Service de radiodiagnostic Unité d'Echographie

Le Doppler rénal dans l’investigation d’une hypertension artérielle

Anne-France Humbert-Droz TRM / Novembre 2004

TABLE DES MATIERES Page

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Introduction

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Vascularisation des reins

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L’hypertension artérielle d’origine rénovasculaire

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Diverses techniques d’imagerie pour la détection d’une sténose artérielle rénale

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Technique échographique : le protocole CHUV

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Quelques cas d’étude

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Synthèse

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Remerciements

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Appendice I : Anatomie et fonction des reins

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Appendice II : Rappel et généralités sur l’hypertension artérielle

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Appendice III : Lexique

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Bibliographie

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INTRODUCTION Ce travail a pour but premier de servir de marche à suivre pour les techniciens en radiologie inexpérimentés dans le Doppler rénal. On y trouvera donc un descriptif du protocole réalisé au CHUV avec, à l’appui, l’illustration pour chaque étape, de la prise d’images dans le cadre du protocole. Néanmoins, il me semble que ce dossier ne peut pas être véritablement complet sans rappeler quelques notions d’anatomie et de physiologie du système urinaire. Dans la mesure où il sera question de Doppler, je me pencherai également sur la vascularisation du rein.

L’hypertension artérielle, quant à elle, est le deuxième thème de ce travail et sera donc également l’objet d’un chapitre. Dans celui-ci, je me propose de présenter les généralités de cette affection.

Actuellement, en Suisse, l’hypertension artérielle (HTA ci-après dans le texte) touche près d’un adulte sur sept, ce qui représente quelques 500 000 personnes, hommes et femmes confondus.

L’HTA ne provoque généralement aucun symptôme et un tiers des personnes concernées ignore tout de cette menace du fait qu’elles ne font pas contrôler régulièrement leur tension. Un autre tiers d’entre elles, quoique parfaitement informées, ne prennent pas assez au sérieux les recommandations médicales.

Cependant, il ne faut pas prendre à la légère le diagnostic de cette maladie, dont l’occurrence croit avec l’âge, car elle est également l’un des principaux facteurs de risque dans l’apparition d’affections cardio-vasculaires graves, parmis lesquelles figurent la coronaropathie et l’accident vasculaire cérébral ou AVC*.

En revanche, avec un traitement adéquat, on réduit considérablement les risques.

* Tous les termes ci-après suivis d’un astérisque sont expliqués dans le lexique.

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VASCULARISATION DES REINS (Ill.1) Du fait de leur fonction qui est de retirer les déchets du sang et de régler sa teneur en liquide et électrolytes, les reins sont richement vascularisés. Le sang est amené par les artères rénales droites et gauches, qui ont leur départ, au niveau de l’aorte, juste au-dessous de l’artère mésentérique supérieure. L’artère rénale gauche, du fait de la position de l’aorte à gauche de la colonne, est légèrement plus courte que la droite.

Ill.1

Au niveau du hile, l’artère rénale se divise en deux branches, une grande antérieure et une petite postérieure qui donnent naissance à cinq artères segmentaires irriguant chacune son propre segment.

Chaque artère segmentaire se divise en plusieurs branches pénétrant dans le parenchyme entre les pyramides : ce sont les artères interlobaires.

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A la base des pyramides, les artères interlobaires se transforment en artères arquées, qui cheminent entre le cortex et la médullaire, suivant la base des pyramides.

Les artères arquées se divisent pour former les artères interlobulaires qui pénètrent dans le cortex et se divisent en artérioles afférentes qui vont vasculariser les unités fonctionnelles de base des reins : les néphrons.

Chaque néphron reçoit une artériole afférente qui forme ensuite un réseau de capillaires organisé en pelote, le glomérule. Ces capillaires glomérulaires se rejoignent ensuite et forment l’artériole efférente. Elle est pourvue d’un diamètre plus petit que l’afférente, ce qui engendre une pression artérielle élevée dans le glomérule. C’est l’artériole efférente qui va drainer le sang du corpuscule.

Dans chaque néphron, l’a. efférente donne naissance à un réseau de capillaires péritubulaires autour des tubes contournés proximaux et distaux. Dans le cas des néphrons juxta-médullaires, elle donne en plus naissance à des vaisseaux cheminant le long de la hanse de Henlé qui s’enfonce dans la médulla, les vasa recta (Ill.5, dans l’appendice I).

Les capillaires péritubulaires se rejoignent et forment les veinules péritubulaires qui deviennent elles-mêmes des veines interlobulaires, qui reçoivent également du sang des vasa recta.

Le sang passe ensuite dans les veines arquées, puis interlobaires, segmentaires et quitte le rein par la veine rénale, qui se jette dans la veine cave inférieure.

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L’HYPERTENSION ARTERIELLE D’ORIGINE RENOVASCULAIRE

L’origine vasculaire rénale de l’hypertension est suspectée lorsque celle-ci apparaît soudainement chez les patients de moins de 30 ans ou plus de 55 ans, ou qu’elle se péjore brutalement chez quelqu’un, quel qu’il soit. Dans ce cas de figure, l’HTA est secondaire à la chute de pression dans l’artère rénale, provoquée par un rétrécissement (sténose). La sténose artérielle rénale n’est à l’origine que de 1 à 3% des cas d’hypertension et les symptômes sont, comme pour les autres HTA, généralement absents ou subtils. Il est toutefois important de détecter ce type d’HTA car elle est potentiellement curable par chirurgie (pontage) ou angioplastie transluminale par mise en place d’un stent*. En outre, cela permettra également de mieux contrôler la tension, préservant ainsi la fonction rénale et diminuant le risque de complication. Toute sténose progresse au cours du temps, et ce, de 3 à 8% par an. De sténose non significative, elle évoluera en sténose significative et dans 10% des cas, progressera vers l’insuffisance rénale terminale. Il existe 2 types de sténose : anatomique et fonctionnelle.  La sténose anatomique a une origine athéromateuse* dans 75% des cas , dysplasique* pour les 25% restants. Un rétrécissement de plus de 50% produit une diminution significative du flux sanguin dans le vaisseau atteint.  La sténose fonctionnelle trouve son origine dans l’effet vasoconstricteur de l’angiotensine II (cf. rappel et généralités sur l’HTA dans l’appendice II)

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DETECTION D’UNE STENOSE ARTERIELLE RENALE : LES DIVERSES TECHNIQUES D’IMAGERIE

 Détection de la sténose artérielle anatomique Celle-ci pourra se faire par angiographie Ceci reste pour l’instant la technique de référence, car elle présente les meilleurs taux de spécificité et sensibilité parmis toutes les techniques possibles.

Avantages : si une sténose est découverte, possibilité d’intervenir immédiatement.

Inconvénients : c’est invasif*, irradiant et il faut injecter un produit de contraste iodé qui est néphrotoxique*. Avantages : on obtient des critères

On peut également utiliser l’écho-Doppler

morphologiques et hémodynamiques* sans irradiation ni injection de produit de contraste. Proximalement, analyse des ostia et de l’accélération du flux dans la sténose, distalement, analyse des flux intra-rénaux et de l’amortissement de la courbe artérielle en aval de la sténose.

Inconvénient : l’approche interventionnelle immédiate est impossible.

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Le CT spiralé est également utilisé Avantages : bonne détection des artères accessoires, rapide, non invasif. POSSIBILITE DE FAIRE DES RECONSTRUCTIONS 3D (cf cidessous)

Inconvénients : injection intraveineuse de contraste iodé, irradiation du patient.

Reconstruction 3D d’une acquisition faite avec un CT spiralé. Avantage : une seule acquisition d’images permet l’étude des artères droite et gauche.

Elle montre des artères rénales déformées en « collier de perles » ( flèches). C’est l’aspect caractéristique d’une dysplasie fibro-musculaire*.

Et pour finir, il y a l’angio-IRM

Avantages : bonne identification des artères accessoires sans irradiation ni néphrotoxicité, car injection de Gadolinium et non d’iode. POSSIBILITE DE RECONSTRUCTIONS 3D (cf. cidessous)

Inconvénients : injection IV. Examen plus long que le CT spiralé

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Reconstruction 3D d’une acquisition coronale faite par résonance magnétique, en soustrayant l’acquisition native (sans contraste ) à l’injectée, ce qui « efface » les tissus alentours.

 Détection de la sténose artérielle fonctionnelle Elle se fera par scintigraphie, avec l’injection IV d’un traceur radioactif. Avant de débuter l’examen au captopril, la tension artérielle du patient sera prise et une voie veineuse lui sera posée. Le patient devra alors ingérer un comprimé de 25mg de captopril et boire environ 1 litre d’eau sur 1h, qui correspond qui correspond au temps nécessaire pour atteindre le pic plasmatique du captopril ( 30 min à 1h après la prise orale). Pendant ce temps, la tension artérielle est prise toutes les dix minutes, pour détecter précocement toute chute de la tension et de pouvoir évaluer la présence d’une réponse à l’inhibiteur de l’enzyme de conversion. L’examen scintigraphique débutera 1h après l’ingestion du captopril, à vessie vide, et par l’injection intraveineuse du traceur radioactif, soit l’I-123OIH ou le Tc-99m-MAG3 suivi d’un rinçage bolus de NaCl 0,9%. La diurèse horaire et la tension artérielle seront mesurés à la fin de l’examen. La scintigraphie permettra de juger des temps de transit intra-parenchymateux (allongement du pic, diminution de l’indice d’élimination) et dans la plupart des cas, l’atteinte artérielle est unilatérale. C’est donc une asymétrie de ces temps de transit qui seront recherchés. En cas de résultat pathologique ou douteux l’examen sera répété sans administration de captopril (= baseline). L’évaluation des modifications des temps de transit entre les deux examens ( avec et sans captopril) permettra d’évoquer la présence d’une sténose artérielle hémodynamiquement significative. Si l’examen sous captopril est parfaitement normal, une sténose hémodynamiquement significative d’une artère rénale est peu probable et un examen de base n’est pas nécessaire. 9

Une approche semblable existe en échographie, où l’on comparera les courbes doppler avant et après ingestion de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion (captopril également). La comparaison sera faite sur les RI intra-rénaux, qui seront pris, comme pour le protocole qui nous intéresse, assez en périphérie dans chaque rein et également sur le même type d’artères. On constatera un index de résistance fortement diminué en cas de sténose.

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TECHNIQUE ECHOGRAPHIQUE : le protocole CHUV Le protocole est réalisé par un total de 14 images. Nous commençons toujours par l’imagerie noir-blanc en mode B, de chaque rein, en sagittal ( image 1) et transverse (image 2), ceci pour nous permettre d’évaluer la taille et morphologie des reins, ainsi que de détecter d’éventuelles pathologies.

IMAGE 1 : mesure en sagittal de la taille du rein dans son long axe. Evaluation de la morphologie du rein

IMAGE 2 : aspect morphologique du rein en coupe transverse, possibilité de mesurer une éventuelle dilatation du bassinet, p.ex.

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Nous passons ensuite à l’examen de la vascularisation du rein, ceci par analyse spectrale, en ajoutant à l’image couleur montrant les vaisseaux, la courbe du flux d’un de ces vaisseaux sur laquelle nous faisons des mesures. L’imagerie de la vascularisation du rein est divisée en deux parties : intrarénale et extra-rénale. Dans le cas de la vascularisation intra-rénale, on s’intéressera à une mesure particulière, qui est l’index de résistance (noté RI sur les images ). L’index de résistance est obtenu par une formule mathématique : Vit. Systolique - Diastolique RI = -----------------------------------Vit. Systolique La valeur normale du RI d’une artère rénale est entre 0.56 et 0.7. Cet index de résistance démontre la facilité qu’a le sang de s’écouler d’une façon générale et en particulier, il nous donne des informations sur l’état de tension des cavités rénales. Pour ce faire, le RI doit être mesuré assez en périphérie, mais dans tous les cas, sur le même type d’artère au pôle supérieur, dans la région convexe et au pôle inférieur de chaque rein, ceci pour des raisons de reproductibilité et comparaison adéquate des valeurs dans les trois régions du rein. L’idéal est de prendre à chaque fois une artère interlobaire, à la jonction entre le sinus et le parenchyme rénal. On peut tout à fait utiliser les artères segmentaires, mais ce sera moins représentatif. Le RI étant un rapport de vitesses, il ne tient pas compte de l’angle formé entre le vaisseau et le faisceau ultrasonore. Cet angle est déterminant si l’on s’intéresse à la mesure absolue de la vitesse La tortuosité des vaisseaux n’influence pas le résultat. En revanche, si on recherche une vitesse ou à fortiori une accélération, il faut être sûr d’être dans le bon axe et on compte de plus qu’il faut avoir environ 3 cm de longueur de vaisseau pour que la mesure soit correcte et représentative, ce qui justifie qu’on se limite à la mesure du RI dans le rein. Pour mesurer un RI, il est essentiel d’obtenir une bonne analyse spectrale du signal et au moins trois courbes de même morphologie. Par ailleurs, il faut faire attention à ne pas éliminer artificiellement le flux diastolique en choisissant un filtre basse fréquence trop important, ce qui donnerait évidemment une fausse mesure de RI , en éliminant artificiellement les vitesses basses.

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IMAGE 3 : mesure en sagittal au pôle supérieur du rein droit, du RI ( flèche rouge) d’une artère interlobaire.

IMAGE 4 : mesure en sagittal du RI d’une artère interlobaire dans la région convexe du rein droit

IMAGE 5 : mesure en sagittal du RI d’une artère interlobaire au pôle inférieur du rein droit

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Nous passons ensuite à l’imagerie de la vascularisation extra-rénale qui se subdivise en 2 groupes : la vascularisation distale ( loin de l’aorte et donc proche du rein) où l’on examinera la veine rénale, et la vascularisation proximale (proche de l’aorte) où l’on examinera l’artère rénale uniquement, et ceci, à la sortie de l’aorte (ostium*).

Pour la veine rénale distale une simple image couleur suffit à démontrer la perméabilité du vaisseau.

LA VASCULARISATION EXTRA-RENALE DISTALE

IMAGE 6 : l’image est prise en transverse dans le hile du rein droit. Aucune mesure n’est prise sur cette image. Le Doppler couleur seul sert à démontrer la perméabilité de la veine rénale.

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LA VASCULARISTION EXTRA-RENALE PROXIMALE L’évaluation des ostia est très souvent difficile, même chez un patient bien préparé, c’est-à-dire, à jeun. En effet, l’artère rénale droite prend son départ antéro-latéralement à l’aorte, puis passe derrière la veine cave pour aller dans le hile du rein. L’artère rénale gauche a un départ postéro-latéral depuis l’aorte. Dans le cas des deux vaisseaux, nous sommes fréquemment gênés par les gaz denses dans l’appareil digestif qui empêchent assez souvent l’examen Doppler de ces artères. En effet, même une forte compression ne permet pas toujours d’écarter les gaz intestinaux, en particulier chez les patients corpulents. L’examen des artères rénales à cet endroit peut se faire en tenant la sonde en position sagittale, comme pour l’examen intra-rénal, mais nous favorisons ici la tenue transverse de la sonde. L’imagerie en sagittal des ostia (cf. page de garde) est possible, mais beaucoup plus compliquée. Concrètement, elle est réalisable avec une difficulté moyenne chez des patients minces. Chez un patient corpulent, ce ne sera presque jamais possible. La vitesse systolique est mesurée.

IMAGE 7 : mesure pour l’artère rénale proximale droite, de la vitesse systolique.

Une correction d’angle adéquate est essentielle pour obtenir une mesure fiable des vitesses circulatoires en Doppler. Il est alors souvent nécessaire d’incliner la sonde et de se déplacer latéralement pour ne pas dépasser 60 degrés.

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IMAGE 8 :mesure de la vitesse systolique pour l’artère rénale proximale gauche. De même qu’on aura vraisemblablement été obligés d’obliquer la sonde pour l’ostium droit, on le fera pour le gauche.

On repasse ensuite distalement à gauche, où on refait le même cheminement que pour le rein droit. Visuellement parlant, il est bien plus agréable de continuer par le Doppler et de finir par les images noir-blanc en mode B, mais en recommençant par ces dernières, on aura comme précédemment, la possibilité immédiate de voir un changement au niveau de la morphologie du rein gauche, et de détecter une éventuelle pathologie. Cela permettra en outre, de prendre des repères quand à la position et l’orientation du rein gauche, facilitant ainsi la prise d’images en duplex. La vitesse systolique normale mesurée aux ostia des artères rénales est comprise entre 60 et 120 cm/s.

IMAGE 9 : taille et morphologie du rein gauche en sagittal

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IMAGE 10 : morphologie du rein gauche en transverse, possibilité de détecter une éventuelle dilatation du bassinet, p.ex.

IMAGE 11 : mesure en sagittal du RI pour une artère interlobaire au pôle supérieur du rein gauche. Dans ce cas, la mauvaise correction d’angle ( 60 deg ) n’a aucune influence sur le résultat recherché ( RI ), puisque ce dernier représente un rapport (cf. formule en page 11).

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IMAGE 12 : mesure en sagittal du RI pour une artère interlobaire de la région convexe du rein gauche.

IMAGE 13 : mesure en sagittal du RI pour une artère interlobaire du pôle inférieur du rein gauche.

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IMAGE 14 : L’image est prise en transverse dans le hile du rein gauche. Aucune mesure n’est prise sur cette image. Le Doppler couleur sert simplement à démontrer la perméabilité de la veine rénale.

Ceci conclut le protocole du doppler rénal appliqué au CHUV. Bien entendu, selon la demande, d’autres images sont fréquemment rajoutées, mais ne font pas partie du protocole sus-mentionné. L’interprétation de ces informations est du domaine du radiologue. Vous trouverez dans le classeur de protocoles, le résumé des images à prendre.

QUELQUES CAS D’ETUDE 1er Cas :

Madame Z. âgée de 77 ans, présente une cardiopathie ischémique avec hypertension artérielle. Le radiologue recherche une sténose des artères rénales. Les images noir-blanc (images 15-16) montrent des contours réguliers et l’absence de dilatation pyélo-calicielle.

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IMAGE 15

IMAGE 16

IMAGES 17 ET 18 : Les artères segmentaires des 2 côtés ont un flux de type à basse résistance, avec des index à 0.75 des 2 côtés.

L’ascension systolique est rapide.

IMAGE 17

IMAGE 20

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IMAGE 18

IMAGE 19 : L’ostium de l’artère rénale droite est identifiable et présente un flux bien pulsé et une vitesse systolique de 75 cm/s.

L’ostium de l’artère rénale gauche est décrit comme n’étant pas visible.

IMAGE 19

Les veines rénales sont perméables des 2 côtés.

La discrète augmentation des index de résistance intra-rénaux signe une néphropathie. Il n’y a pas de signe de sténose d’une artère rénale.

2ème Cas : Monsieur H. âgé de 63 ans, est adressé au radiologue pour des malaises à répétition, avec une hypertension et un souffle carotidien.

IMAGE 20

IMAGE 21

Les images noir-blanc (images 20 et 21)) montrent des reins bien différentiés et au contour régulier. Ils mesurent 11,5 et 12 cm respectivement à droite et gauche. Aucune dilatation n’est visible. 21

IMAGE 22

IMAGE 23

Les flux artériels et veineux sont bien identifiables des deux côtés et sont de type à basse résistance périphérique avec un index de résistance moyen de 0.65 des deux côtés (voir images 22 et 23 comme exemple).

IMAGE 24

IMAGE 25

L’étude des ostia des artères rénales révèle la présence de deux artères à droite (images 24 et 25) et d’une artère à gauche.

IMAGE 26

IMAGE 27

A l’ostium de l’artère craniale (image 26), on mesure des flux à 1m et 1,20 m par seconde. Pour l’artère caudale (image 27), les flux sont de 2,90 à 3,50 m par seconde.

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A l’ostium de l’artère rénale gauche, on mesure un flux à 1m par seconde.

IMAGE 28

En conclusion, le radiologue pose le diagnostic de double artère rénale droite avec sténose de 50 à 70% de l’artère caudale. (Pour les critères diagnostic de sténose de l’artère rénale, prière de vous reléguer à la littérature spécialisée.)

3ème Cas :

Monsieur B. âgé de 39 ans, est adressé au radiologue en février 2003 à cause d’une hypertension sévère.

IMAGE 29

IMAGE 30

L’image noir-blanc des reins (images 29 et 30) montre une morphologie symétrique sans dilatation pyélo-calicielle et des tailles de 10,5 et 9,5 cm respectivement à droite et à gauche. La différentiation cortico-médullaire est discrètement augmentée à droite.

IMAGE 31

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L’analyse des vaisseaux rénaux met en évidence des index de résistance normaux, compte tenu de l’âge, au niveau des ostiums (images 31 et 32), à savoir 0,8 des deux côtés.

IMAGE 33

IMAGE 34

L’artère rénale principale droite (image 33) dans le hile présente un index de 0.37, avec une vitesse systolique diminuée et un temps d’ascension systolique prolongé. Les mêmes paramètres sont retrouvés au niveau intrarénal périphérique (image 34). Ces résultats sont fortement évocateurs d’une sténose entre l’ostium et le hile rénal.

IMAGE 35

IMAGE 36

Au niveau hilaire gauche (image 35) sont observés des index de résistance moyens de 0.53 qui sont encore dans la limite inférieure de la norme. Au niveau des artères segmentaires sont retrouvés des résultats hétérogènes avec des index de résistance normaux au pôle supérieur ( image 36) et à 0,3 au niveau des artères segmentaires inférieures. L’hétérogénéité des résultats évoque une sténose distale par rapport au hile rénal. Le médecin suggère de faire une angiographie rénale complémentaire. Ce patient est programmé en mai 2003 pour l’angiographie rénale, dont les images ne sont malheureusement pas à notre disposition. Toutefois, l’aortographie révèlera un aspect morphologique normal de l’artère rénale et du parenchyme rénal droits, mais également un net retard d’opacification du rein gauche et une mauvaise visualisation générale de l’artère rénale gauche. Le radiologue effectuera une angio sélective de l’artère rénale gauche qui démontre une sténose de l’ordre de 80% sur le tiers proximal de l’artère 24

rénale gauche principale. Le système artériel intra-rénal gauche ne présente pas de sténose. Le radiologue propose, au vu de l’hypertension et de la créatinine anormalement élevée au moment de l’examen, de procéder à une angioplastie de l’artère rénale gauche, qui sera programmée 15 jours plus tard. L’anomalie du flux dans l’artère rénale droite, identifiée précédemment à l’examen Doppler n’est pas expliquée par cette angiographie. En juin 2003, Monsieur B. est pris en radiologie interventionnelle pour la dilatation et le stenting de son artère rénale gauche, dont les images ne sont pas à notre disposition. Le radiologue décrit une intervention sans complication procédurale, mais avec persistance d’une sténose ostiale résiduelle de l’ordre de 30%. Monsieur B. est ré-adressé en novembre 2003 pour un contrôle doppler à 6 mois.

IMAGE 37

IMAGE 38

Il sera décrit un stent bien visible dans l’artère rénale gauche (image 38) qui présente des flux turbulents et de l’ordre de 4 à 5 m/sec à l’ostium. A l’ostium de l’artère rénale droite, des flux du même ordre sont mesurés. En périphérie, des flux amortis sont observés des deux côtés, avec des index de résistance à 0,4 environ ( image 39).

IMAGE 39

Sur l’artère mésentérique supérieure (image 40) et le tronc coeliaque (image 41) sont également observés des flux turbulents avec des pics systoliques à plus de 3 m/sec correspondant à des sténoses sévères de ces deux vaisseaux. 25

IMAGE 40

IMAGE 41

Monsieur B. aura un scanner (CT spiralé) quelques jours plus tard à la recherche de l’origine de l’atteinte vasculaire groupée décrite à l’ultrason.

IMAGE 42

IMAGE 44

IMAGE 43

IMAGE 45

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Le scanner révèle que des structures probablement ligamentaires à point de départ de l’insertion diaphragmatique provoquent une sténose ostiale de l’artère rénale droite (image 44), avec fracture du stent mis en place dans l’artère rénale gauche ( images 43 et 45) et également jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique supérieure. Monsieur B. repasse à l’ultrason en fin novembre 2003 pour corroborer des données du CT quant à un cravatage des artères rénales par les insertions diaphragmatiques.

IMAGE 46

IMAGE 47

Le radiologue constate un passage de l’index de résistance de 0,4 au repos, à un index de résistance de 0,67 à droite (image 46) et 0,53 à gauche (image 47), lors de l’inspirium. A l’expirium, il constate une diminution du flux artériel avec amortissement majeur du flux et affaissement des index de résistance à 0,3 à droite (image 48) et 0,25 à gauche (image 49). L’étude des ostia des artères rénales permet de retrouver les mêmes modifications du spectre entre la position neutre et l’inspirium.

IMAGE 48

IMAGE 49

Le radiologue en conclura une nette dépendance du rétrécissement des artères rénales par rapport à la position inspiratoire, confirmant un syndrome des insertions diaphragmatiques. Il s’agit d’une affection extrêmement rare, dont une variante plus fréquente, touchant le tronc

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coeliaque et l’artère mésentérique supérieure est connue sous le nom de syndrome du ligament arqué.

Pour conclure le cas de Monsieur B., ce dernier subira en décembre 2003 une réimplantation des artères rénales. Cette dernière intervention permettra de normaliser les flux dans les artères rénales.

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SYNTHESE

Le diagnostic de l’HTA d’origine vasculaire rénale est souvent posé en combinant plusieurs techniques d’imagerie. Dans le cas de la sténose anatomique, l’angiographie reste la technique d’examen la plus fiable et elle permet en outre de réaliser une intervention immédiatement le cas échéant. L’écho-Doppler quant à lui a l’avantage de ne pas être invasif et de ne pas donner lieu à une injection de produit de contraste iodé. Le Doppler reste cependant une technique difficile très dépendante de l’opérateur et du patient, ainsi que de la préparation de ce dernier (p.ex., le fait qu’il soit à jeun, ou non). L’échographie permet par ailleurs une exploration quasi fonctionnelle (voir le cas de Monsieur B.) et représente un outil didactique auprès du patient à la fois simple et efficace, par le fait que le radiologue a la possibilité de montrer directement les images au patient et de délivrer simultanément les explications des pathologies éventuelles qui y sont imagées.

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REMERCIEMENTS

Je souhaite ici remercier les radiologues qui ont officié lors des examens dont certaines images apparaissent dans ce dossier, Dr. Koutaissoff, Dr. Qanadli, Dr. Binaghi et bien entendu, Dr. Meuwly. Un remerciement tout particulier au Dr. Meuwly, pour toutes ses explications et démonstrations pratiques. Pour son aide dans la réalisation de ce dossier et la littérature fournie. Merci aux Dr. Boubaker et Dr Prior, du service de Médecine Nucléaire du CHUV, pour leurs explications et leur temps mis à disposition. Merci également à Mme Dagon pour son expérience mise à disposition lors de ma formation à cette technique. Merci à mes collègues techniciens de l’ultrason pour avoir fourni certaines images qui apparaissent dans mon dossier.

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APPENDICE I : ANATOMIE ET FONCTION DES REINS Situés de chaque côté de la colonne vertébrale, en partie cachés par les dernières côtes, les reins (Ill.2) se trouvent derrière la paroi postérieure de l’abdomen appelée péritoine. On dit donc que les reins sont des organes rétropéritonéaux.

Chacun des 2 reins mesure, chez l’adulte, en moyenne 12 centimètres de long sur 6 centimètres de large, grossièrement de la taille d’un poing avec une forme de haricot. Chaque rein pèse environ 150 grammes. Le rein droit est situé en arrière du foie et de par la grande taille de ce dernier, est un peu abaissé par rapport au rein gauche, qui est placé en arrière de la queue du pancréas et du pôle inférieur de la rate. Le bord interne du rein fait face à la colonne vertébrale et présente à son centre, une échancrure appelée hile qui s’ouvre lui-même, dans le rein, sur une cavité appelée sinus rénal.

Ill.2

Sur la coupe frontale du rein ci-dessus (Ill.2), nous pouvons étudier l’anatomie interne de cet organe. On distingue 2 régions, une externe appelée cortex et une interne appelée medulla. A l’intérieur de cette dernière se trouvent 8 à 18 structures triangulaires striées appelées pyramides et dont les sommets, ou papilles rénales, sont tournées vers le sinus rénal. Le cortex s’étend de la capsule rénale aux bases des pyramides et dans les espaces entre celles-ci. Il est donc subdivisé en 2 parties : la région corticale externe et la

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région juxta-médullaire interne. Les prolongements du cortex entre les pyramides forment les colonnes rénales. Le cortex et les pyramides forment ensemble la partie fonctionnelle du rein, ou parenchyme (Ill.3). Celui-ci est constitué d’environ un million d’unités fonctionnelles microscopiques appelées néphrons.

Ill.3 Le néphron (Ill.4) est constitué de deux parties : le corpuscule rénal qui filtre le sang et le tubule rénal dans lequel passe le filtrat.

Ill.4 : néphron cortical 32

Le corpuscule rénal est lui-même subdivisé en deux parties. Il y a d’une part le glomérule, qui est une masse de capillaires artériels et qui est entouré d’une structure épithéliale à double feuillet appelée capsule glomérulaire ou capsule de Bowman. Ceci nous amène à la fonction du rein. Le néphron a trois fonctions : la filtration proprement dite, la sécrétion et la réabsorption. 

La filtration

: Le sang pénètre dans le glomérule par une artériole afférente. A mesure que le sang s’écoule dans les capillaires glomérulaires, l’eau et certains solutés contenus dans le plasma sanguin passent dans l’espace capsulaire (ou espace de Bowman), alors que les protéines plasmatiques et les éléments figurés du sang (érythrocytes, leucocytes et thrombocytes) ne traversent en principe pas la paroi des capillaires. De l’espace capsulaire, le filtrat est transporté jusqu’au tubule rénal (Ill.4) qui comporte trois segments, le t. contourné proximal, proche de la capsule glomérulaire, l’anse de Henlé, et le t. contourné distal, qui est la partie la plus éloignée de la capsule.



La réabsorption tubulaire est le nom donné au mouvement de l’eau et des solutés qui retournent dans le sang des capillaires péritubulaires et vasa recta, appartenant respectivement aux néphrons corticaux et juxtamédullaires (Ill.5)

Ill.5 :néphron juxta-médullaire

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Parmi les solutés qui seront réabsorbés nous trouvons le glucose, les acides aminés, les ions du sodium, calcium, chlore et potassium. De plus, il y aura certaines petites protéines et peptides qui auront été filtrés. L’urée ne sera que partiellement réabsorbée. La réabsorption est effectuée par des cellules épithéliales tout au long des tubules, mais principalement dans les tubules contournés proximaux dont les cellules épithéliales qui présentent de nombreuses microvillosités, augmentent la surface de réabsorption. La réabsorption distale jouera plutôt un rôle dans l’équilibre homéostatique.



La sécrétion tubulaire est

la troisième étape de la formation d’urine. Elle débarrasse l’organisme de certaines substances (p.ex. ions potassium, hydrogène et ammonium ainsi que de la créatinine et des médicaments) qui passeront du sang dans l’urine et participe à la régulation du pH.

L’urine passe ensuite des tubes contournés distaux dans les tubes collecteurs, qui donnent aux pyramides leur apparence striée. Plusieurs néphrons sont reliés à un seul tube collecteur par de courts tubules de raccordement et plusieurs tubes collecteurs se rejoignent jusqu’à ne former que quelques centaines de conduits papillaires, qui se déversent à leur tour dans les petits calices. L’urine passe ensuite dans les grands calices, le bassinet, puis l’uretère, jusqu’à la vessie.

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APPENDICE II : RAPPEL ET GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE

La tension artérielle mesurée par le médecin comprend deux paramètres, la tension systolique et la tension diastolique.

La tension systolique, qui est la tension maximale, se produit dans les artères quand le cœur se contracte et expulse le sang. Elle représente donc l’effort de pompage du cœur.

Ill.6

La tension diastolique, dite tension minimale, correspond à la tension dans les artères pendant le remplissage du cœur. Elle reflète la résistance rencontrée par le sang dans les artérioles.

Une tension communément admise comme normale est de 120 (pression systolique) sur 80 (p. diastolique). Si cette dernière dépasse 90, l’hypertension est considérée comme légère, modérée au-dessus de 105 et sévère si supérieure à 115. Une hypertension systolique isolée est représentée par une pression supérieure à 140.

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Ill.7 Dans la plupart des cas, l’hypertension affecte le cœur. En effet, ce dernier doit travailler plus fort pour propulser le sang à l’encontre de la surcharge suscitée par la pression sanguine. Ceci entraîne un épaississement du muscle cardiaque et une hypertrophie de la musculature cardiaque .

Le système de régulation de la pression artérielle (PA ci-après) systémique La PA systémique est maintenue constante par un système de régulation réflexe, grâce à : des récepteurs sensibles aux variations de la PA au niveau du sinus carotidien et de l’arc aortique des centres (synapses et bulbe rachidien) des effecteurs Les influx, via les effecteurs, induisent : un ralentissement de la fréquence cardiaque en diminuant la décharge sympathique et en augmentant l’activité parasympathique une diminution de la contractilité, en diminuant la décharge sympathique sur la fibre sympathique une vasodilatation artériolaire par inhibition sympathiques dans le muscle lisse artériolaire

des

décharges

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une dilatation veineuse par inhibition de l’activité du sympathique dans le muscle lisse veineux Toutes ces actions conduisent à un débit cardiaque abaissé (diminution de la fréquence cardiaque et du volume systolique). Si la tension artérielle n’est pas stabilisée à des valeurs admissibles, le cœur aura besoin d’un volume accru d’oxygène et s’il ne peut pas répondre à ses besoins, une angine de poitrine, voire même un infarctus du myocarde peuvent se produire. L’HTA joue également un rôle dans le développement de l’artériosclérose. Une HTA prolongée peut entre autres provoquer un accident vasculaire cérébral (ou AVC), du fait que les a. cérébrales sont moins bien protégées que d’autres et peuvent se rompre sous la pression, provoquant une hémorragie cérébrale une ischémie rénale, provoquée par l’épaississement des parois des artérioles (et donc rétrécissement de leur lumière), à cause de la pression constante qui y est exercée. L’apport sanguin au rein est progressivement réduit et peut donc entraîner la mort des cellules

On reconnaît deux types d’HTA : 1. L’hypertension primitive est constante et constitue le 90 à 95% des cas. Elle ne peut pas être attribuée à une cause organique. Pour la majorité des patients, plusieurs facteurs se conjuguent pour la produire : l’obésité, une alimentation mal équilibrée, une consommation excessive de sel ou d’alcool, la sédentarité et le stress. Ces facteurs, contrairement à l’hérédité et l’âge, sont contrôlables. 2. L’hypertension secondaire constitue les 5 à 10% restants et la cause est en général identifiable. Il peut s’agir d’une maladie rénale ou d’une hypersécrétion des glandes surrénales. Chez 10% des enfants atteints d’HTA, la cause est l’hyperplasie fibromusculaire, où la croissance démesurée des cellules de la paroi artérielle causera un rétrécissement de la lumièredes artères rénales. Ceci aura le même effet qu’une sténose d’origine artériosclérotique.

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En cas de maladie rénale ou d’obstruction à l’écoulement du sang, les reins peuvent libérer de la rénine, enzyme catalysatrice de la formation d’angiotensine II et stimulatrice de la libération d’aldostérone. L’angiotensine II est un puissant vasoconstricteur et l’agent le plus efficace pour augmenter la pression sanguine. L’hypersécrétion des surrénales, elle, peut surtout avoir une origine tumorale : Une tumeur de la corticosurrénale entraînant une hypersécrétion d’aldostérone pourra causer une élévation de la pression sanguine Le phéochromocytome, tumeur de la médullosurrénale, produit et libère de grandes quantités d’adrénaline et de noradrénaline dans le sang. L’une augmente la fréquence cardiaque et la force de contraction du cœur, et l’autre provoque la vasoconstriction.

L’origine vasculaire rénale de l’hypertension est suspectée lorsque celle-ci apparaît soudainement chez les patients de moins de 30 ans ou plus de 55 ans, ou qu’elle se péjore brutalement chez quelqu’un, quel qu’il soit.

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APPENDICE III : LEXIQUE

Athéromateux :

Qui est de la nature de l’athérome

Athérome :

Dépôt lipidique, jaunâtre, grumeleux, qui se forme sur la paroi interne des artères et qui peut se calcifier ou s’ulcérer.

AVC :

ou Accident Vasculaire Cérébral. Terme regroupant les pathologies cérébrales en rapport avec une ischémie, c’est-à-dire une diminution de la circulation artérielle dans un organe ou une partie du corps.

Dysplasie :

Toute anomalie de développement d’un tissu ou d’un organe d’origine congénitale ou perturbation du développement d’un tissu pouvant aboutir à un état précancéreux.

Dysplasie fibro-musculaire : synonyme de fibrodysplasie artérielle. Maladie caractérisée par des anomalies de la structure des parois artérielles intéressant les 3 tuniques. D’origine inconnue, elle concerne des territoires artériels très divers et provoque une succession de sténoses et dilatations anévrysmales. Hémodynamique :

Etude des mouvements sanguins et des forces qui les créent.

Invasif :

Pénétration de matériel dans l’organisme, qui peut être suivi ou non d’une infection.

Néphrotoxique :

Qui exerce un effet toxique sur le rein

Ostium :

Orifice

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BIBLIOGRAPHIE 

Principes d’anatomie et de physiologie Tortora-Grabowski _ Ed. De Boeck université

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Brochure d’information de la fondation Suisse de cardiologie sur l’hypertension artérielle

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Hypertension artérielle_ physiologie et pharmacologie B & G Delbare _ Ed. Masson

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Guide pratique de l’hypertension artérielle X. Gierd, S. Digeos, Le Henzey _ Ed. Mimi

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The arterial system in hypertension M. Safar, M. O’Rourke _ Kluwer Academic Publishers

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Clinical Doppler Ultrasound Paul L. Allan, Paul A. Dubbins, Myron A. Pozniak, W. Norman McDicken _ Ed. Churchill Livingstone



Cahier de protocoles du Service de Medecine Nucléaire_CHUV

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