L’HÉMATOLOGIE ET L’ONCOLOGIE 12 ET 13 OCTOBRE 2017 HÔTEL DELTA QUÉBEC, 690, BOUL. RENÉ-LÉVESQUE EST, QUÉBEC G1R 5A8

MÉDECIN



RÉSIDENT



AUTRE



PRÉCISEZ :

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PRÉNOM :

NUMÉRO DU PERMIS D’EXERCICE (CMQ) : ADRESSE : VILLE :

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TÉLÉPHONE : (CABINET)

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J’autorise la diffusion de mon nom comme participant à cette activité :

Oui



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Le reçu aux fins de l’impôt doit être établi au nom de :  Si vous avez des allergies alimentaires, veuillez communiquer avec Mme Julie Fortin au 514 878-1911 ou 1 800 361-8499, poste 247, ou à [email protected] afin de lui en faire part.

FRAIS D’INSCRIPTION INCLUANT LES TAXES Cahier papier et clé USB

MÉDECINS MEMBRES DE LA FMOQ • CONGRÈS POUR DEUX JOURS • CONGRÈS POUR UNE JOURNÉE (JEUDI

)

VENDREDI

• WEBDIFFUSION* POUR DEUX JOURS • WEBDIFFUSION* POUR UNE JOURNÉE (JEUDI

VENDREDI

)

Cahier papier ou clé USB

Virage vert (téléchargement)

771,59 $

741,59 $

711,59 $

489,90 $

459,90 $

429,90 $

——————

——————

592,12 $

——————

——————

367,92 $

MÉDECINS NON MEMBRES DE LA FMOQ ET AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ • POUR DEUX JOURS

1128,01 $

• WEBDIFFUSION* POUR DEUX JOURS

——————

1098,01 $ ——————

1068,01 $ 977,29 $

RÉSIDENTS • POUR DEUX JOURS

564,63 $

534,63 $

504,63 $

* Veuillez noter que la sélection définitive des séances facultatives webdiffusées vous sera communiquée dans le courriel vous indiquant la marche à suivre pour accéder à la webdiffusion. Il est possible que vos choix ne soient pas respectés. Merci d’en tenir compte ! La somme de 741,59 $ comprend la TPS, soit 32,25 $, ainsi que la TVQ, soit 64,34 $. La somme de 459,90 $ comprend la TPS, soit 20 $, ainsi que la TVQ, soit 39,90 $. La somme de 592,12 $ comprend la TPS, soit 25,75 $, ainsi que la TVQ, soit 51,37 $. La somme de 367,92 $ comprend la TPS, soit 16 $, ainsi que la TVQ, soit 31,92 $. La somme de 1098,01 $ comprend la TPS, soit 47,75 $, ainsi que la TVQ, soit 95,26 $. La somme de 977,29 $ comprend la TPS, soit 42,50 $, ainsi que la TVQ, soit 84,79 $. La somme de 534,63 $ comprend la TPS, soit 23,25 $, ainsi que la TVQ, soit 46,38 $. Notre numéro d’enregistrement TPS : R 107378622. Notre numéro d’enregistrement TVQ : 100611 5698

CHOIX DES SÉANCES FACULTATIVES JEUDI 12 OCTOBRE 2017 13 H 30 À 15 H (90 MINUTES)

15 H 30 À 17 H (90 MINUTES)

1 CHOIX

1

2

3

4

1ER CHOIX

5

6

7

8

2 CHOIX

1

2

3

4

2 CHOIX

5

6

7

8

ER E

E

REPRISES

INSCRIPTION OBLIGATOIRE AVANT LE 29 SEPTEMBRE 2017 NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITÉ Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la FMOQ et le retourner à l’adresse suivante :

Congrès – Direction de la Formation professionnelle Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500, boul. De Maisonneuve Ouest Westmount (Québec) H3Z 3C1

N.B. : Une somme de 57,49 $, toutes taxes comprises, sera retenue pour toute annulation. Après le 29 septembre 2017, la somme retenue sera de 534,63 $, toutes taxes in­cluses. Toute demande d’an­nu­­lation devra être faite par écrit.