Département de Médecine Générale

Centre Cochrane Français Lettre d’information - Médecine Générale N°4– Janvier 2013

Meilleurs vœux 2013

Chaque mois, la Collaboration Cochrane produit environ 80 revues systématiques de grande qualité. Si toutes ces revues peuvent apparaître intéressantes pour un médecin généraliste, une partie seulement de ces publications concerne son champ d’activité et peut avoir un impact sur ses pratiques. Le département de médecine générale de la faculté de médecine Paris Descartes, dans le cadre d’un partenariat avec le centre Cochrane Français, sélectionne chaque mois les résumés qui semblent les plus pertinents pour les médecins généralistes. Cette lettre est diffusée par courriel. Pour chaque résumé sont présentés uniquement le contexte, les objectifs, et la conclusion. Un lien permet d’aller chercher sur internet le résumé complet en français et en anglais. Si un de vos collègues souhaite s’abonner à cette lettre d’information, il peut inscrire sur le site internet du Centre Cochrane Français

Contacts :  Centre Cochrane français : Docteur Pierre Durieux ([email protected])  Département de médecine générale de la faculté Paris Descartes : Professeur Serge Gilberg ([email protected]) La lettre numéro 4 présente la sélection des revues publiées en Octobre 2012 dans la Cochrane Library. 1.

Antagonistes de la vitamine K ou héparine de bas poids moléculaire dans le traitement à long terme d'une thromboembolie veineuse symptomatique

Contexte: Les personnes atteintes de thromboembolie veineuse (TEV) suivent généralement un traitement de cinq jours par héparine non fractionnée intraveineuse ou par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanée suivi par un traitement de trois mois par antagonistes de la vitamine K. Ce dernier traitement nécessite des examens en laboratoire réguliers et est contre-indiqué chez certains patients. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2000 et mise à jour en 2002. Objectifs: Les personnes atteintes de thromboembolie veineuse (TEV) suivent généralement un traitement de cinq jours par héparine non fractionnée intraveineuse ou par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanée suivi par un traitement de trois mois par antagonistes de la vitamine K. Ce dernier traitement nécessite des examens en laboratoire réguliers et est contre-indiqué chez certains patients. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2000 et mise à jour en 2002. Conclusions des auteurs: Les HBPM sont probablement aussi efficaces que les antagonistes de la vitamine K dans la prévention d'une TEV symptomatique après un épisode de thrombose veineuse profonde symptomatique, mais leur prix est beaucoup plus élevé. Un traitement par HBPM est significativement plus sûr qu'un traitement par antagonistes de la vitamine K. Les HBPM peuvent diminuer le nombre d'épisodes hémorragiques et sont éventuellement une solution alternative sûre chez certains patients, surtout ceux vivant dans des zones géographiquement inaccessibles, qui sont réticents à se rendre régulièrement dans des services de traitement de la thrombose ou chez lesquels les antagonistes de la vitamine K sont contre-indiqués. Toutefois, le traitement par antagonistes de la vitamine K reste le traitement de choix pour la majorité des patients. Référence de la revue: Andras A, Sala Tenna A, Crawford F. , Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD002001. DOI: 10.1002/14651858.CD002001.pub2 2. Les bilans de santé généraux chez l'adulte pour la réduction de la morbidité et de la mortalité de maladie Contexte: Dans certains pays, les bilans de santé généraux font partie intégrante des soins médicaux. Ils visent à détecter les maladies et les facteurs de risque de maladie dans le but de réduire la morbidité et la mortalité. La plupart des tests de dépistage couramment inclus dans les bilans de santé généraux n'ont été qu'incomplètement étudiés. En outre, le dépistage conduit à une utilisation accrue

d'interventions diagnostiques et thérapeutiques, qui peuvent tout autant être nocives que bénéfiques. Il est donc important d'évaluer si les bilans de santé généraux font plus de bien que de mal. Objectifs: Nous avions pour but de quantifier les bénéfices et les inconvénients des bilans de santé généraux en mettant l'accent sur les critères de résultat pertinents pour les patients tels que la morbidité et de la mortalité, plutôt que sur des critères de substitution tels que la tension artérielle et les taux de cholestérol sérique. Conclusions des auteurs: Les bilans de santé généraux n'avaient pas réduit la morbidité ou la mortalité, ni dans leur ensemble, ni pour causes cardio-vasculaires ou de cancer, bien que le nombre de nouveaux diagnostics ait augmenté. Les conséquences néfastes importantes, telles que le nombre de procédures diagnostiques de suivi ou les effets psychologiques à court terme, n'avaient souvent pas été étudiées ou rapportées et de nombreux essais avaient des problèmes méthodologiques. Vus le grand nombre de participants et de décès inclus, les longues périodes de suivi mises en œuvre et le fait que les décès causés par les maladies cardiovasculaires et le cancer n'avaient pas diminué, les bilans de santé généraux ne sont probablement d'aucun bénéfice Référence de la revue: Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009009. DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub2 3. Les vaccins pour la prévention du zona chez les personnes âgées Contexte: Le zona est une maladie neuro-cutanée caractérisée par la réactivation du virus varicelle-zona (VVZ), le virus qui cause la varicelle, qui est latent dans les ganglions de la racine dorsale quand l'immunité au VVZ décroit. Il s'agit d'une affection extrêmement douloureuse qui peut souvent durer plusieurs semaines, voire plusieurs mois, altérant la qualité de la vie du patient. Le processus naturel de vieillissement est associé à une diminution de l'immunité cellulaire, qui prédispose au zona. La vaccination avec une forme atténuée du VVZ active la production de lymphocytes T spécifiques, empêchant ainsi la réactivation virale. Un vaccin anti-zona à base de virus actif a été approuvé pour utilisation clinique chez les personnes âgées par la Food and Drug Administration des États-Unis et a été testé à grande échelle. Objectifs: Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la vaccination pour la prévention du zona chez les personnes âgées. Conclusions des auteurs: Le vaccin contre le zona est efficace dans la prévention du zona. Bien que les bénéfices du vaccin soient plus importants dans le plus jeune groupe d'âge (60 à 69 ans), c'est aussi le groupe d'âge avec le plus d'événements indésirables. Le vaccin contre le zona est en général bien toléré ; il produit quelques événements systémiques indésirables et quelques effets indésirables au site d'injection d'intensité légère à modérée. Référence de la revue : Gagliardi AMZ, Gomes Silva BN, Torloni MR, Soares BGO. Vaccines for preventing herpes zoster in older adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD008858. DOI: 10.1002/14651858.CD008858.pub2 4.

L'immunothérapie au venin pour la prévention des réactions allergiques aux piqûres d'insectes

Contexte: L'immunothérapie au venin (ITV) est couramment utilisée pour prévenir de nouvelles réactions allergiques aux piqûres d'insectes chez les personnes ayant eu une réaction à une piqûre. L'efficacité et l'innocuité de ce traitement n'ont pas encore été évaluées par une revue systématique de bonne qualité. Objectifs: Évaluer les effets de l'immunothérapie utilisant du venin extrait d'insecte pour la prévention de nouvelles réactions allergiques aux piqûres d'insectes chez les personnes ayant eu une réaction allergique à une piqûre. Conclusions des auteurs: Nous avons constaté que l'immunothérapie au venin extrait d'insecte est une thérapie efficace pour la prévention de nouvelles réactions allergiques aux piqûres d'insectes, ce qui peut améliorer la qualité de vie. Le traitement comporte un risque faible mais significatif de réaction systémique indésirable. Référence de la revue: Boyle RJ, Elremeli M, Hockenhull J, Cherry MG, Bulsara MK, Daniels M, Oude Elberink J. Venom immunotherapy for preventing allergic reactions to insect stings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD008838. DOI: 10.1002/14651858.CD008838.pub2 5. Combinaison d'interventions pharmacothérapeutiques et comportementales pour le sevrage tabagique Contexte: Tant le soutien comportemental (comme les brefs conseils et le counseling) que les pharmacothérapies (notamment la thérapie de remplacement nicotinique (TRN), la varénicline et le bupropion) sont efficaces pour aider au sevrage tabagique. Il est recommandé, autant que possible, de combiner les deux approches, mais on ne connait pas l'ampleur de l'effet du traitement pour différentes combinaisons et dans divers contextes et populations.

Objectifs: Évaluer l'effet de la combinaison de soutien comportemental et de médicaments pour le sevrage tabagique, comparativement à une intervention minimale ou aux soins habituels, et déterminer si les effets dépendent des caractéristiques du contexte de traitement, de l'intervention, de la population traitée ou du taux d'adoption du traitement. Conclusions des auteurs: Les interventions qui combinent la pharmacothérapie et le soutien comportemental améliorent le succès du sevrage tabagique par rapport à une intervention minimale ou aux soins habituels. Il est peu probable que de nouveaux essais modifient cette conclusion. Nous n'avons pas trouvé de preuves solides issues de comparaisons indirectes que le fait d'offrir un soutien comportemental plus intensif ait été associé à de plus grands effets du traitement, mais cela pourrait être parce que les interventions intensives sont moins susceptibles d'être réalisées dans leur intégralité. Référence de la revue: Stead LF, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD008286. DOI: 10.1002/14651858.CD008286.pub2 6. Les corticostéroïdes comme traitement exclusif ou adjonctif du mal de gorge Contexte: Le mal de gorge est une affection fréquente associée à un taux élevé de prescriptions d'antibiotiques, en dépit des preuves limitées de l'efficacité des antibiotiques. Les corticostéroïdes peuvent alléger les symptômes du mal de gorge en réduisant l'inflammation des voies respiratoires supérieures. Objectifs: Évaluer le bénéfice clinique et l'innocuité des corticostéroïdes pour les symptômes de mal de gorge chez l'adulte et l'enfant. Conclusions des auteurs: Les corticostéroïdes par voie orale ou intramusculaire, en supplément à des antibiotiques, augmentent la probabilité tant de disparition que d'amélioration de la douleur chez les participants souffrant de mal de gorge. Il y a besoin de nouveaux essais évaluant les corticostéroïdes en l'absence d'antibiotiques ainsi que chez les enfants.. Référence de la revue: Hayward G, Thompson MJ, Perera R, Glasziou PP, Del Mar CB, Heneghan CJ. Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD008268. DOI: 10.1002/14651858.CD008268.pub2 7. Exercices de respiration pour maladie pulmonaire obstructive chronique Contexte: Les exercices de respiration pour les personnes souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) visent à modifier l'usage des muscles respiratoires, à améliorer la performance des muscles respiratoires et à réduire la dyspnée. Bien que certaines études ont fait état d'effets physiologiques positifs à court terme des exercices de respiration chez les personnes souffrant de MPOC, leurs effets sur la dyspnée, la capacité à l'effort et le bien-être ne sont pas clairs. Objectifs: Déterminer si des exercices de respiration chez les personnes souffrant de MPOC ont des effets bénéfiques sur la dyspnée, la capacité à l'effort et la qualité de vie liée à la santé, en comparaison avec l'absence d'exercices de respiration ; et également déterminer si les exercices de respiration ont des effets indésirables sur les personnes souffrant de MPOC. Conclusions des auteurs : Des exercices de respiration sur quatre à 15 semaines améliorent la capacité fonctionnelle d'effort chez les personnes souffrant de MPOC, en comparaison avec l'absence d'intervention, mais il n'y a pas d'effets cohérents sur la dyspnée ou la qualité de vie liée à la santé. Les résultats étaient similaires pour tous les exercices de respiration examinés. Les effets du traitement pour les critères de résultat rapportés par le patient pourraient avoir été surestimés en raison de l'absence de masquage. Les exercices de respiration pourraient aider à améliorer la tolérance à l'effort chez les personnes souffrant de MPOC qui ne sont pas en mesure d'effectuer un entraînement physique, mais ces données ne permettent pas d'attribuer un large rôle aux exercices de respiration dans la prise en charge globale des personnes souffrant de MPOC. Référence de la revue: Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD008250. DOI: 10.1002/14651858.CD008250.pub2 8. Les antibiotiques pour le traitement de la rhinosinusite aiguë diagnostiquée cliniquement chez les adultes Contexte: Lors des consultations chez le médecin généraliste, le diagnostic de rhinosinusite repose généralement sur des symptômes et des signes cliniques. Des investigations techniques ne sont pas systématiquement effectuées ni recommandées. Les essais individuels affichent une tendance en faveur des antibiotiques, mais le bilan effets bénéfiques versus délétères n'est pas clairement établi. Objectifs: Evaluer l'effet des antibiotiques chez des adultes atteints d'une rhinosinusite diagnostiquée cliniquement lors d'une consultation chez le généraliste Conclusions des auteurs: Le bénéfice potentiel des antibiotiques dans le traitement de la rhinosinusite aiguë cliniquement diagnostiquée doit être considéré dans le contexte d'une forte prévalence d'événements indésirables. Compte tenu de la résistance aux antibiotiques et de la très faible incidence de complications graves, nous concluons que l'antibiothérapie n'a pas sa place chez les patients atteints d'une rhinosinusite aiguë non compliquée, diagnostiquée cliniquement. Cette revue n'est pas en mesure de formuler des recommandations pour les enfants, les patients ayant un système immunitaire affaibli et les patients atteints d'une pathologie sévère, car ces populations n'étaient pas incluses dans les essais disponibles.

Référence de la revue: Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Young J, De Sutter AIM. Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD006089. DOI: 10.1002/14651858.CD006089.pub4 9. Soutien continu de la femme pendant l'accouchement Contexte: En général, les femmes sont assistées et prises en charge par d'autres femmes pendant le travail. Toutefois, dans les hôpitaux du monde entier, un soutien continu pendant le travail est devenu l'exception plutôt que la règle. Objectifs: Objectif principal : évaluer les effets du soutien intrapartum en tête-à-tête, continu par rapport aux soins habituels. Objectif secondaire : déterminer si les effets d'un soutien continu sont influencés par : (1) les pratiques et les politiques courantes ; (2) la relation du prestataire avec l'hôpital et la femme ; et (3) le moment où débute le soutien. Conclusions des auteurs: Le soutien continu pendant le travail a des avantages cliniquement significatifs pour les femmes et les nourrissons et ne présente aucun danger connu. Toutes les femmes devraient bénéficier d'un soutien tout au long du travail et de l'accouchement. Référence de la revue: Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub4 10. Traitements œstrogéniques dans l'incontinence urinaire chez la femme post-ménopausée Contexte: Il est possible qu'un déficit d'œstrogène soit un facteur étiologique dans le développement de l'incontinence urinaire chez la femme. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2003 et ultérieurement mise à jour en 2009. Objectifs: Évaluer les effets d'un traitement œstrogénique local et systémique dans l'incontinence urinaire Conclusions des auteurs: Il est possible d'améliorer l'incontinence urinaire avec un traitement œstrogénique par voie locale. Toutefois, les essais ne contenaient pas suffisamment de preuves concernant la période suivant la fin du traitement œstrogénique et aucune information concernant ses effets à long terme. Inversement, un traitement hormonal de substitution systémique utilisant de l'œstrogène équin conjugué peut aggraver l'incontinence. Il n'y avait pas suffisamment de données pour répondre avec certitude aux autres aspects d'un traitement œstrogénique, comme le type et la dose d'œstrogène, et aucune preuve directe comparant les voies d'administration. Les risques de cancer de l'endomètre et du sein suite à une administration d'œstrogène systémique à long terme suggèrent que ce traitement doit être administré pendant des périodes limitées, surtout chez les femmes ayant un utérus intact. Référence de la revue: Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD001405. DOI: 10.1002/14651858.CD001405.pub3 Désinscription : Si vous souhaitez ne plus recevoir ce document, veuillez-vous désabonner sur le site du Centre Cochrane Français

Le centre Cochrane français est le centre national de la collaboration Cochrane, organisation internationale, indépendante (ne recevant en particulier aucun financement de l’industrie pharmaceutique), à but non lucratif, dont l’objectif est de synthétiser les connaissances dans le domaine de la santé. Une de ces activités principales est la production de revues systématiques évaluant l’efficacité des interventions diagnostiques, thérapeutiques, préventives et organisationnelles dans le domaine de la santé. Ces revues sont accessibles dans la banque de données Cochrane. Le centre Cochrane français est organisé sous la forme d’un Groupement d’intérêt scientifique (GIS) qui associe la Haute Autorité en Santé, l’INSERM, l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique et l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. Il est financé par le Ministère des Affaires sociales et de la Santé. Le centre Cochrane a mis en place un programme destiné à la traduction de l’ensemble des résumés des revues Cochrane. Ces traductions ont été rendues possibles grâce, outre à la contribution financière du ministère français des affaires sociales et de la santé, et à celle des organismes canadiens suivants (Instituts de recherche en santé du Canada, ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut national d'excellence en santé et en services sociaux).