Canadian Journal of

Volume 8 | Issue/numéro 2

pathology pathologie Revue canadienne de

Liver microembolism to lung Microembolie hépatique dans les poumons

PM 43322513

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Marie Abi Daoud, MD, MHSc, FRCPC; Hala Faragalla MD, FRCPC; Louis Gaboury, M.D., Ph.D., F.R.C.P.(C), F.C.A.P.; John Gartner, MD CM, FRCPC; Laurette Geldenhuys, MBBCH, FFPATH, MMed, FRCPC, MAEd, FIAC; Nadia Ismiil, MBChB, FRCPC; Jason Karamchandani, MD; Adriana Krizova MD, MSc, FRCPC; David Munoz, MD, MSc, FRCPC; Christopher Naugler, MD, FRCPC; Tony Ng, MD, PhD FRCPC; Sharon Nofech-Mozes, MD; Maria Pasic, PhD, FCACB; Aaron Pollett, MD, MSc, FRCPC; Harman Sekhon, MD, PhD, FCAP; Monalisa Sur, MBBS, FCPath, MMed., MRCPath, FRCPC; Aducio Thiesen, MD, PhD, MSc, FRCPC; Stephen Yip, MD, PhD, FRCPC

INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Fredrik Bosman, MD, PhD, University of Lausanne, Switzerland; Daniel Chanm, PhD, DABCC, FACB, Johns Hopkins University School of Medicine, USA; Runjan Chetty, MB BCh, FRCPA, FFPath, FRCPath, FRCPC, FCAP, Dphil, University of Tornto, Canada; Kumarasen Cooper ,MBChB, Dphil, FRC path, University of Pennsylvania, USA; Brett Delahunt, BSc Hons BMedSc MB ChB MD FRCPA FFSc FRCPath, University of Otago, New Zealand; Sunil R Lakhani, BSc (Hon), MBBS, MRCPath, MD, FRCPath, FRCPA, The University of Queensland, Australia; Virginia A. LiVolsi, MD, MASCP, University of Pennsylvania, USA; Ricardo Lloyd, MD, PhD, University of Wisconsin, USA; Jesse Mckenney, MD, Cleveland Clinic, USA; Chris Meijer, MD, PhD, VU University, The Netherlands; George Netto, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine, USA; Isobel Scarisbrick, PhD, Mayo Clinic, USA; Manfred Schmitt, Dr. rer. nat., Dr. med. habil. (Ph. D., M.D. sci.), Dipl.-Biologist, Technical University, Munich, Germany; Iris Schrijver, MD, Stanford University, USA; Andreas Scorilas, PhD, University of Athens, Greece; Ming Tsao, FRCPC, MD, University of Toronto, Canada; Mark Wick, MD, University of Virginia, USA

COMITÉ DE RÉDACTION Marie Abi Daoud, M. D., M. Sc. S, FRCPC; Hala Faragalla, M. D., FRCPC; Louis Gaboury, M. D., Ph. D., FRCPC, FCAP; John Gartner, M. D. CM, FRCPC; Laurette Geldenhuys, MBBCH, FFPATH, MMed, FRCPC, MAEd, FIAC; Nadia Ismiil, MBChB, FRCPC; Jason Karamchandani, M. D.; Adriana Krizova M. D., M. Sc, FRCPC; David Munoz, M. D., M. Sc, FRCPC; Christopher Naugler, M. D., FRCPC; Tony Ng, M. D., Ph. D., FRCPC; Sharon Nofech-Mozes, M. D.; Maria Pasic, Ph. D., FCACB; Aaron Pollett, M. D., M. Sc, FRCPC; Harman Sekhon, M. D., Ph. D, FCAP; Monalisa Sur, MBBS, FCPath, MMed., MRCPath, FRCPC; Aducio Thiesen, M. D., Ph. D, M. Sc, FRCPC; Stephen Yip, M. D., Ph. D, FRCPC

COMITÉ DE RÉDACTION INTERNATIONAL Fredrik Bosman, M. D., Ph. D., Université de Lausanne, Suisse; Daniel Chanm, Ph. D., DABCC, FACB, faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins, É.-U.; Runjan Chetty, MB BCh, FRCPA, FFPath, FRCPath, FRCPC, FCAP, Dphil, Université de Toronto, Canada; Kumarasen Cooper ,MBChB, Dphil, FRC path, Université de la Pennsylvania, É.-U.; Brett Delahunt, B. Sc Hons BMedSc MB ChB MD FRCPA FFSc FRCPath, Université d’Otago, Nouvelle-Zélande; Sunil R Lakhani, B. Sc (Hon), MBBS, MRCPath, M. D., FRCPath, FRCPA, Université de Queensland, Australie; Virginia A. LiVolsi, M. D., MASCP, Université de la Pennsylvanie, É.-U.; Ricardo Lloyd, M. D., Ph. D, Université du Wisconsin, É.-U.; Jesse Mckenney, M. D., Clinique de Cleveland, É.-U.; Chris Meijer, M. D., Ph. D., Université VU, Pays-Bas; George Netto, M. D., Ph. D., faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins, É.-U.; Isobel Scarisbrick, Ph. D., Clinique Mayo, É.-U.; Manfred Schmitt, Dr. rer. nat., Dr. med. habil. (Ph. D., M.D. sci.), Dipl.-Biologist, Université polytechnique, Munich, Allemagne; Iris Schrijver, M. D., Université Stanford, É.-U.; Andreas Scorilas, Ph. D., Université d’Athènes, Grèce; Ming Tsao, FRCPC, M. D., Université de Toronto, Canada; Mark Wick, M. D., Université de la Virginie, É.-U.

COMITÉ DE RÉDACTION

EDITORIAL BOARD

EDITORIAL BOARD

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LETTER FROM THE EDITOR-IN-CHIEF

s we strive to improve our journal, readers will immediately notice big changes in this issue of the CJP. Colour is now a prominent part of the journal, the layout and design is more appealing, the quality and quantity of manuscript have improved, it is completely bilingual and we have a new publisher, Clockwork Communications.

A

You may find that “Liver microembolism to lung as a vital reaction: a case report of a decomposed body in a homicide case” is a good illustration of the utility of histological examination in a decomposed body. The paper will serve as reminder that decomposed bodies may hold an abundance of investigative data (if time and effort are taken with these cases)– especially for the non-forensic pathologist, doing medico-legal work.

Working with the CAP-ACP Executive Director, Heather Dow, we were able to disconnect from our former publisher and engage in a new, interim, partnership with Clockwork Communications. They were gracious to take on the huge task of quickly pulling together this issue of the CJP with an air of professionalism and knowledge that instantly elevated the quality of the final product.

I found that “Pleomorphic Dermal Sarcoma of the Scalp: A Case Report” is a fine case report of a rare tumour. This case report describes the diagnosis and management. In routine practice this is excellent information to avoid diagnostic pitfalls.

We put a lot of effort in to steadily increasing the quality of both the CJP production and article content as we complete our application for PubMed. PubMed comprises more than 26 million citations for biomedical literature from MEDLINE, life science journals, and online books.

As always, our vision for the CJP continues to be to publish the very best articles, case studies and reviews in pathology and to strengthen the editorial perspective of the Journal by including new material types between its covers. As Editor-inChief, I am happy to address your questions about potential articles, forum articles and notes, practice guidelines, newsletters, case studies, letters to the editor and reviews.

In this issue we are proud to offer four articles to expand your knowledge. In “Principles of Laboratory Medicine: Evaluating a Pilot Program for Undergraduate Laboratory Medical Education” you may agree that this is an interesting study on an important subject; medical education. If you are searching for interesting case series, with review of an unusual rare entity, then you will likely enjoy reading “Primary Intestinal Type Adenocarcinoma of the Vagina: microsatellite status, clinico-pathological features, and immunohistochemical profiles”.

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I want to thank the entire CJP team: Heather Dow (Executive Director and Editorial Content Manager); Deborah McNamara (Managing Editor, Clockwork Communications); Sherri Keenan (Art Director, Clockwork Communications); Magali Cloutier Provencher, Jocelyne Demers-Owoka and Eliane Fréchette (Translators); as well as the many reviewers on the Editorial Board and the International Editorial Board, for their dedication and vision. Without you, this could not happen! George M. Yousef MD, PhD, FRCPC(Path) Editor-in-Chief, Canadian Journal of Pathology

Canadian Journal of

Volume 8 | issue 2 EDITOR-IN-CHIEF George M Yousef, MD, PhD FRCPC (Path) EDITOR EMERITUS J. Godfrey Heathcote, MA, MB, BChir, PhD, FRCPC FOUNDING EDITOR Jagdish Butany, MBBS, MS, FRCPC MANAGING EDITOR Deborah McNamara

pathology

Official Publication of the Canadian Association of Pathologists

table of Contents

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EDITORIAL CONTENT MANAGER Heather Dow ART DIRECTOR Sherri Keenan TraNSLATION: Magali Cloutier Provencher, Jocelyne Demers-Owoka, Eliane Fréchette.

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We welcome editorial submissions to [email protected]. We cannot assume responsibility or commitment for unsolicited material. Any editorial material, including photographs, that are accepted from an unsolicited contributor, will become the property of the Canadian Association of Pathologists.

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ReViews Primary Intestinal Type Adenocarcinoma of the Vagina: microsatellite status, clinico-pathological features, and immunohistochemical profiles.

ReseaRCh aRtiCles Liver microembolism to lung as a vital reaction: a case report of a decomposed body in a homicide case. Authors: W. R. A. Saminda Rajapaksha MBBS, DLM, MD & Michael S. Pollanen MD, PhD, FRCPC.

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Principles of Laboratory Medicine: Evaluating a Pilot Program for Undergraduate Laboratory Medical Education. Authors: Ervin Tong, B.Sc, MB BCh BAO, Christopher Naugler, MD MSc CCFP FCFP FRCPC, Davinder Sidhu B.Pharm, LLB/JD, MD.

Copyright Canadian Association of Pathologists (CAP-ACP). All rights reserved. Reprinting in part or in whole forbidden without express written consent from CAP-ACP. Publications Mail Agreement No. 43322513 ISSN 1918-915X (print) ISSN 1918-9168 (online) Return undeliverable Canadian addresses to: Canadian Association of Pathologists 4 Cataraqui Street, Suite 310 Kingston, Ontario K7K 1Z7

Message from the President

Authors: Aylin Sar MD, Jill G. Nation MD, FRCSC, Máire A. Duggan MD, FRCPC.

PUBLISHING AGENCy Clockwork Communications Inc. PO Box 33145, Halifax, NS, B3L 4T6 902.442.3882 / [email protected] Canadian Journal of Pathology is a peer-reviewed journal published four times per year, by Clockwork Communications Inc., on behalf of the Canadian Association of Pathologists.

Letter from the Editor in Chief

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Case RepoRts Pleomorphic Dermal Sarcoma of the Scalp: A Case Report. Authors: Thomas Shi MD, LRCM, Nikhil Sangle MD, FRCPath, FCAP, Kevin Fung MD, ARCT, FRCSC, FACS.

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LETTRE DU RÉDACTEUR EN CHEF

lors que nous nous efforçons d’améliorer notre revue, nos lecteurs remarqueront immédiatement d’importantes modifications à ce numéro de la Revue canadienne de pathologie. La couleur fait maintenant partie intégrante de la revue, la mise en page et la conception graphique paraissent plus attrayantes, la qualité et la quantité des manuscrits ont été rehaussées, elle est entièrement bilingue et nous faisons maintenant affaire avec un nouvel éditeur, Clockwork Communications.

A

En collaboration avec la directrice générale du CAP-ACP, Heather Dow, nous avons été en mesure de briser le lien qui nous unissait à notre ancien éditeur pour nous associer, de manière provisoire, à Clockwork Communications. Le personnel a été compréhensif et a accepté l’énorme tâche de rapidement assembler ce numéro de la revue avec un professionnalisme et un savoir-faire qui ont instantanément contribué à rehausser la qualité du produit final. Nous déployons beaucoup d’efforts pour sans cesse accroître la qualité liée à la production de notre revue et au contenu des articles à mesure que nous complétons notre demande pour être inclus dans PubMed. PubMed se compose de plus de 26 millions de citations pour la littérature biomédicale provenant de MEDLINE, de revues spécialisées en sciences de la vie et d’ouvrages en ligne. Dans le présent numéro, nous sommes fiers de vous offrir quatre articles pour élargir vos connaissances. Dans l’article « Principes de biologie médicale : Évaluation d’un programme pilote sur l’enseignement de la biologie médicale au premier cycle », vous serez probablement d’accord avec nous que c’est une étude intéressante au sujet d’un sujet important : l’enseignement médical. Si vous êtes à la recherche d’une série de cas intéressants faisant le compte rendu d’une entité inhabituellement rare, alors vous prendrez assurément plaisir à lire l’article « Primary Intestinal Type Adenocarcinoma of the Vagina: microsatellite status, clinicopathological features, and immunohistochemical profiles ».

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Vous trouverez peut-être que l’article « Microembolies de tissu hépatique dans les poumons comme réaction vitale : une étude de cas d’un corps décomposé dans une affaire d’homicide » constitue une bonne illustration de l’utilité des examens histologiques dans le cas d'un corps en état de décomposition. Cet article servira à vous rappeler que les corps décomposés peuvent contenir une abondance de données d’investigation (si, pour ces cas, on prend le temps et qu’on y met les efforts nécessaires), surtout pour les pathologistes non judiciaires effectuant du travail médico-légal. L’article intitulé « Sarcome cutané pléomorphe du cuir chevelu : une étude de cas » est une excellente étude de cas d’une tumeur rare. Cette dernière décrit le diagnostic et la gestion de ce type de tumeur. L’information qui y est fournie est excellente pour éviter les pièges liés au diagnostic dans la pratique courante. Comme toujours, nous maintenons notre vision de publier dans la Revue canadienne de pathologie les meilleurs articles et comptes rendus et les meilleures études de cas dans le domaine de la pathologie ainsi que de renforcer la perspective éditoriale de la Revue en y incluant de nouveaux types d’articles. En tant que rédacteur en chef, je serai heureux de répondre à vos questions concernant les articles possibles, les articles de forum et les notes, les lignes directrices de la pratique, les bulletins d’information, les études de cas, le courrier des lecteurs et les comptes rendus. Je tiens à remercier toute l’équipe de la Revue canadienne de pathologie – Heather Dow (directrice générale et gestionnaire du contenu éditorial), Deborah McNamara (directrice-rédactrice en chef – Clockwork Communications), Sherri Keenan (directrice artistique – Clockwork Communications), Magali Cloutier Provencher, Jocelyne Demers-Owoka et Éliane Fréchette (traductrices) – ainsi que les nombreux réviseurs du comité de rédaction et du comité de rédaction international pour leur dévouement et leur vision. Sans vous, la publication de cette revue aurait été impossible! George M. Yousef, M. D., Ph. D., FRCPC(Path) Rédacteur en chef, Revue canadienne de pathologie

Revue canadienne de

pathologie Volume 8 | numéro 2 RÉDACTEUR EN CHEF George M Yousef, M. D., Ph. D. FRCPC (Path) RÉDACTEUR ÉMÉRITE J. Godfrey Heathcote, M. A., M. B., B. Chir., Ph. D., FRCPC RÉDACTEUR FONDATEUR Jagdish Butany, MBBS, MS, FRCPC DIRECTRICE-RÉDACTRICE EN CHEF Deborah McNamara

Publication officielle de l'Association canadienne des pathologistes

table des matièRes

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DIRECTRICE DU CONTENU ÉDITORIAL Heather Dow DIRECTRICE ARTISTIQUE Sherri Keenan TraDUCTION : Magali Cloutier Provencher, Jocelyne Demers-Owoka, Eliane Fréchette.

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Nous acceptons les soumissions d’articles à [email protected]. Nous déclinons toute responsabilité et nous ne nous engageons aucunement à l’égard du matériel non sollicité qui nous est envoyé. Tout article envoyé, y compris les photos, qui est accepté et venant d’un collaborateur non sollicité, deviendra la propriété de l’Association canadienne des pathologistes.

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Retourner toute correspondance canadienne ne pouvant être livrée à : Association canadienne des pathologistes 4, rue Cataraqui, bureau 310 Kingston, Ontario K7K 1Z7

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Comptes Rendus Adénocarcinome vaginal primitif de type intestinal : statut des microsatellites, caractéristiques clinicopathologiques et profils immunohistochimiques.

aRtiCles de ReCheRChe Microembolies de tissu hépatique dans les poumons comme réaction vitale : une étude de cas d’un corps décomposé dans une affaire d’homicide Auteurs : W. R. A. Saminda Rajapaksha, MBBS, DLM, M.D. et Michael S. Pollanen, M.D., Ph.D., FRCPC.

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Droit d’auteur appartenant à l’Association canadienne des pathologistes. Tous droits réservés. Réimpression en tout ou en partie interdite sans le consentement écrit exprès de l’Association canadienne des pathologistes. Convention de vente des envois de publications canadiennes N˚ 43322513 ISSN 1918-915X (version imprimée) ISSN 1918-9168 (version en ligne)

Message du président

Auteurs : Aylin Sar, MD, Jill G. Nation, M.D., FRCSC et Máire A. Duggan, M.D., FRCPC

AGENCE D'ÉDITION Clockwork Communications Inc. CP 33145, Halifax, N.-É., B3L 4T6 902.442.3882 / [email protected] La Revue canadienne de pathologie est une revue révisée par des pairs et publiée quatre fois par année, par Clockwork Communications Inc., au nom de l’Association canadienne des pathologistes.

Lettre du rédacteur en chef

Principes de biologie médicale : Évaluation d’un programme pilote sur l’enseignement de la biologie médicale au premier cycle. Auteurs : Ervin Tong, B.Sc, MB BCh BAO, Christopher Naugler, M.D., M.Sc., CCMF, FCMF, FRCPC et Davinder Sidhu B.Pharm, LL.B./J.D., M.D.

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Études de Cas Sarcome cutané pléomorphe du cuir chevelu : une étude de cas Auteurs : Thomas Shi, M. D., LRCM, Nikhil Sangle, M. D., FRCPath, FCAP, et Kevin Fung, M.D., ARCT, FRCSC, FACS.

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MESSAGE FROM THE PRESIDENT

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recently had the good fortune of attending the Digital Pathology Conference organized by Diagnostic Services Manitoba. This was a very well attended and first rate event. A number of national and international speakers were invited by our host, Dr. Gabor Fischer. He is obviously very influential, as the Manitoba Minister of Health popped by to deliver an introductory address! Not sure I have that much influence with Dr. Hoskins in Ontario! Digital pathology technology appears to have reached maturity. A number of laboratories have now gone totally digital, two of which are in the Netherlands – in Hengelo and Utrecht. Is this something we need to embrace, or at least seriously consider? I think the answer is yes. The evidence is clear that this technology is at least as good as the light microscope, a point made emphasized by Dr. Andrew Evans from University Health Network in Toronto. Andrew is a world leader in this arena. I have had some experience using digital pathology on a remote basis. I rather like it. The field of view is broad, and allows me to see all tissue fragments (which I seem to worry about more than ever). The image quality is excellent, but does require tweaking in the histology lab to ensure the original sections are optimal for this purpose. People question the return on investment. The dreaded ROI, as discussed by Dr. Paul J. van Diest (a very impressive academic Pathologist from the University Medical Center in Utrecht, Netherlands), contains a long list indeed. For hospital sites that are somewhat remote to the slide production facility, digital pathology has many advantages. Dr. Bernard Têtu from Laval University in Québec is a well-known leader in digital pathology and has led the implementation of a wonderful system in Eastern Quebec. It should be noted that even if sites are less remote, vehicle traffic in some urban centers (e.g. Toronto) is such that timely transport of glass slides between sites can be problematic. Although Mr. Tory has been a rather effective mayor in Toronto, congestion is still brutal at times!

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The idea of almost instantaneous consultation with colleagues is appealing. The group at Laboratorium Pathologie Oost-Nederland (LabPon) in Hengelo finds this tool to be very useful. The reporting portal shows which pathologist is currently signing out, allowing for a quick digital consult. They also have a number of staff living in Amsterdam, roughly 150 km west. At times pathologists actually sign out from home, one or two days a week. This is particularly advantageous to those with small children. In my opinion, we need to be sensitive to these work life balance issues. However, we must be careful not to turn this approach into a commodity. Connection to clinical services and patients is key to our success as consultants. Some of us may consider embedding ourselves into clinical units providing a specific service - breast cancer clinics come to mind. At St. Michael’s Hospital in Toronto, the breast cancer clinic has radiologists reporting in situ, and why not think about the same arrangement for pathology services? Importantly, many of us work in small groups supporting clinical services in more remote areas. After all, this is a big country. I really think we need to re-consider warehousing pathologists in large central labs away from the clinical services that really need us. Digital pathology would be a great way for pathologists such as Dr. Kelly MacDonald, one of our passionate proponents of community pathology practice, to get immediate support on difficult cases, or even for us to consult with him. With world leaders like Drs. Andrew Evans and Bernard Têtu I would like to see the CAP-ACP take a further leadership position assisting those pathology groups who see the advantages of this “already here” technology.

Victor Tron, CAP-ACP President [email protected]

MESSAGE DU PRÉSIDENT

T

out récemment, j’ai eu la chance de participer à la Conférence sur la pathologie numérique organisée par Diagnostic Services Manitoba. Cet événement de premier ordre a attiré un grand nombre de personnes. Plusieurs conférenciers nationaux et internationaux avaient été invités par notre hôte, le Dr Gabor Fischer qui est sans contredit un homme d’une grande influence, car le ministre de la Santé du Manitoba est passé pour prononcer un discours d’ouverture! Je ne suis pas certain d’avoir autant d’influence auprès du Dr Hoskins en Ontario! La technologie de la pathologie numérique semble être arrivée à maturité. Un certain nombre de laboratoires sont maintenant entièrement passés à l’ère numérique, deux d’entre eux se situent aux Pays-Bas, soit à Hengelo et Utrecht. Est-ce une technologie que nous devons adopter ou, à tout le moins, envisager sérieusement? Je crois que la réponse est oui. Il a été clairement établi que cette technologie équivaut au moins au microscope optique, un point d’ailleurs soutenu par le Dr Andrew Evans du Réseau universitaire de santé de Toronto. M. Evans est un chef de file mondial dans ce domaine. J’ai eu l’occasion de faire l’expérience à distance de la pathologie numérique et j’aime plutôt le concept. Le champ de vision large nous permet de voir tous les fragments de tissus (pour lesquels il me semble que je m’inquiète plus que jamais) et la qualité de l’image est excellente, mais doit être légèrement modifiée au laboratoire d’histologie pour s’assurer que les sections originales sont optimales à cette fin.

Pathologie Oost-Nederland (LabPon) à Hengelo considère que cet outil est très utile. Le portail de rapports indique quel pathologiste est actuellement connecté, permettant ainsi une rapide consultation numérique. Le groupe se compose également de membres du personnel habitant à Amsterdam, à environ 150 km à l’ouest. Parfois, les pathologistes se connectent de la maison, une ou deux fois par semaine. Un avantage certain pour les employés ayant de jeunes enfants. Selon moi, nous devons être sensibles à ces questions touchant la conciliation travail-vie personnelle. Il faut cependant faire attention de ne pas transformer cette approche en un simple article. Le lien entre les services cliniques et les patients est la clé de notre succès en tant que consultants. Il se peut que certains d’entre nous soient tentés de s’intégrer dans des unités cliniques offrant un service spécifique — les cliniques de cancer du sein me viennent à l’esprit. À l’Hôpital St-Michael, à Toronto, la clinique de cancer du sein emploie des radiologistes soumettant leurs rapports in situ, et pourquoi ne pas penser au même arrangement pour les services de pathologie?

Plusieurs personnes se questionnent sur le rendement du capital investi. Le RCI tant redouté, comme en a discuté le Dr Paul J. van Diest (un pathologiste universitaire très impressionnant du University Medical Center à Utrecht, Pays-Bas), contient en effet une longue liste. Pour les sites hospitaliers qui sont quelque peu éloignés des installations de production de lames de verre, la pathologie numérique offre de nombreux avantages. Le Dr Bernard Têtu de l’Université Laval à Québec est un leader réputé en pathologie numérique et il a dirigé la mise en oeuvre d’un merveilleux système dans l’Est-du-Québec. Il convient de noter que même si les sites ne sont pas si éloignés, la circulation automobile dans certains centres urbains (p. ex. Toronto) est telle que le transport en temps opportun des lames de verre entre les sites peut être problématique. Même si M. Tory est un maire plutôt efficace à Toronto, la congestion demeure parfois très pénible!

Surtout, plusieurs d’entre nous travaillent dans de petits groupes appuyant les services cliniques dans des régions plus éloignées. Après tout, nous habitons dans un grand pays. Je crois vraiment que nous devons reconsidérer les pathologistes d’entrepôts qui travaillent dans de grands laboratoires centraux loin des services cliniques et qui ont vraiment besoin de nous. La pathologie numérique serait une excellente façon pour les pathologistes comme le Dr Kelly MacDonald, l’un de nos partisans passionnés de la pratique de la pathologie communautaire, d’obtenir du soutien immédiat lors de cas difficiles, ou même pour nous, pour le consulter. Tout comme les leaders mondiaux, tels les Drs Andrew Evans et Bernard Têtu, je souhaite que le CAP-ACP adopte une position de leadership élargie pour venir en aide aux groupes de pathologie qui reconnaissent les avantages de cette technologie « déjà ici ».

L’idée d’effectuer une consultation presque instantanée entre collègues est attrayante. D’ailleurs, le groupe du Laboratorium

Victor Tron, président du ACP-CAP [email protected]

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ReView (Vagina) This article was peer-reviewed.

PRIMARy INTESTINAL TyPE ADENOCARCINOMA OF THE VAGINA: microsatellite status, clinico-pathological features, and immunohistochemical profiles. Authors: Aylin Sar1 MD, Jill G. Nation2 MD, FRCSC, and Máire A. Duggan1,2 MD, FRCPC Affiliations: 1Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Calgary and Calgary Laboratory Services, Calgary, AB, Canada. 2 Department of Obstetrics and Gynecology, University of Calgary, Calgary, AB, Canada. No competing interests are declared. All authors have provided CAP-ACP with non-exclusive rights to publish and otherwise deal with or make use of this article, and any photographs/ images contained in it, in Canada and all other countries of the world.

KeywoRds: Vagina, intestinal adenocarcinoma, immunohistochemistry, microsatellite instability, literature review.

ABSTRACT Purpose and study objectives: To investigate the role of microsatellite instability (MSI) in 4 cases of primary intestinal type adenocarcinoma of the vagina and to describe their clinico-pathological features and immunohistochemical profiles. Methods: Patient charts and pathology glass slides were reviewed. Immunohistochemistry (IHC) was performed using a select panel of Mullerian and colo-rectal tract antibodies. MSI was assessed using IHC expression of 4 Mismatch Repair Proteins (MMRP). Results: Patients presented with vaginal bleeding, discharge or a mass and were 32, 46, 69 and 74 years. All had a negative colonoscopy. FIGO staging was I (x1), II (x2) and IVA (x1). Two were treated surgically and 2 with chemo-radiation. All were well with no evidence of metastatic disease up to 1 to 45 months post treatment. The pathology showed a lobular proliferation of crowded glands lined by a columnar epithelium with interspersed mucin positive goblet cells. The tumours were positive with CDX2, Cytokeratin 7 and 20, and polyclonal CEA, and retained MMRP expression. They were negative with PAX8, p16, p53 and estrogen receptor. Conclusions: This rare adenocarcinoma is a diagnosis of exclusion as the pathology and immunohistochemical profile is similar to metastatic primary colo-rectal adenocarcinoma. Pathogenesis involving MSI was not demonstrated.

INTRODUCTION Primary cancers of the vagina are rare and account for approximately 2% of all genital tract malignancies1. Most cancers are a carcinoma of which 79% is a squamous cell (SCC) and 14% an adenocarcinoma. Adenocarcinomas are usually of clear cell type, while mucinous, endometrioid, and mesonephric are infrequent. Intestinal type adenocarcinoma is an extremely 10

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rare primary malignancy first reported by Fox et al in 19881. Since then, 18 cases have been published in the English language literature either as single case reports or small case series3-10. Characteristically, the pathology resembles an adenocarcinoma of the colon and rectum and is formed of malignant glands lined by a columnar epithelium and goblet cells2-10.

ReView (Vagina) VAGINAL INTESTINAL TyPE ADENOCARCINOMA (cont.)

Intestinal type adenocarcinoma is an extremely rare primary malignancy first reported by Fox et al in 19882.

The risk factors, cell of origin and pathogenesis of this rare tumour are not fully known. The Human Papilloma Virus (HPV) causes most vaginal SCC and a role in the development of some adenocarcinomas although possible is unknown11. Clear cell adenocarcinoma of the vagina is associated with DES (Diethylstilbestrol) exposure with origin from areas of adenosis12. Endometrioid and mucinous types likely arise from endometriosis, and mesonephric carcinoma probably arises from mesonephric remnants13,14. The immunohistochemical (IHC) profile of primary intestinal type adenocarcinoma of the vagina is more compatible with a colo-rectal neoplasm (CDX2, CEA and cytokeratin 7 and 20 positive) than a Mullerian neoplasm (Pax8 and estrogen receptor negative)2-10. This suggests the adenocarcinoma arises from areas of intestinal epithelium in the squamous lined vagina which may be due to intestinal metaplasia/heterotopia, cloacal remnants or entrapped rectal mucosa following repair of a vaginal tear2,7. Some reports describe the adenocarcinoma arising in a vaginal polyp which histologically resembled an intestinal tubular or tubulo-villus adenoma3, 5, 6, 8, 10. This underscores the possibility the pathogenesis may be similar to that of the adenomacarcinoma sequence of some colo-rectal adenocarcinomas which includes mutations in a number of oncogenes and tumour suppressor genes15. Other colorectal adenocarcinomas such as those in the HNPCC syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch) syndrome) develop because of a germline mutation in the genes responsible for the repair of DNA mismatches15,16. Mutation results in microsatellite instability (MSI) and loss of mismatch repair protein (MMRP) expression. Patients with HNPCC are at increased risk of developing endometrial and ovarian carcinoma and these tumours also show MSI and loss of MMRP expression16. Whether MMRP expression in primary intestinal type adenocarcinoma of the vagina is altered

and a marker for Lynch syndrome however, has not been investigated. The objectives of this study were to describe the clinico-pathological features of 4 new cases of primary intestinal type adenocarcinoma of the vagina, to further investigate the Mullerian and colo-rectal IHC profiles and assess microsatellite status. The cases were combined with those published in the English language literature so as to summarize the clinicpathological features, management and behavior of this rare tumour. Materials and Methods All vaginal malignancies with a diagnosis of adenocarcinoma with goblet cells were identified from the files of the Gynecological Oncology Tumour Board at the Tom Baker Cancer Centre in Calgary. Patient charts were reviewed to extract clinical, management and follow up data. Glass slides were retrieved from the laboratory files and reviewed to describe the histopathological features. Select blocks were stained with mucin histochemistry (mucicarmine, and/or PAS-Alcian Blue). Standard IHC staining was also performed using select panels of probable Mullerian and colo-rectal neoplasia antibodies. The Mullerian antibodies included p53 (Dako, Glostrup, Denmark), PAX 8 (Biocare, Concord, California, USA), Vimentin (Dako, Glostrup, Denmark), Estrogen Receptor (ER, Roche, Tucson, Arizona, USA), and p16 (CINtec, Westborough, Massachusetts, USA). The colo-rectal neoplasia antibodies were CDX2 (Cell Marque, The Hague, NL), Cytokeratin 7 (Cell Marque, The Hague, NL), Cytokeratin 20 (Cell Marque, The Hague, NL), and polyclonal CEA (Dako, Glostrup, Denmark). MLH1 (Dako, Glostrup, Denmark), PMS2 (BD Biosciences, Mississauga, Ontario, Ca), MSH2 (NCL, Newcastle Upon Tyne, UK), and MSH6 (BD Biosciences, Mississauga, Ontario, Ca) were selected as the MMRP antibodies.

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ReView (Vagina) VAGINAL INTESTINAL TyPE ADENOCARCINOMA (cont.) Online medical literature databases were searched for prior English language publications using such key words as vagina, adenocarcinoma, intestinal adenocarcinoma, goblet cell adenocarcinoma, immunohistochemistry, and antibodies. The reference lists of pertinent case reports identified by the electronic search were reviewed for any additional cases. Clinic-pathological, management and

outcome data were extracted from the published reports and summarized. The pathology and immunohistochemical profiles of all 4 tumours were similar. The squamous mucosa of the vagina was ulcerated by an invasive well differentiated (grade 1/3), adenocarcinoma which infiltrated the underlying stromal tissue with pushing margins. The adenocarcinoma mostly had

RESULTS Case 1: A 32-year-old, gravida 3 para 3 woman presented with intermittent vaginal bleeding and a mass near the introitus which had developed during her most recent pregnancy. The vaginal mass was completely excised as a 1.5cm specimen. Following a diagnosis of intestinal type adenocarcinoma probably a primary vaginal tumour but a metastasis from the colorectum cannot be ruled out; the patient was referred to the cancer centre. She had a colonoscopy which identified a hyperplastic polyp and negative CT (computerized tomography) and PET (positron emission tomography) scans. No additional surgery was performed and the tumour stage was a FIGO I vaginal primary. Colonoscopy 1 year later was negative and she is alive and tumour free 45 months after her diagnosis.

Case 2: A 46-year-old, gravida 4, para 4 woman had a vaginal mass biopsied during a follow up colposcopic exam following treatment for cervical HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion). Following a diagnosis of intestinal type adenocarcinoma probably a primary vaginal tumour but a metastasis from the colo-rectum cannot be ruled out; the patient was referred to the cancer centre. On examination was a 3cm, nodular mass near the hymenal ring. A colonoscopy was negative for malignancy and polyps. MRI (magnetic resonance imaging) showed a 2.9 x 2.3 x 1.5cm mass in the wall of the posterior vagina extending to the introitus and perineum with a fistula between it and the anus. Tumour stage was a FIGO IVA vaginal primary and she had a diverting colostomy followed by radiation and concurrent chemotherapy of cisplatinum and 5 fluorouracil. A post therapy PET scan was negative for tumour and she is alive and tumour negative 12 months after her diagnosis.

Case 3: A 69-year-old gravida 7, para 5, abortus 2 woman with a 6-month history of vaginal bleeding was referred to the cancer centre. A firm hard area in the cervix and vagina extending to the pouch of Douglas was biopsied and diagnosed as intestinal type adenocarcinoma probably a primary vaginal tumour but a metastasis from the colo-rectum cannot be ruled out. A colonoscopy was negative for malignancy and polyps. MRI showed a 4.5 x 2.9 x 2.7 cm poorly circumscribed mass involving the cervix and upper one third of the vagina which abutted the anterior wall of the mid to lower rectum. Tumour stage was a FIGO II vaginal primary. The treatment plan was for cisplatinum and external beam radiation to be followed by brachytherapy, but could not be completed due to the development of a pelvic abscess. The abscess resolved and she is alive with a persistent tumour 12 months after her diagnosis.

Case 4: A 74-year-old, gravida 0, para 0 woman with postmenopausal bleeding and a 6-month history of vaginal discharge was referred to the cancer centre. She had a simple hysterectomy 29 years earlier for “fibroids” and 16 years prior had a right ovarian cystectomy for a serous cystadenoma. A sigmoidoscopy in 1998 and colonoscopy in 2006 were negative for malignancy, and the 2006 exam identified a tubular adenoma of the rectum. A 1.5cm vaginal lesion just above the hymen was biopsied and diagnosed as intestinal type adenocarcinoma probably a primary vaginal tumour but a metastasis from the colorectum cannot be ruled out. Colonoscopy was negative for malignancy and a tubular adenoma in the sigmoid colon was removed. MRI showed a cystic solid lesion in the left adnexa, but no vaginal or vulvar mass. A serous cystadenoma of the left ovary and unremarkable fallopian tubes, right ovary and appendix were surgically excised. A right sided vulvar en bloc excision extending into the vagina so as to remove the tumour bed was also performed. Residual, intestinal type adenocarcinoma was present and the resection margin was indeterminate for malignancy. The tumour stage was a FIGO II vaginal primary and she is alive and tumour-free 1 month after her diagnosis. 12

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ReView (Vagina) VAGINAL INTESTINAL TyPE ADENOCARCINOMA (cont.) Figure 1

Primary intestinal type adenocarcinoma of the vagina showing lobules of proliferating malignant glands and a villo-glandular growth pattern on the surface of the tumour (Hematoxylin and Eosin).

Figure 2

a lobular pattern of glandular growth and focally the pattern was cribriform and villoglandular (Figure 1). The malignant structures were lined by a columnar epithelium with scattered mucicarmine or PAS- Alcian blue positive goblet cells (Figure 2). The columnar epithelium was stratified and the cell nuclei were elongated with a granular 2a

2b

hyperchromasia. Mitoses were present, and apoptosis, Paneth cells and neuroendocrine cells were absent. Areas of in situ adenocarcinoma with goblet cells partially replaced the vaginal squamous mucosa near the invasive adenocarcinoma in cases 1 and 3 (Figure 3). Both the invasive and in situ adenocarcinoma were diffusely and strongly positive with CDX2 and cytokeratin 20 (Figure 4a and b), cytokeratin 7 showed patchy positivity and pCEA staining was mostly membranous and luminal. MLHI, PMS2, MSH2 and MSH6 expression was retained (Figure 4c and d). The tumours were negative with PAX8, vimentin and ER. p16 displayed a mosaic pattern of staining and p53 expression was absent in 1 and wild type in 3 cases. The clinico-pathological variables, management and follow up status of 22 cases of intestinal type adenocarcinoma of the vagina comprised of the 4 current cases plus 18 identified in a review of the English language literature are presented in Table 1. The mean (median) age at presentation was 56.5 (54) years and ranged from 32 to 86. The presentation was recorded in 19 (86.4%) women. Most (n=9, 47.4%) women presented with abnormal bleeding described as

2a) The malignant glands are lined by a stratified, malignant columnar epithelium and scattered goblet cells (Hematoxylin and Eosin). 2b) The pink staining, mucin content of the goblet cells is highlighted (Mucicarmine). Revue canadienne de pathologie | www.cap-acp.org

13

ReView (Vagina) VAGINAL INTESTINAL TyPE ADENOCARCINOMA (cont.)

The addition of 4 new cases of primary intestinal type adenocarcinoma of the vagina to the 18 identified in the literature review brings to 22 the number of published cases of this rare malignancy.

vaginal, post coital, post-menopausal, heavy menses or uterine. Vaginal discharge with or without vaginal bleeding or post-menopausal bleeding (PMB) was the presentation in 5 (26.3%) women. A vaginal mass with or without vaginal bleeding was the presentation in 4 (21.1%) and the tumour was an incidental finding in 1 (5.3%) woman whose presenting symptom of hematuria was due to a transitional cell carcinoma of the bladder. Two (9.1%) women had a history of imperforate anus and surgical repair. The tumour location as upper, mid or lower vagina was recorded for 18 (81.8%) women. It occurred in the lower vagina in 13 (72.2%), the mid in 2 (11.1%), and the upper in 3 (16.7%). In 18 (81.8%) women, the tumour location was recorded as posterior in 13 (72.2%), antero-lateral in 3 (16.7%), anterior in 1 (5.6%) and lateral in 1 (5.6%). Maximum tumour size was available for 14 (63.6%) cases. The mean (median) size was 2.1 (1.5) cm and ranged from 0.8 to 5.0. Tumour grade was recorded in 18 (81.8%) cases. It was well differentiated (Grade 1/3) in 9 (50%), moderately differentiated (Grade 2/3) in 6 (33.3%), and poorly differentiated (Grade 3/3) in 3 (16.7%). Other pathology associated with the adenocarcinoma was described in 15 (68.2%) cases. The most frequent

Figure 3

3a

3b

(n=9, 60%) was an adenoma resembling an intestinal tubular or tubulo-villus adenoma. Intestinal mucosa as benign glands or intestinal adenosis was described in 4 (26.7%) cases and 2 (13.3%) had intestinal type, in situ adenocarcinoma. Tumour stage (FIGO stage) was recorded or could be established from the description of the tumour extent at presentation for all 22 cases. It was stage I in 14 (63.6%) cases, II in 6 (27.3%), IVA in 1 (4.5%), and IVB in 1 (4.5%). Management was recorded for 17 (77.3%) women. It was surgical either as a biopsy or wide local excision in 3 (17.6%), or a resection which ranged from a vaginectomy to a total exenteration in 7 (41.2%). Management consisted of surgery plus adjuvant radiation and/or chemotherapy in 5 (29.4%) women and chemo-radiation alone in 2 (11.8%). Follow up status and intervals were recorded for 13 (59.1%) women. Most (n=10, 76.9%) were alive with no evidence of disease, 2 (15.4%) were alive with persistent or metastatic disease, and 1 (7.7%) had died of their disease. The mean (median) follow up interval or time to death was 21.8 (12) months and ranged from 1 to 84 months.

3a) Between the squamous epithelium of the vagina and the invasive adenocarcinoma is an area of in situ adenocarcinoma (Hematoxylin and Eosin). 3b) The in situ adenocarcinoma shows a stratified, hyperchromatic columnar cell proliferation (Hematoxylin and Eosin). 14

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ReView (Vagina) VAGINAL INTESTINAL TyPE ADENOCARCINOMA (cont.) 4a

Figure 4

4b

4a) Positive nuclear staining of the adenocarcinoma with CDX2 (Immunoperoxidase reaction). 4b) Positive cytoplasmic staining of the adenocarcinoma with Cytokeratin 20 (Immunoperoxidase reaction). 4c

4d

4c) Positive nuclear expression of MLH1 in the nuclei of the adenocarcinoma (Immunoperoxidase reaction). 4d) Positive nuclear expression of MSH2 in the nuclei of the adenocarcinoma (Immunoperoxidase reaction). Discussion The addition of 4 new cases of primary intestinal type adenocarcinoma of the vagina to the 18 identified in the literature review brings to 22 the number of published cases of this rare malignancy. This is a tumour of women in their late 50s who mostly present with abnormal vaginal bleeding. It averages 2 cm in maximum size and diagnosis requires the exclusion of a metastatic,

primary colo-rectal adenocarcinoma since the pathology and immunohistochemical profile are similar. Most tumours occur in the posterior wall of the lower vagina which supports origin of 72% of tumours from cloacal remnants. A pathogenesis similar to the adenoma-carcinoma sequence of some colo-rectal adenocarcinomas is suggested by the co-existence of adenomatous polyps in 60% of tumours. In contrast however, a role for

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ReView (Vagina) Table 1

Clinico-pathological Variables, Management and Follow-up of 22 cases of Intestinal Type Adenocarcinoma of the Vagina Author and case #

Age in years

Presentation

Tumour location

Maximum tumour size in cm

Fox et al case 12

35

Vaginal discharge

Upper Anterolateral

5

Nagar et al5

36*

Post coital and inter-menstrual bleeding

Upper Anterolateral

NR

Tjalma et al8

55

PMB

Mid Posterior

4

Yaghsezian et al4 Mudhar et al6

52 56

Vaginal bleeding

Vaginal discharge and bleeding

Lower Posterior

Lower Posterior

1 1 2

53

Abnormal uterine bleeding

Lower Posterior

Staat et al case 52

36*

Bleeding

Posterior

NR

Staat et al case 72

51

Mid Lateral

1

Ditto at al9

Van Wessel et al10 Staat et al case 62 Staat et al case82

Staat et al case 92

Staat et al case 102 Staat et al case 112 Staat et al case 122 Staat et al case 132 Staat et al case 142 Morrell et al7

Current case 1 Current case 2 Current case 3 Current case 4

68 52

Heavy menses

Anterolateral

78

Mass

Lower

Mass

1.3

NR 1.5

86

Hematuria (concurrent TCC)

Lower Posterior

NR

51

NR

Lower Posterior

0.9

71

Bleeding

43

Bleeding

60

Lower Posterior

NR

80

>1.1

NR

NR

Anterior

NR

Vaginal discharge and spotting

Lower Posterior

46

Vaginal mass

Lower Posterior

32 69 74

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Vaginal bleeding and mass Vaginal bleeding

Vaginal discharge and PMB

0.8

Lower Posterior

59

*History of imperforate anus and surgical repair

16

Lower Posterior

Vaginal discharge

Lower

Upper Posterior Lower

NR NR 1.5 3

4.5 1.5

TAH-BSO = total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy TCC = transitional cell carcinoma PMB = post menopausal bleeding

ReView (Vagina) VAGINAL INTESTINAL TyPE ADENOCARCINOMA (cont.) Tumour grade

Other pathology

FIGO stage

Management

Follow-up status and interval

1

Benign intestinal glands

II

Anterior exenteration

ANED 1.5 months

NR

Benign intestinal glands and dysplastic adenomatous polyp

I

Anterior exenteration

NR

NR

Intestinal adenoma

II

Intestinal adenoma

I

NR 2 3

NR

Intestinal adenosis

Intestinal adenoma None

II

Local excision and adjuvant radiation

I

Local excision

ANED 12 months

II

Local excision and adjuvant chemo-radiation

ANED 32 months

I

Vaginectomy and TAH-BSO NR

ANED 24 months NR

Total exenteration Partial vulvectomy

AWD 3 months

ANED 20 months ANED 25 months

1

Benign intestinal glands

1

None

IVB

None

I

Wide local excision and adjuvant radiation

I

Local excision

ANED 84 months

I

Radiation and radical hysterectomy with vaginectomy

NR

I

Wide local excision and adjuvant radiation

None

IVA

Radiation and chemotherapy

None

II

En bloc vulvo-vaginal excision

1

Intestinal adenoma

1

Adenoma

2

Adenoma

2

Tubulovillus adenoma

3

Tubulovillus adenoma

2 2 3 2

None

None

Benign intestinal glands

1

In situ intestinal adenocarcinoma

1

In situ intestinal adenocarcinoma

1 1

I I I I I I

II

NR NR NR

Vaginectomy

NR NR NR NR NR

NR

DOD 1.1

Pertes vaginales et saignements vaginaux légers

32

AD

Inféro- postérieure

59

*Antécédents d’imperforation de l’anus et de réparation chirurgicale

28

Inféro- postérieure

Inférieure

Supéro- postérieure Inférieure

AD AD 1,5 3

4,5 1,5

TAH-BSO = total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy TCC = transitional cell carcinoma PMB = post menopausal bleeding

Compte Rendu (Vagin) ADÉNOCARCINOME VAGINAL DE TyPE INTESTINAL (SUITE) Grade de la tumeur

Autre pathologie

Stade de la FIGO

Prise en charge

État et intervalle de suivi

1

Glandes intestinales bénignes

II

Exentération antérieure

VASM 1,5 mois

AD

Glandes intestinales bénignes et polype adénomateux dysplasique

I

Exentération antérieure

AD

AD

Adénome intestinal

II

Adénome intestinal

I

AD 2 3

AD

Adénose intestinale Adénome intestinal Aucune

II

Excision locale et radiothérapie adjuvante

I

Excision locale

VASM 12 mois

II

Excision locale et chimioradiothérapie adjuvante

VASM 32 mois

I

Vaginectomie et HAT-SOB AD

VASM 24 mois AD

Exentération totale

Vulvectomie partielle

VAM 3 mois

VASM 20 mois VASM 25 mois

1

Glandes intestinales bénignes

1

Aucune

IVB

Aucune

I

Excision locale large et radiothérapie adjuvante

I

Excision locale

VASM 84 mois

I

Radiothérapie et hystérectomie radicale avec vaginectomie

AD

I

Excision locale large et radiothérapie adjuvante

Aucune

IVA

Radiothérapie et chimiothérapie

Aucune

II

Excision vulvo-vaginale en bloc

1

Adénome intestinal

1

Adénome

2

Adénome

2

Adénome tubulo-villeux

3

Adénome tubulo-villeux

2 2 3 2

Aucune Aucune

Glandes intestinales bénignes

1

Adénocarcinome intestinal in situ

1

Adénocarcinome intestinal in situ

1 1

I I I I I I

II

AD AD

AD

Vaginectomie

AD AD AD AD AD

AD

MDM < 12 mois

Excision locale

VASM 45 mois

Radiothérapie et chimiothérapie

VAM 12 mois

AD

VASM 12 mois VASM 1 mois

NR = no record ANED = alive and no evidence of disease AWD = alive with disease (persistent, recurrent or metastatic) DOD = dead of disease Revue canadienne de pathologie | www.cap-acp.org

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Compte Rendu (Vagin) ADÉNOCARCINOME VAGINAL DE TyPE INTESTINAL (SUITE)

C’est au moment où les résultats de cet examen ont été declares négatifs qu’un diagnostic d’adénocarcinome vaginal primitif de type intestinal a été établi.

méthode de prise en charge la plus fréquemment employée (dans 60 % des cas). Le reste des cas sont traités à l’aide de chimiothérapie ou de radiothérapie. Bien que la période de suivi soit courte dans de nombreux cas, la tumeur est probablement associée à un bon pronostic puisque 95 % des femmes étaient vivantes et ne présentaient aucun signe de la maladie après une période de suivi moyenne de 22 mois. Ce pronostic favorable pourrait être attribuable au fait que 91 % des tumeurs correspondaient aux stades I ou II de la FIGO, et que 83 % d’entre elles étaient bien ou modérément différenciées. En outre, même si le premier des quatre cas examinés dans le cadre de la présente étude traite de la plus jeune patiente à jamais avoir reçu un diagnostic de cette tumeur maligne rare, selon les données accessibles, les caractéristiques clinicopathologiques, la prise en charge et le comportement des tumeurs des quatre cas étaient semblables, à quelques différences près, aux 18 autres cas recensés dans la littérature de langue anglaise2-10. L’examen pathologique, qui a révélé une prolifération glandulaire de cellules cylindriques et de cellules caliciformes, rappelait un adénocarcinome colorectal. Or, aucun des cas ne présentait de changements dus à un polype adénomateux, et deux des quatre cas étaient associés à des zones d’adénocarcinome in situ de type intestinal. Il est toutefois possible que l’ensemble des tumeurs ait eu pour origine un adénome à un moment donné, qui a ensuite été envahi par l’adénocarcinome. La présence d’une formation villoglandulaire dans l’une des tumeurs étaye en partie cette possibilité. L’adénocarcinome in situ ressemblait à la variante intestinale de l’adénocarcinome in situ du col de l’utérus. Il n’avait pas été décrit dans les rapports de cas antérieurs d’adénocarcinome vaginal de type intestinal et pourrait être pertinent en ce qui a trait à la pathogenèse17. Le profil IHC, associé à une coloration positive pour CDX2, la cytokératine 7, la cytokératine 20 et l’ACE, et à une

30

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coloration négative pour PAX8, RE, la vimentine, p16 et p53, orientait davantage vers le diagnostic d’une lésion colorectale que vers le diagnostic d’une lésion des canaux de Müller. Comme l’IHC ne permettait pas d’exclure la possibilité d’un adénocarcinome colorectal primitif métastatique, une coloscopie a été réalisée sur l’ensemble des patientes. C’est au moment où les résultats de cet examen ont été déclarés négatifs qu’un diagnostic d’adénocarcinome vaginal primitif de type intestinal a été établi. Un profil colorectal a également été signalé dans des rapports de cas antérieurs, tout comme la nécessité d’écarter la possibilité d’un néoplasme colorectal primitif avant d’attribuer une origine vaginale primitive à la tumeur2-10. De façon similaire à la littérature publiée, la majorité des quatre cas correspondait aux stades I ou II de la FIGO, et les médecins ont eu recours à différentes approches de prise en charge pour traiter les patientes2-10. Deux tumeurs ont été traitées de manière chirurgicale, et les deux autres ont été traitées au moyen d’une chimioradiothérapie. Toutes les méthodes de traitement ont permis d’éradiquer la tumeur, à l’exception de la tumeur du 3e cas, qui a persisté puisque la patiente n’a pas été en mesure de suivre la chimioradiothérapie prescrite jusqu’au bout. La variabilité des méthodes de prise en charge de la maladie, en dépit du fait que la plupart des tumeurs correspondaient au stade I ou II de la FIGO, a également été une observation importante effectuée au cours de la revue de la littérature. Cette constatation laisse entendre qu’il serait nécessaire de normaliser la prise en charge de cette tumeur rare. Les méthodes de prise en charge recensées étaient principalement chirurgicales (biopsie excisionnelle, excision locale large, résection). Qui plus est, les résections, qui comprenaient une vaginectomie, une vulvectomie, une exentération antérieure et une exentération totale, étaient très variables. Si la période de suivi du 4e cas est trop courte pour formuler des commentaires

Compte Rendu (Vagin) ADÉNOCARCINOME VAGINAL DE TyPE INTESTINAL (SUITE) éclairés à propos du pronostic, la période de suivi d’au moins 12 mois sans aucun signe de la maladie chez deux des trois autres patientes était cohérente avec la médiane de 12 mois établie à partir de la littérature examinée. Cela dit, puisque les données sont insuffisantes pour calculer les taux de survie après cinq ans, la publication ultérieure d’intervalles de suivi de plus longue durée parmi les cas signalés serait très utile. Ces études pourraient aussi permettre de déterminer si le pronostic apparemment favorable est attribuable au fait que la plupart des tumeurs sont de bas grade et de bas stade. Les facteurs de risque, la cellule d’origine et la pathogenèse de ce type de tumeur rare ne sont pas entièrement connus. Comme l’ensemble des tumeurs présente un phénotype colorectal, le fait que la tumeur trouve son origine dans une zone de muqueuse vaginale ou intestinale ou qu’une lésion intestinale bénigne ou précancéreuse soit présente constitue un facteur de risque obligatoire. Il est moins probable que la morphologie intestinale corresponde à une néométaplasie dans un adénocarcinome endométrioïde ou un carcinome à cellules claires du vagin, bien que les rares cas d’adénocarcinomes vaginaux présentant une différenciation mucineuse-entérique signalés par Werner et al. pourraient être des exemples de néométaplasie18. Fox et al. ont émis l’hypothèse selon laquelle la source de la muqueuse intestinale ou vaginale pourrait être associée à une métaplasie ou aux restes cloacaux. Les chercheurs ont également rejeté l’hétérotopie comme cause possible, puisque cette anomalie n’a jamais été décrite à cet endroit2. Alors que les deux tiers inférieurs du vagin sont formés à partir du sinus urogénital, le tiers supérieur se développe à partir des canaux de Müller19. Le cloaque est une membrane qui sépare l’extrémité céphalique du sinus urogénital de l’extrémité caudale de l’intestin postérieur. Les restes cloacaux sont, quant à eux, des zones de tissus intestinaux qui demeurent dans le vagin en développement lorsque le cloaque est divisé en une partie antérieure et une

partie postérieure. Le fait que 77 % des tumeurs se développent sur la paroi postérieure du vagin et que 82 % apparaissent dans la partie centrale à inférieure de cet organe porte à croire que les restes cloacaux sont la source la plus probable de la muqueuse intestinale à l’origine de l’adénocarcinome. Des antécédents d’imperforation de l’anus dans deux cas (9,1 %) soutiennent aussi cette thèse. Il convient de noter que les restes cloacaux sont également la source présumée de l’adénocarcinome cloacogénique de la vulve, une affection histologiquement rare semblable à l’adénocarcinome vaginal primitif de type intestinal et présentant le même profil IHC que ce dernier20. Toutefois, la tumeur est aussi décrite dans la partie supérieure du vagin et sur les parois antérolatérales. Ces observations indiquent que des zones d’adénose vaginale accompagnées de métaplasie intestinale ou encore, l’emprisonnement de muqueuse rectale à la suite de la réparation d’une déchirure du vagin, pourraient être à l’origine d’une telle tumeur2,7. Ces affections seraient cependant la cause d’un pourcentage beaucoup moins élevé de tumeurs, ce qui explique probablement pourquoi le terme « adénocarcinome cloacogénique » n’a pas été adopté pour décrire l’ensemble des adénocarcinomes vaginaux primitifs de type intestinal. Si le DES représente un facteur de risque du carcinome à cellules claires du vagin, une association avec l’adénocarcinome vaginal primitif de type intestinal n’a pas été démontrée dans les quatre cas de la présente étude ni dans les 18 cas ayant fait l’objet d’une publication2-10,12. Le phénotype colorectal donne à penser que la pathogenèse de l’adénocarcinome vaginal primitif de type intestinal pourrait davantage s’apparenter à celle de l’adénocarcinome colorectal. Certains adénocarcinomes colorectaux peuvent se développer à partir d’un polype au cours de la séquence adénome-carcinome15. La progression morphologique d’un polype adénomateux en dysplasie de bas ou de haut grade à un carcinome invasif

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31

Compte Rendu (Vagin) ADÉNOCARCINOME VAGINAL DE TyPE INTESTINAL (SUITE) métastatique est associée à une série d’altérations moléculaires et vraisemblablement causée par ces modifications. Elles comprennent l’activation séquentielle d’oncogènes, notamment l’APC (adenomatous polyposis coli) et le KRAS, et l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs comme le p53. Le risque de transformation maligne d’un polype adénomateux est plus élevé chez les personnes atteintes de polypose familiale, mais est également accru chez les patients qui présentent des polypes solitaires. Selon la revue de la littérature, sept cas étaient associés à la coprésence d’un adénome intestinal, qui se présentait majoritairement sous forme d’adénome tubuleux3,4,10. En outre, deux cas présentaient un adénome tubulovilleux, et un autre cas était associé à un adénome qualifié de dysplasique3,5. Il se peut que ces carcinomes soient apparus au cours de la séquence adénomecarcinome que l’on associe au cancer colorectal, mais les altérations génétiques entraînées par un tel phénomène n’ont pas encore fait l’objet d’études15. Il est toutefois possible d’affirmer qu’il est peu probable que la séquence adénomecarcinome se soit produite dans les quatre tumeurs analysées dans le cadre de la présente étude. En effet, aucune des tumeurs ne présentait d’adénome, et toutes se rapportaient à une absence d’expression de p53 ou à l’expression de p53 de type sauvage (contrairement à la surexpression de p53 généralement associée à la séquence adénomecarcinome).

sporadiques révèlent une IMS sporadique due à une hyperméthylation de la région promotrice du gène MLH1. Cette étude est la première à examiner la possibilité de résultats liés à l’IMS dans les cas d’adénocarcinome vaginal primitif de type intestinal. Cet examen était justifié par l’augmentation du risque d’adénocarcinomes dans certaines parties des voies génitales des femmes atteintes du syndrome de Lynch16. Or, les analyses effectuées n’ont pas permis d’appuyer un tel rôle et, dans les quatre cas, l’expression des quatre protéines du système MMR était maintenue. La présente étude est également la première série de cas à présenter des adénocarcinomes in situ et à avancer l’hypothèse selon laquelle certains adénocarcinomes vaginaux primitifs de type intestinal pourraient avoir une pathogenèse semblable à celle des adénocarcinomes in situ observés dans les cas de tumeurs du col de l’utérus et du sein. Finalement, le marquage p16 négatif a permis d’éliminer la possibilité que le VPH joue un rôle dans le développement de l’adénocarcinome vaginal primitif de type intestinal21. Par conséquent, les données accumulées à ce jour indiquent que la pathogenèse de l’adénocarcinome vaginal primitif de type intestinal comporte une lésion prodromique, notamment un polype adénomateux ou un adénocarcinome in situ. D’autres études pourraient permettre de déterminer la pathogenèse moléculaire de l’adénocarcinome à l’aide de ces précurseurs putatifs.

Le risque d’adénocarcinome colorectal est également accru chez les personnes atteintes du syndrome HNPCC (syndrome de Lynch), qui est attribuable à une mutation d’une lignée germinale dans les gènes responsables de la réparation des mésappariements de l’ADN16. Une mutation du deuxième allèle entraîne une IMS et une perte d’expression des protéines de réparation des mésappariements MLH1, PMS2, MSH2 et MSH6. Par ailleurs, certains adénocarcinomes colorectaux

1. Creasman WT, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base report on cancer of the vagina. Cancer. 1998;83:1033-1040.

32

intestinal-type glandular lesions of the vagina: clinical, pathologic, and immunohistochemical features of 14 cases ranging from benign polyp to adenoma to adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2014;38:593-603. 4. Yaghsezian H, Palazzo JP, Finkel GC, Carlson JA Jr, Talerman A. Primary vaginal adenocarcinoma of the intestinal type associated with adenosis. Gynecol Oncol. 1992;45:62-65. 5. Nagar HA, McKinney KA, Price JH, McClelland HR, Biggart JD. Enteric epithelium progressing through dysplasia to adenocarcinoma within the vagina. Eur J Surg Oncol. 1999;25:106-107. 6. Mudhar HS, Smith JH, Tidy J. Primary vaginal adenocarcinoma of intestinal type arising from an adenoma: case report and review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 2001;20:204-209. 7. Morrell LH, Matthews KJ, Chafe WE. Primary adenocarcinoma of intestinal type arising from a vaginal mass: a case report. J Low Genit Tract Dis. 2015;19:e52-54. 8. Tjalma WA, Colpaert CG. Primary vaginal adenocarcinoma of intestinal type arising from a tubulovillous adenoma. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:1461-1465.

RÉFÉRENCES

2.

Fox H, Wells M, Harris M, McWilliam LJ, Anderson GS. Enteric tumours of the lower female genital tract: a report of three cases. Histopathology. 1988;12:167-176.

3. Staats PN, McCluggage WG, Clement PB, Young RH. Primary

Canadian Journal of Pathology | www.cap-acp.org

9. Ditto A, Martinelli F, Carcangiu ML, Hanozet F, Solima E, Barisella M et al. Incidental diagnosis of primary vaginal adenocarcinoma of intestinal type: a case report and review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 2007;26:490-493. 10. van Wessel S, Van Kerrebroeck H, Van Bogaert V, Tummers P, Van den Broecke R. Primary intestinal type adenocarcinoma of the female genital tract, arisen from a tubulovillous adenoma: Case report.

Compte Rendu (Vagin) ADÉNOCARCINOME VAGINAL DE TyPE INTESTINAL (SUITE) Gynecol Oncol Case Rep. 2013;4:63-65. 11. Madsen BS, Jensen HL, van den Brule AJ, Wohlfahrt J, Frisch M. Risk factors for invasive squamous cell carcinoma of the vulva and vagina-population-based casecontrol study in Denmark. Int J Cancer. 2008;122:2827-2834. 12. Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC. Adenocarcinoma of the vagina. Association of maternal stilbestrol therapy with tumour appearance in young women. N Engl J Med. 1971;284:878-881. 13. Staats PN, Clement PB, Young RH. Primary endometrioid adenocarcinoma of the vagina: a clinicopathologic study of 18 cases. Am J Surg Pathol. 2007;31:14901501.

14. Bifulco G, Mandato VD, Mignogna C, Giampaolino P, Di Spiezio Sardo A, De Cecio R et al. A case of mesonephric adenocarcinoma of the vagina with a 1-year follow-up. Int J Gynecol Cancer. 2008;18:11271131. 15. Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell. 1990;61:759-767. 16. Bedeir A, Krasinskas AM. Molecular diagnostics of colorectal cancer. Arch Pathol Lab Med. 2011;135:578-587. 17. Ostör AG, Pagano R, Davoren RA, Fortune DW, Chanen W, Rome R. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix. Int J Gynecol Pathol. 1984;3:179-190. 18. Werner D, Wilkinson EJ, Ripley D, Yachnis A. Primary adenocarcinoma

of the vagina with mucinous-enteric differentiation: a report of two cases with associated vaginal adenosis without history of diethylstilbestrol exposure. J Low Genit Tract Dis. 2004;8:38-42. 19. Ulfelder H, Robboy SJ. The embryologic development of the human vagina. Am J Obstet Gynecol. 1976;126:769-776. 20. Tiltman AJ, Knutzen VK. Primary adenocarcinoma of the vulva originating in misplaced cloacal tissue. Obstet Gynecol. 1978;51:30s33s. 21. Klaes R, Friedrich T, Spitkovsky D, Ridder R, Rudy W, Petry U et al. Overexpression of p16 (INK4A) as a specific marker for dysplastic and neoplastic epithelial cells of the cervix uteri. Int J Cancer. 2001;92:276-284.

Tous les articles révisés par des pairs apparaissant dans la présente publication ont fait l’objet d’un processus de révision par les pairs à double insu. Les points de vue ou les opinions exprimés dans cette Revue sont ceux des auteurs et des collaborateurs scientifiques, et ne reflètent pas nécessairement ceux de cette Revue, des rédacteurs, du comité de rédaction, de l’éditrice de la présente Revue ou de l’Association canadienne des pathologistes (CAP-ACP). Malgré les efforts du CAP-ACP pour assurer l’exactitude des articles ci-inclus, la Revue, les rédacteurs, le comité de rédaction, l’éditrice de la présente Revue ou le CAP-ACP n’assument une quelconque responsabilité pour toute erreur, omission, ou conséquence découlant de l’utilisation des documents ou de l’exactitude de l’information que contient la présente publication. En cas de litige entre la version originale et la version traduite des textes, la version originale prévaudra. Les noms de marque, les produits commerciaux ou les organismes mentionnés ainsi que les publicités incluses dans la Revue ne signifient en rien que la présente Revue, les rédacteurs, le comité de rédaction, l’éditrice de la revue ou le CAP-ACP ne les endossent. Cette publication est protégée en vertu des droits d'auteur. Les documents ne peuvent être réimprimés, conservés ou copiés sans la permission écrite du CAP- ACP. Communiquez par le biais de www.cap-acp.org. Revue canadienne de pathologie | www.cap-acp.org

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ReseaRCh aRtiCle (foRensiCs) This article was peer-reviewed.

LIVER MICROEMBOLISM TO LUNG AS A VITAL REACTION: A case report of a decomposed body in a homicide case Authors: W. R. A. Saminda Rajapaksha1 MBBS, DLM, MD, Michael S. Pollanen1 MD, PhD, FRCPC. Authors: 1Ontario Forensic Pathology Service & Department of Laboratory Medicine and Pathobiology, University of Toronto, Ontario, Canada. No competing interests are declared. All authors have provided CAP-ACP with non-exclusive rights to publish and otherwise deal with or make use of this article, and any photographs/images contained in it, in Canada and all other countries of the world. ABSTRACT KeywoRds: murder, reticulin, forensic pathology.

We report the case of an 8-year-old girl who was killed by repeated impacts to the head with a hammer and blunt thoracoabdominal trauma. The body was markedly decomposed prior to postmortem examination, thus obscuring the vitality of the injuries, due to the inability to demonstrate hemorrhage. However, a liver laceration was present and was found in association with liver microemboli in the lungs. The microemboli in the lungs could be detected due to the persistence, despite decomposition, of the chicken-wire reticulin network in the embolized liver tissue within pulmonary arteries. This case illustrates that the vitality of liver injuries in decomposed bodies can be proven using histologic examination of the lungs. We suggest that histologic examination, even of decomposed tissues, can provide medicolegally relevant data.

INTRODUCTION One of the persistent challenges in forensic pathology is deciding the cause of death in decomposed bodies. The presence of decomposition may obscure the recognition of diseases and injuries. Furthermore, postmortem artefacts can alter the appearances of skin and other tissues and produce 'lesions' that mimic injuries. Decomposition of traumatized tissues, particularly putrefaction, may also make it difficult or impossible to determine if injuries occurred in the antemortem, perimortem, or postmortem time period. In some cases, such as skeletonized remains, the cause of death can only be inferred 34

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based on the potentiality of a lethal injury in bone, rather than actually factually demonstrating evidence of perimortem injury in tissue (e.g., skeletal remains with a cranial gunshot wound). Ultimately, the best indicator of the occurrence of a lethal wound during life is the objective demonstration of a vital reaction. The vital reaction is any empirically detectable change that can be used to infer that an injury occurred during life. In most cases, external bleeding, hemorrhage into body cavities, or interstitial hemorrhage is proof of a vital reaction. If the survival interval is

ReseaRCh aRtiCle (foRensiCs) LIVER MICROEMBOLISM TO LUNG (cont.) Figure 1

…the vitality of a liver laceration was proven by demonstrating liver microemboli in the lung.

Laceration on the anterior surface of the right lobe of the liver. sufficient, the vital reaction1 may also be inferred from macroscopic or histologic evidence of shock (e.g., centrilobular necrosis of the liver), or a cellular inflammatory reaction to the wound (e.g., neutrophils and macrophage infiltration) In this paper, we present a case of a young girl who was killed and was recovered in a moderately advanced state of putrefaction. Multiple injuries were present, but the presence of a vital reaction could not be established in any of the wounds, due to decomposition. However, the vitality of a liver laceration was proven by demonstrating liver microemboli in the lung. Case report This 8-year-old girl was abducted and sexually assaulted and then further injured by blunt impact, including with hammer blows to the head. Her body was placed in forest, wrapped in plastic bags with several heavy smooth rocks

placed on top of the body, including a 65 lb rock placed over the torso. The body lay undiscovered for approximately 3.5 months in the forest, exposed to a warm and humid environment. At autopsy, there was extensive decomposition in the form of putrefaction and maggot infestation. The body revealed relatively intact skin of the anterior torso and medial thighs, but near complete decompositional destruction of the external genitalia. There was a pre-adipocere type transformation of the skin of the buttock and the entire torso with subtotal skeletonization of the head, neck, and distal extremities. There were no penetrating or perforating injuries of the torso. There was relative preservation of the skin of the right side of the face, including the ear. The scalp was largely absent due to decomposition, but there was extensive comminuted fracture of the skull. The brain was absent due to

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ReseaRCh aRtiCle (foRensiCs) LIVER MICROEMBOLISM TO LUNG (cont.) Figure 2 by a 17 x 6.5 mm rectangular depressed fracture that completely penetrated the skull which was adjacent to a 4.5 x 3.3 mm triangular depressed fracture that did not completely penetrate the skull. The two depressed fractures were separated by 8.5 mm. These pairwise depressed skull injuries were compared to the Vshaped end of a claw hammer. There was good alignment between the skull injury and the hammer. The ribcage shows multiple fractures involving most of the left and right ribs. Most of the fractures were incomplete oblique to vertical cortical fractures of the lateral curvature of the ribs.

Liver microembolus in pulmonary artery branch (reticulin stain, 200 x).

This case shows the utility of histologic examination, in a decomposed body.

decomposition. All internal organs show moderately advanced decomposition-related changes that limited macroscopic examination. Despite this, there was a diagonal ~5 cm laceration of the anterior surface of the right lobe of the liver (~1 cm deep) with a small amount of red-brown fluid beneath the right hemidiaphragm. This appeared to be decomposed blood. There was no detectable subcutaneous or intramuscular bruising, upon musculocutaneous dissection. The entire skeleton was examined once soft tissues were removed and the bones further cleaned and dried. Two major groups of skeletal injuries are present: skull and facial fractures and rib fractures. The facial and cranial fractures consisted of comminuted fractures of the facial bones and sinuses and several discrete depressed fractures of the calvarium, with a system of complex intersecting radiating fractures. One of the depressed fractures was characterized

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Histologic sections were prepared from the lungs, diaphragm and liver. Selected sections of lung were stained with special stains reticulin and luxol fast blue. Histologic examination of all tissues showed decomposition. The lung (one block of 40 blocks submitted for histologic examination) showed scattered liver microemboli that were highlighted by reticulin staining of the connective tissue latticework of the liver cell trabecula. Discussion This case shows the utility of histologic examination, in a decomposed body. The main macroscopic findings at autopsy indicated death by inflicted injury, including hammer blows to the head. However, a liver laceration was also present; thus, an important medicolegal issue that needed to be resolved was ascertaining when, relative to death, the liver laceration occur. The decomposed state of the liver precluded reliable detection of hemorrhage on the margins of the laceration. Furthermore, although some dark fluid was present beneath the right hemidiaphragm, it was not possible to definitively conclude that the fluid represented intra-peritoneal hemorrhage, since decomposition fluid can often appear similar to decomposed blood. In addition, the

ReseaRCh aRtiCle (foRensiCs) LIVER MICROEMBOLISM TO LUNG (cont.) scene examination showed that a large rock was compressing the torso. This rock may have been placed on the body after death. Therefore, there was at least some reasonable basis to believe that the injury to the liver occurred after death. In sum, there was competing evidence to indicate whether the liver damage was an antemortem or postmortem injury. The puzzle of the vitality of the liver laceration could only be solved by an objective method of demonstrating that there was liver injury while the

cardiovascular system was functioning. Since it was not possible to establish that bleeding had occurred, another process was sought to assist in answering the question. Since, it is well known that injured tissues can embolize to the lung 2-6, it seemed reasonable to search for tissue microemboli in the lung , notably liver and brain emboli. On this basis, many blocks of lung tissue were processed for histologic studies. Interpretation of the histologic sections of the lungs was hampered by decomposition. Indeed, brain emboli could not be detected

Table 1. Timing in forensic pathology

Issue

Reliability

Method

Body temperature decline (postmortem cooling of the body)

Reliability is linked to strength and specificity of the conclusions offered, based on specific case data.

Vitality of injury

Macroscopic and histologic examination for hemorrhage and pulmonary embolism of fat, bone marrow and other tissues

Highly reliable, if artifacts can be excluded (e.g., resuscitation, postmortem hypostatic hemorrhage).

Age of injury

Histologic examination for acute inflammation, hemosiderin-laden macrophages and signs of healing

Fairly reliable over broadly estimated time ranges, but universal quantitative standards are lacking due to individual variation in cellular reactions.

Timing and nature of the postmortem period

Specific novel observations may permit reconstruction of events that occurred after death (e.g., freeze-thaw, exposure to chemicals, patterns in livor mortis).

Reliability is linked to how the observations were made.

Time of death in the early postmortem period

Integrated assessment of postmortem changes

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ReseaRCh aRtiCle (foRensiCs) LIVER MICROEMBOLISM TO LUNG (cont.)

Overall, the presence of liver microemboli in the lung provided objective evidence that the liver laceration occurred during life.

even after staining for myelin. However, eosinophilic material was found in pulmonary arteries in the lung parenchyma. The lung sections were stained for reticulin, to facilitate the identification of the specific connective tissue scaffolding of the liver plates. The reticulin network of the liver microemboli was easily visualized, despite decomposition. This is entirely expected, since reticulin is a highly insoluble protein fibre that resists degradation. As a result, reticulin is refractory to putrefaction and liver microemboli can be detected histological, well into advanced postmortem intervals. Interestingly, if an insoluble or resistant and stainable element was present in brain tissue, it may have been possible to detected brain emboli. Overall, the presence of liver microemboli in the lung provided objective evidence that the liver laceration occurred during life. This case shows that embolism of injured tissues can qualitatively define the antemortem side of the perimortem time period, thus excluding a postmortem injury. This case also highlights the need for forensic pathologists to constantly re-evaluate and research the methods to establish timing in forensic pathology. Traditionally, there are many temporal intervals (Table 1) that have been the subject of inquiry in forensic pathology such as: time from death to body discovery (postmortem interval), time elapsed between injury and death (for fatal and non-fatal injuries), and timing of the dying or agonal process. However, as shown by this case, a qualitative approach to time is often easier to address and more provides more reliable, such as classify injuries as occurring in the antemortem, perimortem and postmortem periods. In summary, we have described a case of liver laceration occurring in the setting of homicide with multiple

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injuries and decomposition. Despite decomposition, liver microemboli could be reliably detected in the lung, due to the insolubility of reticulin in liver. This finding established that the liver trauma occurred during life and highlights that the thoughtful use of laboratory investigations, even when histology seemed to be hampered by decomposition, can still address important medicolegal issues. Acknowledgements We thank Dr. K. Gruspier for preparing the skeleton. REFERENCES 1. Oehmichen M. Vitality and time course of wounds. Forensic Sci Int. 2004 Sep 10;144(2-3):221-31. 2. Blumenthal R, Saayman G. Bone marrow embolism to the lung in electrocution: two case reports. Am J Forensic Med Pathol. 2014 Sep;35(3):170-1. 3. Velican C, Velican D. Studies on the reticulin network of human liver. Virchows Arch B Cell Pathol. 1968;1(4):297-316. 4. Cecchi R, Cipollone L, Sestili C, Aromatario M, Ciallella C. Pulmonary embolisation of bone fragments from penetrating cranial gunshot wounds. Int J Legal Med. 2012 May;126(3):473-6. 5. Kim PJ, Pollanen MS. Osmium impregnation detection of pulmonary intravascular fat in sudden death: A study of 65 cases. J. Forensic Leg Med. 2012 May;19(4):201-6. 6. De Froidmont S, Bonetti LR, Villaverde RV, del Mar Lesta M, Palmiere C. Postmortem findings in bone cement implantation syndromerelated deaths. Am J Forensic Med Pathol, 2014 Sep;35(3):206-11.

aRtiCle de ReCheRChe (mÉdeCine lÉgale) Cet article a été révisé par des pairs.

MICROEMBOLIES DE TISSU HÉPATIQUE DANS LES POUMONS COMME RÉACTION VITALE : Une étude de cas d’un corps décomposé dans une affaire d’homicide Auteurs: W. R. A. Saminda Rajapaksha, MBBS, DLM, M. D. & Michael S. Pollanen, M. D., Ph. D., FRCPC, Ontario Forensic Pathology Service & Department of Laboratory Medicine and Pathobiology, Université de Toronto, Ontario, Canada. Aucun conflit d’intérêts n’a été déclaré. Par ailleurs, tous les auteurs ont accordé à CAP-ACP le droit non exclusif de publier et d’utiliser cet article, et toute image ou photo qu’il renferme, ou d’en disposer autrement, au Canada et partout ailleurs dans le monde. Manuscrit original soumis en anglais et traduit vers le français par Jocelyne Demers-Owoka.

RÉSUMÉ Nous rapportons le cas d’une fillette de 8 ans tuée après avoir reçu des coups de marteau répétés à la tête et ayant souffert d’un trauma thoracoabdominal contondant. Le corps était nettement décomposé avant l’examen post-mortem, occultant ainsi la vitalité des blessures en raison de l’incapacité à démontrer qu’il yavait eu hémorragie. Cependant, une lacération au foie était présente et était associée à des microembolies de tissu hépatique dans les poumons. Les microembolies dans les poumons ont pu être détectées grâce à la persistance, malgré l’état de décomposition, du réseau grillagé de la réticuline dans le tissu hépatique embolisé se trouvant dans les artères pulmonaires. Ce cas illustre bien que la vitalité des blessures hépatiques observées dans le corps en décomposition peut être démontrée à l’aide d’un examen histologique des poumons. Nous suggérons qu’un examen histologique, même de tissus en décomposition, peut fournir des données médico-légales pertinentes.

mots-ClÉs : meurtre, réticuline, médecine légale.

INTRODUCTION L’un des défis constants en médecine légale consiste à établir la cause du décès lorsque les corps sont décomposés. La présence de décomposition peut occulter l’identification de maladies et de blessures. En outre, les artéfacts postmortem peuvent altérer l’apparence de la peau et d’autres tissus et produire des « lésions » imitant des blessures. La décomposition des tissus traumatisés, tout particulièrement la putréfaction, peut également rendre difficile, voire impossible, de déterminer si les blessures sont survenues dans la période antemortem, péri-mortem ou post-mortem. Dans certains cas, comme pour les restes

humains squelettisés, la cause de décès peut seulement être déduite en fonction de la potentialité d’une blessure mortelle ayant touché l’os, plutôt que de démontrer dans les faits des preuves de blessures péri-mortem dans les tissus (p. ex. : des restes humains présentant une blessure par balle au crâne). Enfin, le meilleur indicateur qu’une blessure mortelle soit survenue lorsque le sujet était en vie se veut la démonstration objective d’une réaction vitale. Une réaction vitale se définit par tout changement détectable de façon empirique pouvant être utilisé pour

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aRtiCle de ReCheRChe (mÉdeCine lÉgale) MICROEMBOLIES DE TISSU HÉPATIQUE DANS LES POUMONS (suite)

… la vitalité d’une lacération hépatique a été mise en évidence par la démonstration de microembolies de tissu hépatique dans les poumons.

Image 1

Lacération de la surface antérieure du lobe droit du foie. conclure qu’une blessure est survenue lorsque le sujet était en vie. Dans la plupart des cas, les saignements externes, les hémorragies dans les cavités corporelles ou les hémorragies interstitielles constituent la preuve d’une réaction vitale. Si l’intervalle de survie est suffisant, la réaction vitale 1 peut également être déduite à l’aide de signes de chocs macroscopiques ou histologiques (p. ex. : nécrose centrilobulaire du foie) ou d’une réaction inflammatoire cellulaire de la plaie (p. ex. : infiltration des neutrophiles et des macrophages). Dans le présent article, nous présentons le cas d’une fillette qui a été tuée et dont le corps a été découvert dans un état modérément avancé de putréfaction. Il présentait des blessures multiples, mais la présence d’une réaction vitale ne pouvait être établie dans aucune des plaies en raison de l’état de décomposition. Par contre, la vitalité d’une lacération hépatique a été mise en évidence par la démonstration de 40

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microembolies de tissu hépatique dans les poumons. Étude de cas Une fillette de 8 ans a été kidnappée et agressée sexuellement, puis elle a subi des blessures par impact à l'aide d’un objet contondant, notamment des coups de marteau à la tête. Le corps a été caché dans une forêt, emballé dans des sacs de plastique avec plusieurs grosses roches lisses placées par-dessus, dont une roche de 65 lb sur le torse. Le corps est demeuré caché durant environ 3,5 mois dans la forêt, exposé à un environnement chaud et humide. Lors de l’autopsie, une décomposition avancée a été observée sous la forme de putréfaction et d’une infestation d’asticots. La peau du corps était relativement intacte au niveau du torse antérieur et de la région médiale des cuisses, mais il présentait une destruction par décomposition quasi complète des organes génitaux externes.

aRtiCle de ReCheRChe (mÉdeCine lÉgale) MICROEMBOLIES DE TISSU HÉPATIQUE DANS LES POUMONS (suite) Image 2

Microembolies de tissu hépatique dans une branche de l’artère pulmonaire (coloration de la réticuline, 200 x).

Ce cas démontre l’utilité de l’examen histologique d’un corps en décomposition.

Les fesses et tout le torse présentaient une transformation de la peau de type préadipocyte avec décharnement soustotal de la tête, du cou et des extrémités distales. Le torse ne comportait aucune lésion par pénétration ou perforation. La peau sur la partie droite du visage, y compris l’oreille, était relativement bien préservée. Le cuir chevelu était en grande partie absent en raison de la décomposition, mais le crâne présentait de nombreuses fractures comminutives. Le cerveau était absent en raison de la décomposition. Tous les organes internes présentaient des changements liés à la décomposition de stade modérément avancé qui ont restreint l’examen macroscopique. Malgré cela, la surface antérieure du lobe droit du foie présentait une lacération diagonale de ~5 cm (~1 cm de profond) et une petite quantité de liquide rouge brun se trouvait sous l’hémidiaphragme droit. Ceci semblait être du sang en décomposition. Lors de la dissection musculo-cutanée, aucune contusion sous-cutanée ou intramusculaire n’était détectable.

Le squelette a été examiné au complet une fois que les tissus mous ont été retirés et que les os ont été mieux nettoyés et séchés. Deux principaux groupes de lésions squelettiques étaient présents : des fractures craniales et faciales et des fractures des côtes. Les fractures craniales et faciales consistaient en des fractures comminutives du massif facial et des sinus ainsi que de plusieurs fractures déprimées discrètes de la calotte crânienne, avec un système de fractures complexes qui s’entrecroisaient et partaient du même centre. L’une des embarrures se caractérisait par une fracture déprimée de forme rectangulaire de 17 x 6,5 mm qui avait complètement pénétré le crâne et qui se trouvait à côté d’une fracture déprimée triangulaire de 4,5 x 3,3 mm qui n’avait pas complètement pénétré le crâne. Ces deux embarrures étaient à une distance de 8,5 mm. Ces blessures déprimées au crâne ont été comparées au bout en forme de V d’un marteau à panne fendue. L’alignement entre la blessure au crâne et le marteau concordait. La cage thoracique présentait des fractures multiples impliquant la plupart des côtes gauches et droites. Une grande partie des fractures étaient des fractures corticales incomplètes obliques à verticales de l’incurvation latérale des côtes. Des sections histologiques ont été préparées à partir des poumons, du diaphragme et du foie. Des sections sélectionnées des poumons ont été colorées à l’aide de colorants spéciaux de la réticuline et de Bleu Luxol® rapide. Un examen histologique de tous les tissus a démontré de la décomposition. Les poumons (40 blocs soumis pour un examen histologique) présentaient une microembolie hépatique disséminée qui a été mise en évidence par la coloration de la réticuline dans le réseau grillagé des tissus conjonctifs des trabécules hépatiques. Discussion

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aRtiCle de ReCheRChe (mÉdeCine lÉgale) MICROEMBOLIES DE TISSU HÉPATIQUE DANS LES POUMONS (suite) Ce cas démontre l’utilité de l’examen histologique d’un corps en décomposition. Lors de l’autopsie, les principales conclusions macroscopiques indiquaient un décès causé par des blessures infligées, dont des coups de marteau à la tête. Cependant, une lacération hépatique était également présente; il y avait donc un important enjeu médico-légal qui se devait d’être résolu qui était d’établir quand, par rapport au décès, la lacération hépatique s’était produite. L’état de décomposition du foie

empêchait de détecter avec certitude s'il y avait eu hémorragie aux marges de la lacération. De plus, bien qu’une petite quantité de liquide foncé était présente sous l’hémidiaphgrame droit, il était impossible de conclure avec certitude que le liquide représentait une hémorragie intrapéritonéale, étant donné que du liquide de décomposition peut souvent ressembler à du sang décomposé. En outre, l’examen de la scène avait démontré qu’une grosse roche compressait le torse. Cette roche aurait donc pu être placée sur le corps

après le décès.Par conséquent, il existait au moins quelques motifs raisonnables de croire que la lésion au foie était survenue après le décès. En résumé, il y avait des preuves contradictoires pour indiquer que les dommages au foie étaient le résultat d’une blessure antemortem ou post-mortem. Le casse-tête de la vitalité de la lacération hépatique ne pouvait être résolu qu’à l’aide d’une méthode objective démontrant que la blessure au foie était survenue alors que le

Tableau 1. Le facteur temps en médecine légale

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Enjeu

Méthodologie

Fiabilité

Heure du décès au début de la période post-mortem

La température corporelle baisse (refroidissement post-mortem du corps)

La fiabilité est liée à la solidité et à la spécificité des conclusions offertes, en fonction des données du cas en question.

Vitalité de la lésion

Examen macroscopique et histologique pour détecter les hémorragies et les embolies pulmonaires graisseuses, examiner la moelle osseuse et les autres tissus

Hautement fiable si les artéfacts peuvent être exclus (p. ex. : ressuscitation, hémorragie hypostatique post-mortem).

Évaluation intégrée des changements post-mortem

Âge de la lésion

Examen histologique pour détecter l’inflammation aiguë, les macrophages recouverts d’hémosidérine et les signes de cicatrisation

Relativement fiable sur des périodes de temps estimées de manière générale, mais les normes quantitatives universelles font défaut en raison des variations individuelles des réactions cellulaires.

Facteur temps et nature de la période post-mortem

Des observations spécifiques novatrices pourraient permettre la reconstitution des événements survenus après le décès (p. ex. :, gelé-dégelé, exposition à des produits chimiques, tendances dans la livor mortis).

La fiabilité est liée à la façon dont les observations ont été effectuées.

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aRtiCle de ReCheRChe (mÉdeCine lÉgale) MICROEMBOLIES DE TISSU HÉPATIQUE DANS LES POUMONS (suite)

Dans l’ensemble, la présence de microembolies de tissu hépatique dans les poumons a fourni des preuves objectives pour conclure que la lacération hépatique était survenue lorsque le sujet était vivant.

système cardiovasculaire fonctionnait encore. Compte tenu du fait qu’il était impossible de prouver qu’un saignement était survenu, un autre processus a été investigué pour aider à répondre à la question. Étant donné qu’il est bien connu que les tissus blessés peuvent s’emboliser dans les poumons 2-6, il semblait raisonnable de chercher dans les poumons des tissus microembolisés , notamment des embolies de tissus hépatiques et cérébraux. En se basant sur cette prémisse, plusieurs blocs de tissus pulmonaires ont été soumis à des études histologiques. L’interprétation des sections histologiques des poumons a été entravée par la décomposition. D’ailleurs, aucune embolie de tissu cérébral n’a pu être détectée, même après la coloration pour la myéline. Toutefois, des matières éosinophiles ont été retrouvées dans les artères pulmonaires du parenchyme pulmonaire. Les sections des poumons ont été colorées pour détecter la réticuline afin de faciliter l’identification des tissus conjonctifs spécifiques servant de squelette pour les hépatocytes. Le réseau de la réticuline dans les microembolies de tissu hépatique était facilement observable malgré la décomposition, ce qui est tout à fait prévisible étant donné que la réticuline est une fibre

protéique hautement insoluble qui résiste à la dégradation. Par conséquent, la réticuline étant réfractaire à la putréfaction, les microembolies de tissu hépatique peuvent être détectées à l’aide d’un examen histologique, même dans les intervalles avancés de la phase postmortem. Il est intéressant de noter que si un élément insoluble ou résistant colorable était présent dans les tissus du cerveau, il serait possible de détecter des embolies de tissu cérébral. Dans l’ensemble, la présence de microembolies de tissu hépatique dans les poumons a fourni des preuves objectives pour conclure que la lacération hépatique était survenue lorsque le sujet était vivant. Ce cas démontre que l’embolie de tissus blessés peut définir de manière qualitative le côté ante-mortem de la période de temps périmortem, excluant donc une blessure post-mortem. Ce cas met aussi en évidence le besoin pour les pathologistes médico-légaux de constamment réévaluer et rechercher des méthodes pour déterminer le facteur temps en médecine légale. Traditionnellement, plusieurs intervalles temporels (Tableau 1) ont été l’objet d’investigation en médecine légale, tels que : le temps entre le décès et la découverte du corps (intervalle post-mortem), le temps écoulé entre la blessure et le décès (pour les blessures mortelles et non mortelles) et le moment de l’agonie. Cependant, comme l’a démontré le présent cas, une approche qualitative du temps est souvent plus facile à aborder et plus fiable, comme le fait de classifier des blessures comme étant survenues dans les périodes antemortem, péri-mortem et post-mortem. En résumé, nous avons décrit un cas de lacération hépatique qui s’est produit dans le cadre d’un homicide présentant des blessures multiples et de la décomposition. Malgré l'état de décomposition, des microembolies de tissu hépatique ont pu être détectées avec certitude dans les poumons, en raison de

l’insolubilité de la réticuline du tissu hépatique. Cette conclusion a permis de déterminer que le trauma hépatique était survenu lorsque le sujet était encore en vie et met en lumière le fait que l’utilisation réfléchie des analyses de laboratoire, même lorsque l’histologie semble être entravée par la décomposition, peut tout de même aider à résoudre d’importants enjeux médico-légaux. Remerciements Nous tenons à remercier le Dr K. Gruspier pour la préparation du squelette. RÉFÉRENCES 1. Oehmichen M. Vitality and time course of wounds.Forensic Sci Int. 2004 Sep 10;144(2-3):221-31. 2. Blumenthal R, Saayman G. Bone marrow embolism to the lung in electrocution: two case reports. Am J Forensic Med Pathol, 2014 Sep;35(3):170-1. 3. Velican C, Velican D. Studies on the reticulin network of human liver. Virchows Arch B Cell Pathol, 1968; 1(4):297-316. 4. Cecchi R, Cipollone L, Sestili C, Aromatario M, Ciallella C. Pulmonary embolisation of bone fragments from penetrating cranial gunshot wounds. Int J Legal Med. 2012 May;126(3):473-6. 5. Kim PJ, Pollanen MS. Osmium impregnation detection of pulmonary intravascular fat in sudden death: A study of 65 cases. J. Forensic Leg Med. 2012 May;19(4):201-6. 6. De Froidmont S, Bonetti LR, Villaverde RV, del Mar Lesta M, Palmiere C. Postmortem findings in bone cement implantation syndromerelated deaths. Am J Forensic Med Pathol, 2014 Sep;35(3):206-11.

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ReseaRCh aRtiCle (eduCation) This article was peer-reviewed.

PRINCIPLES OF LABOraTORy MEDICINE: Evaluating a Pilot Program for Undergraduate Laboratory Medical Education Authors:

Ervin Tong1 B.Sc, MB BCh BAO, Christopher Naugler1 MD MSc CCFP FCFP FRCPC, Davinder Sidhu1 B.Pharm, LLB/JD, MD.

Affiliations: 1Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Calgary and Calgary Laboratory Services, Calgary, AB, Canada. ACKNOWLEDGMENTS AND DISCLOSURES Acknowledgments: The authors would like to thank the staff of the Undergraduate Medical Education Office at the University of Calgary for their support and hard work throughout the academic year during this pilot lecture series. Funding/Support: N/A Other disclosures: The authors have no financial or other disclosures and have no conflicts of interest to declare. Each author contributed significantly to the study design and manuscript preparation. Ethical approval: Sought June 2012 from University of Calgary Conjoint Health Research Ethics Board (CHREB) and waived as there was no demonstrable risk to human participants, the survey data did not request and never contained any individual identifying data and was purely voluntary for the students to complete. Disclaimers: N/A Previous presentations: N/A

All authors have provided CAP-ACP with non-exclusive rights to publish and otherwise deal with or make use of this article, and any photographs/images contained in it, in Canada and all other countries of the world. ABSTRACT

KeywoRds: pathology education, clinical pathology, undergraduate medical school curriculum, laboratory testing education.

Purpose and study objectives: Deficiencies in knowledge of laboratory medicine exist in all levels of the medical system. Early intervention has been identified as a key factor in addressing this issue. This study evaluated the development of a pilot program in the 2013 academic year at the University of Calgary Faculty of Medicine addressing core areas of laboratory medicine at the undergraduate level. Methods: First year undergraduate students were surveyed pre and post exposure to our program to evaluate confidence in key knowledge areas. The post exposure first year responses were compared against second year students who had not been exposed to the course. Results: Statistically significant increases in knowledge confidence were recorded for 21 out of 25 surveyed questions for first year students after exposure to our program. Statistically significant increases in knowledge confidence were recorded for 14 out of 25 surveyed questions when comparing exposed first year students to unexposed second year students. Conclusions: The pilot program was successful in raising knowledge levels of laboratory medicine in undergraduate students and will be made a mandatory part of the undergraduate curriculum and expanded into the postgraduate curriculum at the University of Calgary Faculty of Medicine.

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ReseaRCh aRtiCle (eduCation) PRINCIPLES OF LABOraTORy MEDICINE (cont.) INTRODUCTION

Educational neglect is compounded by ongoing issues of declining recruitment in laboratory medicine departments leading to shortages in staffing causing adverse clinical impact.

Laboratory medical services are coming under increasing strain as developments in both research and technology allow for increasing numbers of testing options, complexity of those tests, and increasing reliance on testing for diagnosis and continuing management of disease. Unfortunately with this reliance on laboratory services by all branches of medicine, it has been noted that practicing physicians have a declining ability to appropriately order and interpret laboratory tests.1 In fact, deficiencies in the ability to order and interpret appropriate tests exist across all clinical levels from students to residents to attending physicians. Underexposure and under emphasis on laboratory medicine during preclinical and clinical training has been identified as a major factor contributing to inadequate abilities, and a 2009 report from the CDC states: “Medical education on laboratory testing is inadequate. Despite the integral role of laboratory testing in the practice of medicine, formal teaching of laboratory medicine is a relatively neglected component of the medical school curriculum... Without sufficient knowledge of laboratory tests, health care providers are more prone to inappropriate ordering and mistakes in interpreting test results, which can lead to poor case management, increased costs per patient, and adverse outcomes.”2 Educational neglect is compounded by ongoing issues of declining recruitment in laboratory medicine departments leading to shortages in staffing causing adverse clinical impact. These shortages have led directly to declining patient care and have been cited as major contributing factors in cases of medical error.3-5 The unpopularity of laboratory medicine is long-standing and stereotypes of the field can be traced back in the literature at least 50 years. Survey results show medical students generally view laboratory medicine for people who are “insecure, uncomfortable, ill at ease with others,

inept in interpersonal communication, shy, introverted, aloof, and cold.”6 A lecture program was implemented in 2013 at the University of Calgary undergraduate medical education curriculum as a pilot project seeking to address both the knowledge base and recruitment aspects of laboratory medicine. One to two hours of lecture were delivered in every medical school course for first year students; emphasizing appropriate and applicable laboratory testing guiding clinical decision making. Additionally, seven longitudinal themes in laboratory testing was incorporated in all lectures and included: 1) laboratory test costs, 2) utilization and stewardship, 3) positive and negative predictive values of specific tests, 4) medical impacts of false positive and false negative results, 5) common clinical and iatrogenic interferences that can confound laboratory test results 6) common diagnostic laboratory result patterns in diseases and 7) emerging laboratory technologies and future testing strategies. This paper evaluates the efficacy of the program in improving core student knowledge in laboratory-based medicine. METHODS The pilot course was run throughout the 2013 academic year from July 2013 to July 2014. Ethics approval was sought and waived June 2013 from the University of Calgary Conjoint Health Research Ethics Board (CHREB). University of Calgary undergraduate medical students completed a voluntary self-assessment survey of core laboratory medicine knowledge based on the specific course objectives described by the University of Calgary undergraduate medical education office: http://www.ucalgary.ca/mdprogram/prec eptor-resources/course-objectives and the curriculum as outlined by Smith et al and endorsed by the Academy of Clinical Laboratory Physicians and Scientists.7 Knowledge in each area was ranked on

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ReseaRCh aRtiCle (eduCation) PRINCIPLES OF LABOraTORy MEDICINE (cont.) a 1-5 scale with 5 representing extremely knowledgeable. First year undergraduate students completed the survey immediately prior to and following the laboratory-based medicine program. Preand post-program survey responses were compared using the Wilcoxon signedranks test. Second year undergraduate students who were not exposed to the program were also surveyed. The responses from the unexposed second years and post-program first years were also compared with the Wilcoxon signed-ranks test. Statistical data was calculated with SPSS v.19 for Windows.

undergraduate medical students and post-program survey responses were received from 50 students. Of the 25 survey questions, statistically significant increases in knowledge were found in responses to all but four questions; 1) knowledge of principles of therapeutic drug monitoring, 2) knowledge of the common laboratory tests available for the evaluation of organ-specific and systemic autoimmune diseases, 3) knowledge of the testing and mechanisms and action of therapeutic anticoagulants and 4) knowledge of the mechanisms of action of antimicrobial drugs of different classes. (Table 1 and Appendix A)

RESULTS Pre-program survey responses were received from 68 out of 155 first year

55 survey responses were received from 170 second year medical students who had not been exposed to the program.

Table 1. Foundations of Laboratory Medicine

Questions

Please rate your knowledge of problems associated with unnecessary laboratory utilization.

Medical Student self-assessment, pre-series, mean (SD) n=68 2.98 (0.71)

Medical Student Statistical self-assessment, significance post-series, between pre- and mean (SD) n=50 post- assessments 4.17 (0.60)

P