Les nouveautés dans le traitement du diabète : savoir s’y retrouver Gabrielle Richer, Pharm. D. 27 octobre 2017
ObjecDfs de la présentaDon • Se familiariser avec les plus récentes lignes directrices du diabète. • Reconnaître les médicaments pour le diabète ayant un profil cardiovasculaire favorable et discuter des données probantes. • Revoir les précauDons d’usage associées à certaines classes de médicaments. • Survoler les dernières nouveautés dans le traitement du diabète. • Être en mesure d’individualiser le traitement et de faire des recommandaDons au médecin traitant.
Cas clinique Femme âgée de 57 ans Assurances RAMQ Allergie : aucune Intolérance importante : meVormine IMC : 29,5 kg/m2 Diabète depuis plusieurs années (>10 ans) ATCD : diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie Rx : atorvastaDn 40mg po die, ramipril 10mg po die, gliclazide 80mg déjeuner-‐diner et 160mg souper, saxaglipDne 5mg po die • Examen : TA 138/84 • Analyses de laboratoire : • • • • • • •
– Hb1Ac : 8,0 % – LDL-‐c : 1,9 mmol/L – DFG esDmé > 60ml/min/1,73m2
Que proposeriez-‐vous à la paDente pour ajuster son traitement ? A) Rien, je ne décèle aucun problème. B) Communiquer avec le médecin – ajout inh. SGLT2 C) Communiquer avec le médecin – ajout agoniste GLP-‐1 D) Communiquer avec le médecin – iniDaDon insuline E) Prendre rendez-‐vous avec son médecin pour ajuster son traitement
Nouveautés -‐ 2016
RAPPEL DES LIGNES DIRECTRICES DE L’ASSOCIATION CANADIENNE DU DIABÈTE
AssociaDon Canadienne du Diabète. Lignes directrices de praDque clinique 2013 (mise à jour novembre 2016)
AssociaDon Canadienne du Diabète. Lignes directrices de praDque clinique 2013 (mise à jour novembre 2016)
AssociaDon Canadienne du Diabète. Lignes directrices de praDque clinique 2013 (mise à jour novembre 2016)
Mise à jour -‐ traitement
AssociaDon Canadienne du Diabète. Lignes directrices de praDque clinique 2013 (mise à jour novembre 2016)
Mise à jour – traitement (suite)
AssociaDon Canadienne du Diabète. Lignes directrices de praDque clinique 2013 (mise à jour novembre 2016)
Mise à jour – traitement (suite)
AssociaDon Canadienne du Diabète. Lignes directrices de praDque clinique 2013 (mise à jour novembre 2016)
Médicaments pour le diabète : sécuritaires, ou pas ?
INNOCUITÉ CARDIOVASCULAIRE
EMPA-‐REG OUTCOME (empaglifozine) Risque CV
Plus de 99% avec maladie cardiovasculaire établie
Taille de l’échanDllon (n) 7020 Âge moyen (années)
63
Durée moyenne -‐ diabète (années)
Plus de 10 ans (57%)
Hb1Ac moyen (%)
8,1
IECA/ARA (%)
81
StaDne (%)
77
AAS (%)
83
Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med.
EMPA-‐REG : supériorité de l’empaglifozine par rapport au placebo
Paramètre d’évaluaDon primaire : mortalité d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal et AVC non fatal Empaglifozine 10mg et 25mg
Empaglifozine 10mg RRI = 0,85 (IC à 95% 0,72 à 1,01), p=0,07 Empaglifozine 25mg RRI = 0,86 (IC à 95% 0,73 à 1,02), p=0,09
IM non mortel RRI = 0,87 (IC à 95% 0,70 à 1,09), p=0,22 AVC non mortel RRI = 1,24 (IC à 95% 0,92 à 1,67), p=0,16 Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med.
Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med.
CANVAS (canaglifozine) Risque CV
65,6% maladie CV établie 34,4% avec plusieurs facteurs de risque
Taille de l’échanDllon (n)
10 142
Âge moyen (années) 63,3 Durée moyenne -‐ diabète (années)
13,5
Hb1Ac moyen (%)
8,2
IECA/ARA (%)
80
StaDne (%)
75
ASA (%)
74
Neal B., Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes, N Engl J Med. 12 juin, 2017.
CANVAS: supériorité de la canaglifozine par rapport au placebo Paramètre d’évaluaDon primaire : mortalité d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal et AVC non fatal
Neal B., Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes, N Engl J Med. 12 juin, 2017.
CANVAS – le paramètre d’évaluaDon primaire décorDqué
En faveur de la canaglifozine
Neal B., Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes, N Engl J Med. 12 juin, 2017.
CANVAS: supériorité de la canaglifozine par rapport au placebo
Neal B., Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes, N Engl J Med. 12 juin, 2017.
LEADER (liragluDde) Risque CV
Maladie cardiovasculaire établie ou plusieurs facteurs de risque
Taille de l’échanDllon (n)
9340
Âge moyen (années)
64,2
Durée moyenne -‐ diabète (années)
12,8
Hb1Ac moyen (%)
8,7
IMC (kg/m2)
32,5
Marso S, et al. LiragluDde and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. Juin 2016
LEADER : supériorité du liragluDde par rapport au placebo
Paramètre d’évaluaDon primaire : mortalité d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal et AVC non fatal
IM non mortel RRI = 0,88 (IC à 95% 0,75 à 1,03), p=0,11 AVC non mortel RRI = 0,89 (IC à 95% 0,72 à 1,11), p=0,30 Marso S, et al. LiragluDde and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. Juin 2016
LEADER : mortalité d’origine cardiovasculaire et toutes causes
Marso S, et al. LiragluDde and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. Juin 2016
Remboursement des médicaments avec profil cardiovasculaire favorable?
MILIEU COMMUNAUTAIRE
Remboursement des inhibiteurs du SGLT2 (RAMQ) • Invokana et Jardiance : formulaire à remplir par le médecin
Pour le traitement des personnes diabéDques de type 2 :
• En monothérapie lorsque la meVormine et une sulfonylurée sont contre-‐indiquées ou non tolérées; • En associaDon avec la meVormine, lorsqu’une sulfonylurée est contre-‐indiquée, non tolérée ou inefficace.
Par inefficacité, on entend une non-‐aIeinte de la valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée au paRent.
• Invokamet : non couvert • Synjardy : non couvert
Remboursement des inhibiteurs du SGLT2 (RAMQ) • Forxiga : code EN148/EN149
– Pour le traitement des personnes diabéDques de type 2, en associaWon avec la meXormine, lorsqu’une sulfonylurée est contre-‐indiquée, non tolérée ou inefficace. •
Par inefficacité, on entend une non-‐aIeinte de la valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée au paRent.
EN148
– Pour le traitement des personnes diabéDques de type 2, en associaWon avec une sulfonylurée, lorsque la meVormine est contre-‐indiquée, non tolérée ou inefficace. •
Par inefficacité, on entend une non-‐aIeinte de la valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée au paRent.
EN149
• Xigduo : non couvert • Étude pour profil CV en cours : DECLARE-‐TIMI 58
Remboursement du Victoza (RAMQ) • Formulaire à remplir par le médecin
– En associaDon avec la meVormine, pour le traitement des personnes diabéDques de type 2 dont le contrôle glycémique est inadéquat et dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 30 kg/m2 lorsqu'un inhibiteur de la DPP-‐4 est contre-‐indiqué, non toléré ou inefficace. La durée maximale de chaque autorisaDon est de 12 mois. Lors de la première demande de poursuite du traitement, le médecin doit fournir la preuve d'un effet bénéfique défini par une diminuDon de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) d'au moins 0,5% ou par l'azeinte d'une valeur cible de 7% ou moins. L'autorisaDon est donnée pour une dose maximale quoDdienne de 1,8 mg. Par inefficacité, on entend une non-‐aIeinte de la valeur d'HbA1c adaptée au paRent.
Devons-‐nous craindre les inhibiteurs du SGLT-‐2 ? Les jours de maladie Quand l’insuffisance rénale et le diabète se côtoient : rappel
PRÉCAUTIONS
Canaglifozine et l’amputaDon • Lors de l’étude CANVAS, effets secondaires presque tous azendus, sauf… Événement Canaglifozine Placebo P value Taux d’événements par 1000 années-‐paRents Mycose génitale (femme)
68,8
17,5
