Original Paper Folia Phoniatr Logop 2003;55:115–127 DOI: 10.1159/000070723

Langage oral et écrit chez des enfants prématurés: résultats à 7½ ans Dominique Crunelle a Marie-Thérèse Le Normand b Marie-José Delfosse c a Institut

d’orthophonie Gabrielle-Decroix, Faculté de médecine, Lille, Hôpital de la Salpêtrière, Paris, et c Hôpital Jeanne-de-Flandre, Lille, France

b INSERM,

Key Words Preterm W Language acquisition W Reading W At risk children W Outcome at age 7

Résumé La prématurité induit des facteurs de risques de retard cognitif, particulièrement de retard dans le langage oral et écrit. Ces facteurs de risques peuvent être liés aux variables physiologiques et/ou environnementales. Cette étude a deux objectifs: (1) repérer quels sont les enfants prématurés les plus à risque de retard cognitif et de langage oral et écrit et (2) estimer l’intérêt d’un bilan précoce de langage oral proposé dès 3½ ans à ces enfants en mesurant sa prédictivité sur l’apprentissage de la lecture. Une cohorte de 50 enfants (23 garçons et 27 filles) nés prématurément ont été suivis de 2 ans à 7½ ans. Les résultats montrent que: a) 28% des enfants présentent un retard de production du langage à 3½ ans; b) 34% des enfants présentent un retard de la lecture à 7½ ans; c) la production du langage oral à 3½ ans est prédictif des capacités de lecture à 7½ et d) les enfants nés prématurément les plus à risques sont ceux qui évoluent dans un milieu défavorisé.

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Oral and Written Language Production in Premature Children: Results in 7½-Year-Olds Prematurity entails risk factors of cognitive delay, particularly in language production and reading. These risk factors may be related to physiological and/or environmental variables. This study has two main objectives: (1) to track down which preterm children are most at risk of developing cognitive delays, particularly language production and reading; (2) to study whether screening of oral language in 3½-year-olds predicts their future reading ability. A cohort of 50 preterm children (23 boys and 27 girls) was followed from the ages of 2 to 7½ years. The results show that: (a) 28% of the premature children present delayed language production at 3½ years of age; (b) 34% of these children present delayed reading at 7½ years of age; (c) language production at 3½ years predicts the reading ability at 7½ years, and (d) premature children who are most at risk are those who belong to low sociocultural groups. Copyright © 2003 S. Karger AG, Basel

Marie-Thérèse Le Normand Laboratoire de Neuropsychopathologie du Langage et de la Cognition Bâtiment Pharmacie, 3e étage, Hôpital de la Salpêtrière 47, boulevard de l’Hôpital, F–75651 Paris Cedex 13 (France) E-Mail [email protected]

Introduction

Depuis une vingtaine d’années, de nombreuses études se sont intéressées au développment de l’enfant né prématurément et en particulier à celui de fonctions complexes comme le langage et la lecture [1–8]. Les questions posées interrogent le débat quant à l’interaction entre facteurs génétiques, épigénétiques et environnementaux. L’enfant né prématurément vient au monde avec un cerveau immature. Quels risques médicaux encourt-il? Le développement de l’enfant prématuré est-il identique à celui de l’enfant né à terme ou est-il décalé dans le temps? Les conditions de vie néonatales, les réactions parentales face à une telle naissance influentelles sur ce développment? L’immaturité du nouveau-né n’empêche pas la spécialisation de son équipement neurologique. Cependant, la fragilité de la vascularisation du cerveau de l’enfant prématuré peut générer des ischémies ou des hypoxies, à l’origine de lésions de la substance blanche, appelées leucomalacies périventriculaires dont les effets seront fonction de leur localisation et de l’état maturatif du cerveau. L’infirmité motrice cérébrale est le risque majeur encouru par les enfants prématurés. 14% d’entre eux présenteraient de telles pathologies, et un tiers des infirmes moteurs-cérébraux sont nés prématurément. Par ailleurs, 18% des enfants prématurés présenteraient des troubles sensoriels [9, 10]. Pour autant, la prématurité ne peut être considérée, en ellemême, comme une pathologie et 80% des enfants prématurés sont indemnes des séquelles majeures. Cependant, même pour ces enfants indemnes de séquelles majeures, une naissance prématurée peut induire certains retards ou troubles développementaux difficiles à évaluer, car les études s’y rapportant n’adoptent pas toujours les mêmes critères pour définir la notion de prématurité, ni

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même celle de troubles, et ne prennent pas toutes en compte les mêmes facteurs, environnementaux par exemple. La plupart considèrent cependant que 28% de ces enfants présentent des anomalies développementales mineures portant en particulier sur le langage, les fonctions visuospatiales et les apprentissages scolaires fondamentaux [7]. D’autres divergences opposent les auteurs quand il s’agit de déterminer l’origine de ces troubles: lésion cérébrale a minima, retard maturatif ou difficultés liées à l’environnement. Plus l’enfant grandit, et plus il devient difficile d’extraire l’impact de la prématurité sur les apprentissages. Cependant tous les auteurs ayant pris en compte les facteurs environnementaux constatent l’importance de cette variable associée à la prématurité [3, 11– 13]. Au delà des débats théoriques portant sur l’enfant prématuré, ces différents travaux ont un objectif essentiel, celui de repérer précocement les enfants prématurés ayant un retard de développement pour leur proposer les conduites et suivis adaptés et rassurer les parents de ceux dont le développement est harmonieux. Notre étude se situe à ce carrefour théorie/pratique. Elle vise à comprendre les conséquences directes ou indirectes de la prématurité et à envisager les démarches pouvant aider au mieux ces enfants. Notre recherche a pris naissance dans le Service de médecine néonatale de l’Hôpital Calmette-de-Lille, actuellement transféré à l’Hôpital Jeanne-de-Flandres, dirigé par le Professeur Lequien. Ce service accueille des enfants de toute la région Nord-Pas-de-Calais sur une durée moyenne de 2–4 mois. Après leur sortie, un suivi régulier s’instaure systématiquement jusqu’à 7½ ans. C’est dans le cadre de ce suivi que nous avons pu mettre en place notre étude longitudinale prospective. Les questions que nous nous posions étaient multiples: l’enfant prématuré indem-

Crunelle/Le Normand/Delfosse

ne de séquelles majeures a-t-il statistiquement plus de difficultés d’apprentissage de la lecture que l’enfant né à terme? Certains indices linguistiques du langage oral peuvent-ils être prédictifs des capacités du langage écrit? Quelles sont les variables, qui, associées à la prématurité, peuvent en augmenter le facteur de risque?

Méthodes Nous avons sélectionné 50 enfants (27 garçons et 23 filles) nés prématurément à un âge gestationnel compris entre 28 et 35 semaines. Nous avons proposé à leurs parents d’ajouter au suivi habituellement mis en place (bilans médicaux et psychologiques) des bilans d’évaluation du développement du langage de leurs enfants, et un bilan de lecture à 7½ ans. D’emblée ont été exclus de l’étude les enfants pour lesquels un diagnostic de déficit neurologique, sensoriel ou intellectuel avait été posé. Il faut cependant noter que 4 enfants de la population ont présenté dans leur développement une infirmité motrice cérébrale de type diplégie distale, dépistée tardivement. A 2 ans, 3½ ans, 5 ans et 7½ ans, les performances intellectuelles globales des enfants ont été évaluées respectivement par le Brunet-Lézine (1951) [14], le Mac Carthy (1976) [15] et le Wechsler révisé (1961) [16]. Le développement du langage a été évalué sur le plan de la production, à 2 ans, 3½ ans et 5 ans. Il s’agissait de recueillir un corpus spontané à partir d’une tâche de jeu symbolique selon la procédure de Le Normand [17–19]. A chaque âge, nous avons évalué le nombre de mots différents qui est un indice de diversité lexicale et la longueur moyenne d’énoncé (LME = nombre de mots totaux/nombre d’énoncés) qui est un indice de maturité syntaxique. A 3½ ans et à 5 ans, nous y avons ajouté l’évaluation de la catégorie du verbe, considéré comme l’un des indicateurs les plus prédictifs de l’organisation de la phrase complexe chez l’enfant [7, 19– 22]. Pour chaque enfant, nous avons relevé le nombre de verbes différents utilisés dans l’échantillon de son langage et leur fréquence d’utilisation en différenciant les verbes conjugués, les verbes composés avec un auxiliaire, et les formes modales. Toutes ces mesures ont été réalisées de manière similaire selon les conventions du CHILDES [23, 24]. A 7½ ans, les compétences de lecture analysées par les capacités métaphonologiques ont été évaluées par la Nouvelle Epreuve d’Examen du

Langage oral et écrit chez des enfants prématurés

Langage [25] et la compréhension en lecture par les épreuves de Khomsi [26]. Jusqu’à 5 ans, les résultats des enfants prématurés ont été comparés à ceux d’une population témoin née à terme, appariée pour le sexe, l’âge et le niveau socioculturel (NSC). A 7½ ans, les résultats sont appréciés selon les normes de référence des tests utilisés.

Résultats

Le bilan psychométrique du Mac Carthy [15] a confirmé que les enfants prématurés se situent à un niveau d’intelligence générale normal (QI = 108.81 à 3½ ans; QI = 108.77 à 5 ans). Ils ont cependant quelques difficultés sur les plans perceptifs, quantitatifs et mnésiques, comme l’indique le tableau 1. Sur le plan de la production du langage, les moyennes des enfants prématurés se sont révélées significativement inférieures à celles des témoins à 5 ans pour le vocabulaire et, à 2 ans, 3½ ans et 5 ans, pour la morphosyntaxe. Les enfants prématurés ont un retard assez spécifique dans le traitement du verbe, catégorie essentielle pour l’organisation de la phrase (tab. 2, 3). Le NSC s’est révélé très significativement lié aux niveaux langagiers analysés (vocabulaire, longueur moyenne de l’énoncé, verbes conjugués, auxiliaires et formes modales). Pour mieux cerner les rôles respectifs de l’effet prématurité et de l’effet socioculturel sur le langage, nous avons évalué l’influence du NSC sur le langage des enfants témoins et comparé pour ces paramètres le niveau des enfants prématurés à celui des enfants témoins de même milieu. Le tableau 4 indique l’ensemble des résultats significatifs. Nous avons, dans une comparaison 2 à 2, dégagé les différences significatives selon le milieu selon le terme de naissance (prématuré ou à terme), afin d’essayer d’analyser l’impact du milieu d’une part, et de la prématurité d’autre part (tab. 5).

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Tableau 1. Comparaison à 3½ ans et à 5 ans des moyennes (écarts types indiqués entre paranthèses) au Mac

Carthy des enfants témoins et des enfants nés prématurément

IIG Verbal Perceptif Quantitatif Mémoire Motricité

Témoins 3½ ans

Prématurés 3½ ans

F

Témoins 5 ans

Prématurés 5 ans

F

117,29 (23,26) 63,51 (9,23) 58,87 (9,33) 55,8 (7,37) 61,42 (7,89) 53,16 (9,66)

108,81 (17,20) 59,40 (10,31) 54,41 (10,06) 42,07 (10,10) 48,60 (9,50) 54,64 (10,02)

3,66 1,01 4,59** 52,16*** 46,53*** 0,49

117,69 (15,73) 67,30 (11,28) 62,78 (9,60) 50 (9,5) 49,82 (9,71) 50,20 (9,9)

108,77 (18,89) 60,74 (12,40) 54,49 (10,12) 41,53 (10,97) 48,63 (10,18) 52,07 (9,24)

2,68 3,32 9,71** 21,73*** 17,43 0,9

** p ! 0.01; *** p ! 0.001.

Tableau 2. Comparaison à 2 ans, 3½ ans et à 5 ans des moyennes (écarts types indiqués entre parenthèses) du

vocabulaire et du LME des enfants témoins et des enfants nés prématurément Vocabulaire

Témoins

Prématurés

F

LME

Témoins

Prématurés

2 ans 3½ ans 5 ans

52,13 (25,38) 145,02 (50,42) 262,09 (83,64)

43,96 (29,16) 141,07 (62,68) 194,11 (78,27)

2,01 0,11 15,85**

2 ans 3½ ans 5 ans

1,7 (0,43) 4,02 (0,70) 6,97 (1,07)

1,32 (0,32) 3,15 (0,97) 4,91 (1,34)

F 22,33*** 23,26*** 143,20***

** p ! 0.01; *** p ! 0.001.

Tableau 3. Comparaison à 3½ ans et à 5 ans des moyennes (écarts types indiqués entre parenthèses) de la production des verbes lexicaux, des auxiliaires et des formes modales et de leur fréquence d’utilisation par les enfants témoins et les enfants prématurés

3½ ans Verbes lexicaux % Auxiliaires % Formes modales % 5 ans Verbes lexicaux % Auxiliaires % Formes modales %

Témoins

Prématurés

F

14,69 (7,11) 27,84 (17,33) 19,51 (7,16) 40,18 (16,35) 6,27 (3,12) 29,16 (17,13)

12,29 (6,93) 19,69 (13,5) 3,78 (3,57) 17,04 (9,66) 5,98 (4,06) 31,96 (21,53)

2,57 6,06* 170,12*** 65,03*** 0,14 0,46

43,20 (13,73) 114,24 (56,04) 20,33 (16,88) 94,37 (56,48) 7,61 (7,30) 72,85 40,48

19,76 (9,28) 31,3 (18,09) 18,17 (9,34) 37,24 (23) 6,83 (3,11) 34,37 18,29

90,03*** 91,41*** 0,56 39,49*** 0,44 33,76***

* p ! 0.05; *** p ! 0.001.

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Crunelle/Le Normand/Delfosse

Tableau 4. Influence à 2 ans, 3½ ans et 5 ans du NSC sur les performances langagières des enfants prématurés et

témoins Indices linguistiques Vocabulaire

LME

Verbes conjugués

Auxiliaires

Formes modales

2 ans 3½ ans 5 ans 2 ans 3½ ans 5 ans 3½ ans 5 ans % 3½ ans % 5 ans % 3½ ans % 5 ans %

Milieu défavorisé

Milieu favorisé

prématurés

prématurés

témoins

38,11 (24,06) 40,83 (15,76) 124,71 (46,70) 123,18 (40,21) 177,21 (51,70) 261,37 (95,38) 1,14 (0,19) 1,39 (0,24) 2,87 (1,02) 3,53 (0,69) 4,38 (1,25) 7,25 (1,12) 9,76 (6,75) 14,88 (5,80) 16,53 (15,46) 32,35 (20,29) 18,63 (9,26) 43,95 (13,64) 27,32 (15,5) 117,95 (62,70) 4,06 (0,64) 18,88 (8,14) 12,35 (9,05) 39,12 (14,36) 17,41 (9,34) 17,74 (15,93) 35,74 (22,13) 94,47 (50,68) 4,53 (3,24) 5,35 (3,03) 27,24 (22,31) 26,65 (16,24) 6,21 6,95 30,37 (17,47) 68,05 (32,72)

F témoins

47,71 (31,44) 59,39 (27,64) 151 (68,78) 158,21 (51,37) 206 (90,63) 262,59 (74,28) 1,43 (0,34) 1,89 (0,42) 3,32 (0,89) 4,31 (0,51) 5,27 (1,28) 8,48 (0,68) 13,82 (6,58) 14,57 (7,79) 21,61 (11,74) 25,11 (14,60) 20,56 (9,20) 42,67 (13,77) 32,41 (19,44) 111,63 (50,68) 3,61 (4,49) 19,89 (6,46) 19,89 (8,88) 40,82 (17,41) 19,26 (9,23) 22,15 (17,30) 39,37 (24,02) 94,30 (60,23) 6,86 (4,25) 6,82 (3,04) 34,82 (20,52) 30,68 (17,47) 7,26 8,07 37,19 (18,32) 76,22 (44,85)

2,90* 2,19 5,70** 20,93*** 13,26*** 64,45*** 2,05 3,19* 64,45** 30,07*** 12,05* 23,30** 0,63 12,91** 2,14 0,82 0,41 11,57**

* p ! 0.05; ** p ! 0.01; *** p ! 0.001.

On peut constater un impact du milieu en faveur des enfants de milieu favorisé, tant chez les enfants prématurés que chez les enfants nés à terme, mais sur des composantes langagières différentes pour ces deux groupes. Ainsi, pour les enfants témoins, le NSC influe sur le vocabulaire à 2 ans et à 3½ ans et sur le LME de 2 ans à 5 ans, mais pas sur les verbes. Pour les enfants nés prématurément, on retrouve cette influence sur le LME à 2 ans et à 5 ans, mais pas au niveau lexical; une seule différence significative apparaiˆt sur le paradigme du verbe à 3½ ans, pour la fréquence d’utilisation des auxiliaires. A 5 ans, le milieu n’influe plus sur cette performance. L’impact de la prématurité sur les variables langagières analysées est fort. Quand on compare les scores des enfants témoins à ceux des enfants pré-

maturés de même milieu, on relève d’importantes différences significatives, toutes en faveur des enfants nés à terme. Ces différences significatives portent, quel que soit le milieu, sur le vocabulaire à 5 ans, le LME à 3½ ans et à 5 ans, et 6 indices verbaux, surtout à 5 ans. Pour affiner ces résultats, nous avons cherché à isoler «l’effet prématurité» d’un côté et «l’effet milieu» de l’autre, sur le LME et le vocabulaire de 2 à 5 ans. Nous avons d’abord soustrait du score de chaque enfant la moyenne de son groupe social, puis la moyenne du groupe des enfants prématurés, pour obtenir des moyennes dérivées indépendantes. Les résultats confirment l’effet du milieu sur le LME dès 2 ans (2 ans: F = 30,18, p ! 0.05; 3½ ans: F = 12,17, p ! 0.05; 5 ans: F = 20,40, p ! 0.05) et sur le vocabulaire à 2 ans et 3½ ans

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Tableau 5. Influence à 2 ans, 3½ ans et 5 ans du NSC et du terme de naissance (prématurité ou naissance à terme)

sur les performances langagières des enfants prématurés et témoins Indices linguistiques

Age

Vocabulaire

2 ans 3½ ans 5 ans 2 ans 3½ ans 5 ans 3½ ans % 5 ans % 3½ ans % 5 ans % 3½ ans % 5 ans %

LME Verbes lexicaux

Auxiliaires

Formes modales

Préma/DEF Préma/FAV

Tém/DEF Tém/FAV 18,56* 35,11*

0,29*** 0,89**

0,50** 0,78** 1,23**

7,54**

Préma/FAV Tém/FAV

56,59*

Préma/DEF Tém/DEF

Tém/FAV Préma/DEF

Tém/DEF Préma/FAV

21,28* 33,58* 85,38** 0,75** 1,44** 4,10** 4,81*

0,46**

24,04** 84,31** 15,83** 28,47**

23,39** 85,54** 15,27** 19,23**

22,11** 79,22** 16,28** 20,93**

84,16** 0,25* 0,66* 2,87** 5,12* 15,82* 25,32** 90,63** 14,82** 26,77**

58,56**

55,10**

54,93** 2,29*

58,73**

39,03**

37,68**

45,85**

30,86**

0,99** 3,21**

1,98**

Préma = Enfants prématurés; Tém = enfants témoins; DEF = milieu défavorisé; FAV = milieu favorisé. * p ! 0.05; ** p ! 0.01; *** p ! 0.001.

(2 ans: F = 6,07, p ! 0.001; 3 ½ ans: F = 6,47, p ! 0.001). L’effet de la prématurité est plus tardif sur le vocabulaire, qu’elle n’influence qu’à 5 ans (F = 15,98, p ! 0.05). On retrouve son impact sur le LME de 2 à 5 ans (2 ans: F = 29,82, p ! 0.05; 3½ ans: F = 26,62, p ! 0.05; 5 ans: F = 155,57, p ! 0.05). En résumé, nos résultats semblent indiquer que le milieu socioculturel influe sur certaines performances langagières des enfants nés prématurément, de 2 à 5 ans. Toutefois, à 3½ ans et à 5 ans, le facteur «prématurité» aurait un impact parfois supérieur au facteur «milieu socioculturel» sur les variables analysées. Les enfants les plus à risque d’un retard de langage sont, à tout âge étudié, les enfants prématurés de milieu défavorisé. Le NSC des enfants nés prématurément influe plus encore sur la lecture à 7½ ans que sur les aspects du langage analysés de 2 à

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5 ans. On constate aussi, par la dispersion de l’écart type, que les performances lexicales des enfants de milieu défavorisé sont plus hétérogènes que celles des enfants de milieu favorisé. Le tableau 6 indique ces résultats. On constate que 63% des enfants de l’étude de NSC défavorisé, soit 14 sur 22, ont des difficultés en lecture. Nous nous sommes interrogés quant à l’intérêt d’une scolarisation précoce pour ces enfants prématurés de milieu défavorisé. Nous avons réparti les 22 enfants concernés en deux groupes, selon l’âge de scolarisation, avant ou après 3 ans. Nous avons pu constater l’influence positive d’une scolarisation précoce sur certaines compétences morphosyntaxiques à 3½ ans et à 5 ans (LME, utilisation des verbes) et sur la compréhension en lecture à 7½ ans. Pour essayer de visualiser les dimensions sociales et celles liées directement à la préma-

Crunelle/Le Normand/Delfosse

Tableau 6. Influence du NSC sur les compétences de lecture à 7½ ans chez l’enfant prématuré

(moyennes et écarts types, indiqués entre parenthèses) Compétences de lecture (en taux de réussite)

Milieu favorisé (n = 28)

Milieu défavorisé (n = 22)

F

Lettres Digraphes Logatomes Phonèmes Visuel Compréhension

93,29 (12,64) 87,82 (26,63) 86,43 (24,96) 81,43 (28,37) 75,93 (25,35) 13,7 (4,22)

79,45 (20,74) 64,09 (28,79) 56,82 (32,39) 47,68 (35,46) 46,23 (35,89) 9,54 (6,72)

8,12*** 8,74*** 12,80*** 13,42*** 11,26*** 1,85***

*** p ! 0.001.

Tableau 7. Correspondances entre NSC, poids de naissance, retard en lecture et âge de scolarisation chez l’enfant prématuré

Poids de naissance Poids de naissance Retard en lecture NSC Age de scolarisation

0,09 0,00 6,77*

Retard en lecture 0,09 13,02*** 1,66

NSC

Age de scolarisation

0,00 13,02***

6,77* 1,66 6,63*

6,63*

* p ! 0.05; *** p ! 0.001.

turité, parmi les conséquences d’une naissance avant terme, nous avons réalisé une analyse factorielle de correspondances (AFC). Nous avons sélectionné deux premières variables, l’une physiologique, le poids de naissance (^1500 g; 11500 g), l’autre environnementale, le milieu socioculturel. Nous y avons ajouté une variable «résultat», le retard ou non en lecture à 7½ ans, et une variable liée au comportement parental, l’âge de première scolarisation. Ces quatre variables sont connues pour les 50 enfants de notre cohorte. Pour analyser les correspondances qui existent entre elles, nous avons réalisé un ¯2 dont le tableau 7 indique les résultats. On constate l’indépendance des deux variables, poids de naissance et NSC (X = 0), qui

déterminent donc deux axes indépendants. On note d’importantes correspondances entre le retard de lecture et le milieu; l’âge de scolarisation est lié à la fois au milieu et au poids de naissance. Nous avons ensuite projeté une variable dichotomique, la notion de retard ou non de langage à 3½ ans et à 5 ans, déterminée à partir des seuils fixés pour le LME (3½ ans: 2,50; 5 ans: 4,00) et le vocabulaire (3½ ans: 75; 5 ans: 100) (fig. 1). L’AFC montre que le NSC sature l’axe 1, dont il représente 79,20% d’inertie, et que le poids de naissance représente 20,80% de l’axe 2. Les performances en lecture à 7½ ans se projettent sur l’axe 1; elles sont en relation uniquement avec le milieu socioculturel. L’âge de scolarisation se projette sur les deux

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Fig. 1. Analyse factorielle de correspondances. PN = Poids de naissance; R.lang. = retard de langage; R.lect. =

retard de lecture.

axes, confirmant que la scolarisation tardive est liée au milieu défavorisé, alors que, dans les milieux favorisés, la scolarisation est d’autant plus précoce (!2½ ans) que le poids de naissance est élevé (11500 g). Elle est retardée de 6 mois se le poids de naissance est inférieur ou égal à 1500 g. Le retard de langage à 3½ ans est lui aussi très lié au milieu socioculturel. Il ne se projette que sur l’axe 1. A 5 ans, la projection est moins précise; les deux composantes, physiologiques et environnementales, interviennent. Avec l’âge, la prématurité augmente son impact sur les variables langagières analysées.

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Discussion

Nos résultats confirment l’hypothèse que les enfants nés prématurément sont plus à risque que les enfants nés à terme de présenter un retard précoce de langage oral et des difficultés à lire à 7½ ans. 28% des enfants de notre cohorte présentaient ce retard morphosyntaxique, ce qui confirme les résultats relevés dans la littérature et situe les enfants nés prématurément comme des enfants «à risques» de troubles du développement du langage. En lecture, à 7½ ans, les résultats des enfants prématurés sont très hétérogènes. 34% de la cohorte, soit 17 enfants, ont des difficultés globales, portant à la fois sur le déco-

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dage et sur la compréhension d’énoncés. Leur niveau est inférieur au niveau du cours préparatoire. Une comparaison entre le niveau langagier des enfants nés prématurément à 2 ans, 3½ ans et 5 ans et leur niveau de lecture à 7½ ans montre que le bilan de langage de 3½ ans est le plus prédictif, à 77%, tant sur le plan négatif (bon niveau de langage à 3½ – bon niveau en lecture à 7½ ans) que sur le plan positif (retard de production du langage à 3½ ans – difficultés en lecture à 7½ ans). A ce niveau de l’étude, nous avons cherché à mieux repérer les enfants nés prématurément rencontrant des difficultés, en analysant l’influence des variables physiologiques: (âge gestationnel, poids de naissance, retard de croissance intra-utérin, et celles des variables environnementales. Aucune des variables physiologiques analysées ni le niveau neuromoteur évalué selon le protocole de Touwen ne se sont trouvés liés au niveau de langage et de lecture. Sur le plan des variables environnementales, nous avons utilisé le NSC, selon les critères de Tresmontant [27], et classé les enfants en NSC favorisé (niveaux 1 et 2) et NSC défavorisé (niveaux 3–5). A 18 mois, nous avions évalué, par la passation du HOME [28] avec l’aide de puéricultrices des services de Protection MaternelleInfantile, le niveau de stimulations familiales, qui nous semblait pouvoir être aussi influent que le NSC [29, 30]. Ce niveau étant très lié au NSC, nous n’avons gardé, pour nos conclusions, que la variable NSC. Notre objectif essentiel étant de l’ordre de la prévention, nous avons cherché à déterminer si le niveau de langage, dans les composantes analysées, à 3½ ans pouvait être mis en correspondance avec le niveau de lecture à 7½ ans. En effet, le repérage précoce d’un retard de langage oral et sa prise en charge n’ont de véritable intérêt que si ce bilan est prédictif de difficultés ultérieures, et tout particulière-

ment de difficultés scolaires (et si bien sûr, on vise à démentir cette prédiction). Le taux important de prédictivité du bilan de langage proposé à 3½ ans (77%) laisse à penser que toute démarche de suivi de l’enfant né prématurément devrait intégrer une évaluation langagière à cet âge. Pour mieux repérer les enfants nés prématurément, les plus à risque de présenter des difficultés de lecture, nous avons cherché à repérer les variables qui, associées à la prématurité, en renforcent le facteur de risques. Nous avons donc analysé l’influence de variables physiologiques et celle de variables environnementales. Contrairement à ce que nous attendions, ni les variables physiologiques analysées – poids de naissance, âge gestationnel, retard de croissance intra-utérin – ni le niveau neuromoteur évalué selon le protocole de Towen à 5 ans et à 7½ ans, ne se sont trouvés liés au niveau de langage et de lecture. Plusieurs raisons peuvent être invoquées pour tenter d’expliquer ce résultat. La première est que cette étude ne concerne que des enfants indemnes de séquelles majeures. On peut penser que les variables physiologiques comme la grande prématurité sont celles qui induisent les déficits structurels, les pathologies neuromotrices, éliminés de notre recherche. La deuxième est que les enfants de cette étude, du fait de leur âge, n’ont pas bénéficié des méthodes modernes et très récentes d’imagerie fonctionnelle cérébrale, ce qui ne peut que relativiser nos résultats. L’impact de la prématurité sur le niveau du langage et l’apprentissage de la lecture à 7½ ans est plus important pour les enfants de milieu défavorisé. Il semble que l’appartenance à un milieu favorisé compense l’effet négatif de la prématurité sur certaines composantes langagières à 2 ans et à 3½ ans, mais que cet effet réapparaiˆt lorsque l’enfant prématuré entre véritablement dans la syntaxe et en particulier pour la catégorie du verbe.

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Les enfants les plus à risques de troubles langagiers et de lecture sont les prématurés de milieu défavorisé. Leurs performances sont, comparées à celles des autres groupes, toujours inférieures, de 2 à 5 ans, sauf pour le niveau de vocabulaire et la fréquence d’utilisation des formes modales à 3½ ans. Pour ces composantes, leurs moyennes sont très proches de celles des enfants témoins de même milieu socioculturel. On peut noter aussi, et sans surprise, que les enfants les plus performants de notre cohorte sont ceux de milieu favorisé nés à terme. L’âge de scolarisation des enfants nés prématurément dépend du milieu dans lequel ils évoluent, ceux des milieux défavorisés étant, au même titre que tous les enfants de ces milieux, scolarisés assez tardivement [31]. Ceci est d’autant plus regrettable que nos résultats confirment, comme ceux de la littérature, que la scolarisation précoce peut compenser certaines lacunes environnementales. Dans les milieux favorisés, l’âge de scolarisation dépend en particulier du poids de naissance de l’enfant. Cette démarche est certainement liée à la prise en compte par les familles de l’âge corrigé de l’enfant (âge réel –jours de prématurité), plutôt que de son âge réel. En résumé, nos résultats confirment que les enfants nés prématurément sont, plus que les enfants nés à terme, à risque d’un retard de langage avant 6 ans et de difficultés d’apprentissage de la lecture à 7½ ans. Les différences constatées parmi les enfants prématurés pour les variables langagières analysées sont influencées par le milieu socioculturel jusqu’à 3½ ans, mais à 5 ans, le milieu perd une part de son influence. A 7½ ans, il est de nouveau déterminant sur l’apprentissage de la lecture. On peut aussi avancer que le niveau de la production essentiellement morphosyntaxique de l’enfant né prématurément est, à 3½ ans, prédictif de sa capacité à apprendre à lire.

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On peut donc penser qu’un bilan systématique et pluridisciplinaire proposé à 3½ ans dans le cadre des consultations de suivi pourrait permettre de rassurer les parents de ceux dont le niveau est bon et de proposer une remédiation à ceux présentant un retard morphosyntaxique. Pour les premiers, le suivi pourrait être interrompu jusqu’à 5–6 ans, âge auquel il serait intéressant de revoir les enfants pour évaluer l’entrée dans l’écrit. Pour les seconds, un certain nombre de démarches pourraient être conseillées, «l’objectif étant alors de ‹faire mentir› la prédiction de troubles d’apprentissage, en apportant aux enfants qui en ont besoin une aide spécifique susceptible de les aider à surmonter leurs difficultés» [32]. Par intervention précoce, nous entendons l’ensemble des procédures éducatives mises en place pour remédier à ces troubles langagiers, à partir d’observations individuelles; procédures orientées autant vers les parents que vers l’enfant, et comprises dans un mode «d’intervention continue» [33] qui incluent le milieu de vie, l’enfant, toutes les personnes en relation avec lui (parents, enseignants, éducateurs et rééducateurs) et la généralisation des acquis. Enfin, on peut se demander comment inciter les parents d’enfants de milieu défavorisé à participer à un tel dépistage et à s’investir dans les démarches proposées. Sans doute faut-il apprendre à adapter nos attitudes et notre langage, à prendre le temps qu’il faut pour expliquer, à intégrer les parents dans les démarches d’évaluation et de suivi pour qu’ils «ressentent» les potentialités et les difficultés de leurs enfants et essaient de les prendre en compte. Nous avons ainsi pu constater, en particulier dans les prises en charge précoces d’enfants, prématurés ou non, que les parents de milieu défavorisé s’investissent beaucoup plus lorsqu’ils sont invités à participer réellement aux activités proposées à leurs enfants, plutôt que d’y assister passivement, sans en

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comprendre vraiment les buts. Des suivis à domicile ou en concertation avec les services de Protection Maternelle-Infantile, une préparation à une scolarisation précoce et régulière pourraient être d’autres éléments de réponse à cette question. Certain des enfants prématurés indemnes de séquelles majeures ont certainement des troubles langagiers spécifiques, liés à leur prématurité. Leur prise en charge doit être suffisamment précoce et adaptée pour éviter que ne se réalise «l’effet Matthieu» qui fait que «les plus pauvres s’appauvrissent et les plus riches s’enrichissent» [34] et prendre en compte les facteurs environnementaux «Bien que les difficultés d’apprentissage ne soient pas directement imputables aux facteurs environnementaux, les variables sociales et familiales doivent être prises en compte dans toute étude; elles peuvent déterminer la sévérité des difficultés scolaires et influencer le développement de comportements compensatoires» [10].

Conclusion

Notre étude n’a porté que sur un aspect des conséquences d’une naissance prématurée et les démarches de suivi que nous avons proposées ne concernent que ce qui se rapporte à notre compétence. Cependant, pour être efficaces, de telles propositions doivent s’inscrire dans une politique plus large allant de la période néonatale au suivi à moyen et long terme. Les progrès médicaux ont été considérables ces dernières années, mais au delà des soins apportés aux enfants nés prématurément, il est important de développer une coopération étroite entre ceux qui interviennent en phase aiguë et ceux qui assurent les suivis et l’accompagnement des familles.

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En milieu hospitalier, l’univers de vie créé autour de l’enfant est dystimulant. Il est essentiel d’aider l’enfant prématuré à s’autoorganiser et à trouver dans son environnement des informations sensorielles adéquates: veiller à sa posture globale en individualisant les installations selon la régulation tonique de chacun, apporter des stimulations olfactives, tactiles, auditives et visuelles de manière à ce que l’enfant puisse les capter et en extraire des régularités qui lui serviront de point d’appui pour s’autoconstruire [35]. Une naissance prématurée génère l’angoisse des familles et entraiˆne la séparation parents-enfant(s). La création d’hôpitaux mèreenfant tend à limiter ces phénomènes, en permettant à la mère de rester près de son enfant et d’établir les premières interactions. Elle facilite aussi la mise en place d’un accompagnement parental. Mais ces structures ne sont pas nombreuses et les mères les plus à risques (grossesses mal suivies) restent sans doute celles qui sont le moins touchées par ces nouvelles dispositions. Des programmes d’accompagnement parental et de stimulations des bébés ont été tentés et ont prouvé leur efficacité [36– 40], même si leurs effets à long terme ne sont pas encore suffisamment contrôlés [41]. Ils sont d’autant plus importants à mettre en place que les enfants nés prématurément naissent souvent de mères jeunes, dans des milieux défavorisés [42]. De telles démarches devraient être modélisées puis généralisées [43, 44]. Bradley et Casey [45] proposent trois buts essentiels à ces interventions précoces: aider les parents à s’engager dans des soins d’une qualité optimale, augmenter leurs compétences et améliorer les capacités d’adaptation de l’enfant pour qu’il puisse mieux répondre aux sollicitations de l’environnement. A la sortie des services de néonatologie doivent s’instaurer un suivi régulier, systématique et pluridisciplinaire et une concertation étroite avec la famille et l’école dès que l’en-

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fant la fréquente. Les actions doivent être très précoces, en partenariat étroit avec les familles, dans des démarches d’accompagnement plus que de «guidance». Il s’agit d’aider l’enfant à développer de nouvelles compétences instrumentales (discrimination perceptive, apprentissage de structures opératoires), à l’inciter à être actif, à lui donner des capacités d’auto-analyse, et d’amener ses parents à per-

cevoir ses potentialités, à le reconnaiˆtre, à le valoriser. L’enfant né prématurément entre dans la vie avec un désavantage; son milieu peut, partiellement au moins, l’aider à le combler. C’est la mise en synergie des compétences des adultes qui l’entourent qui pourra permettre d’atteindre cet objectif.

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