportent des exacerbations douloureuses de courte durée. Signes d'accompagnement: symptômes neurologiques positifs (dysesthésies) et négatifs (i.e engourdissement) [5] ou anesthésie dans la zone traumatisée et dans le dermatome distal. Hyperalgésie et autres modifications de la sensibilité peuvent également être rencontrés même en dehors de la zone trigéminale évoquant des modifications somesthésiques centrales. La sensibilité thermique est généralement conservée. [6] Une rougeur locale et un œdème peuvent être observés. Souvent le patient se plaint d'œdème qui ne peut être objectivé cliniquement. Facteurs modifiants: Le stress peut augmenter la douleur. Certaines zones au niveau ou autour du traumatisme peuvent présenter une zone gâchette et leur stimulation induire une douleur fulgurante. Il n'y a pas de latence ni de période réfractaire. Comorbidité psychologiques: NTTD s'accompagne d'un retentissement psychologique avec un taux élevé de dépression et de catastrophisme avec une substancielle diminution de la qualité de vie. L’intensité de la douleur est un bon prédicteur des evaluations de la qualité de vie et de problèmes émotionnels comme la depression. Pronostic : Réservé. La réponse à la prise en charge médicamenteuse disponible et recommandée reste limitée. [7] La prise en charge chirurgicale est en général contre _____________________________________________________________________________________________

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indiquée, cependant une réparation microchirurgicale du nerf peut perception.

améliorer la

Investigations Selon le type de traumatisme une exploration par une imagerie appropriée est utile pour analyser le siège et l'étendue des lésions. Des tests sensoriels peuvent être effectués. Des tests neuropsychologiques sont recommandés mais pas toujours réalisables. Prise en charge Pharmacologique: le traitement repose essentiellement sur les anti épileptiques.et les tricycliques et de nouveaux antidépresseurs[8-9] En contradiction avec une diminution de 50% de la douleur rapportée par les cliniciens, les chercheurs ne rapportent que 30% de diminution significative de celle-ci. Ce qui est difficile à obtenir. En se référant aux données probantes actuelles un antidépresseur mixte comprenant sérotonine et noradrénaline (p.e amitriptyline et nortriptyline) ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (p.ex. venlafaxine et duloxetine) est la thérapeutique de base. Les nouveaux antidépresseurs comme la duloxetine sont efficaces et ont moins d'effets secondaires que les TCAs, et tant qu’ils ont moins d’effets secondaires que les ADT ils sont une alternative. Si l’histoire médicale du patient contre indique les antidépresseurs, les anticonvulsivants comme la prégabaline et la gabapentine sont recommandés. Un échec des stratégies précédentes est une indication pour des essais de différentes molécules si l’état médical du malade le permet- par exemple alterner anticonvulsvants et anti dépresseurs et vice-versa. Un échec de cette deuxième phase phase est une indication pour essayer une thérapie mixte, duloxetine or amitriptyline pouvant être combinés avec un antiépileptique com la prégabaline. . En cas d’échec des strategies précédentes les opioides et les combinaisons d’opioïdes peuvent représenter une stratégie intéresante. Traitement chirurgical La place de la chirurgie dans la prise en charge des neuropathies non douloureuses est bien établie et la réparation nerveuse améliore le niveau de récupération chez les patients traumatisés. [10] La chirurgie connait plus de succès au niveau du nerf dentaire inférieur que pour le lingual. Cette réparation doit être précoce, avant un an d'évolution il existe un bon ratio d'amélioration. L'efficacité de la chirurgie dans la neuropathie douloureuse du trijumeau n'est pas clairement établie. D'autres techniques chirurgicales périphériques (exploration, apicectomies) pour les NTTP ont accentué les douleurs. Quoiqu'il existe des indications spécifiques nous mettons en garde les patients présentant des neuropathies traumatiques et ne leur conseillons pas la chirurgie. _____________________________________________________________________________________________

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Thérapie cognitivo-comportementale Les douleurs neuropathiques s'accompagnent d'anxiété et de dépression. Une méta analyse n'a pas montré un effet significatif des CBT sur l'intensité de la douleur et la qualité de vie concernant les douleurs neuropathiques. Néanmoins un support psychothérapique peut être proposé pour les patients en difficulté. References

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