Vol. 6 N°5
MAI / MAY 2001
BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN FUNDED BY DG HEALTH AND CONSUMER PROTECTION OF THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES
FINANCÉ PAR LA DG SANTÉ ET PROTECTION DU CONSOMMATEUR DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES / SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS ÉDITORIAL
EDITORIAL
La surveillance européenne des infections sexuellement transmissibles : une initiative opportune et adaptée
Europe-wide surveillance for sexually transmitted infections: a timely and appropriate intervention
Kevin Fenton1, Johan Giesecke2, Françoise F Hamers3
Kevin Fenton1, Johan Giesecke2, Françoise F Hamers3
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Public Health Laboratory Service Communicable Disease Surveillance Centre, Londres, Angleterre Smittskyddsinstitutet (Swedish Institute for Infectious Disease Control), Stockholm, Suède 3 EuroHIV, Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France
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es infections sexuellement transmissibles (IST) dont l'infection à L VIH, représentent une menace importante pour la santé et le bien-être des Européens et nécessitent une intervention concertée et
exually transmitted infections (STIs), including HIV, pose a S significant threat to the health and wellbeing of Europeans and require concerted and sustained intervention. Over the past
soutenue. Au cours des dix dernières années, le nombre de cas déclarés de IST, dont les infections à Neisseria gonorrhoeae résistant aux antibiotiques, a considérablement augmenté (1) et des épidémies de syphilis ont été rapportées récemment dans plusieurs États membres de l'Union Européenne (UE) (2,3). Les groupes les plus touchés semblent être les jeunes, les hommes homosexuels et les personnes ayant un accès limité aux soins (y compris aux services de prévention et d'éducation sanitaire). Les facteurs déterminants correspondent à l'augmentation des voyages et des migrations, aux comportements sexuels à haut risque et à une détérioration des réponses de santé publique dans la lutte contre les IST (par exemple, pour la déclaration des partenaires). On observe en grande partie les mêmes tendances démographiques et comportementales dans tous les États de l'UE, ainsi qu'un souhait partagé de développer et de mettre en œuvre des programmes efficaces de prévention et de lutte contre les IST.
decade, the number of reported cases of STIs, including antimicrobial resistant Neisseria gonorrhoeae, has increased appreciably (1), and outbreaks of syphilis have recently been reported in many member states of the European Union (EU) (2, 3). Young people, homosexual men, and those with poor access to health care (including preventive and educational services) seem to be particularly affected, with increased travel and migration, high risk sexual behaviours, and a deterioration of public health responses to STI control (for example, partner notification) being key driving factors. Many of these demographic and behavioural trends are similar across EU states, as is the desire to develop and implement effective STI prevention and control programmes.
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Despite this common goal, however, STI control measures still vary greatly across the EU – from closely regulated legal approaches in some member states to more relaxed attitudes in others (4). STI surveillance systems also show similar variations in their structure, processes, and outputs (5). In some states, rudimentary STI surveillance systems provide few data to inform public health action, whereas in others, extensive and complex systems have developed over time (6). Some countries have ➤
Cependant, malgré ce but commun, il subsiste de grandes différences dans les mesures de contrôle des IST dans les pays de l'UE, allant d'approches de réglementation juridique stricte dans certains pays à des attitudes plus laxistes dans d'autres (4). Les systèmes de surveillance des IST montrent les mêmes variations dans leurs structures, ➤ S
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Public Health Laboratory Service Communicable Disease Surveillance Centre, London, England Smittskyddsinstitutet (Swedish Institute for Infectious Disease Control), Stockholm, Sweden EuroHIV, Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France
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• La surveillance européenne des infections sexuellement transmissibles : une initiative opportune et adaptée / Europe-wide surveillance for sexually transmitted infections – a timely and appropriate intervention
Editorial
Rapports de surveillance / • Surveillance des infections sexuellement transmissibles en Angleterre et au Pays de Galles / Surveillance reports Surveillance of sexually transmitted infections in England and Wales • Tendances récentes de Chlamydia trachomatis et possibilités de dépistage national au Royaume-Uni / Recent trends in Chlamydia trachomatis in the United Kingdom and the potential for national screening Eurosynthèse / Euroroundup
• Surveillance du VIH/SIDA en Europe : données actualisées à fin 2000 / Surveillance of HIV/AIDS in Europe: update at end 2000
Rapport de surveillance / Surveillance report
• Système de surveillance de laboratoire des infections à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhoeae au Danemark / The laboratory surveillance system of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections in Denmark
Annonce
Dans les bulletins nationaux... / In the national bulletins...
Contacts / Contacts
“Ni la Commission Européenne, ni aucune personne agissant en son nom n’est responsable de l’usage qui pourrait être fait des informations ci-après.”
“Neither the European Commission nor any person acting on behalf of the Commission is responsible for the use which might be made of the following information.”
EUROSURVEILLANCE VOL. 6 - N° 5 MAI / MAY 2001 69
leurs procédures et leurs résultats (5). Dans certains États membres, des systèmes de surveillance rudimentaires fournissent des données réduites pour l'élaboration des actions de santé publique, tandis que dans d'autres, des systèmes complexes et étendus se sont développés au fil du temps (6). Certains pays ont réduit l'étendue de leurs programmes de surveillance des IST, en réponse au changement de priorité en santé publique (7). Cette hétérogénéité rend difficile la comparaison des données de surveillance des IST et limite la possibilité d'interpréter des tendances communes à toute l'Europe dans le domaine des maladies. De ce fait, les conclusions que l'on pourrait tirer sur les succès ou les échecs respectifs des actions de prévention nationales et régionales sont plus aléatoires, et il devient également plus difficile de comprendre ce qui rend un programme de lutte contre les IST efficace.
➤
Une solution serait évidemment de mettre en place un réseau où les participants contribuent ensemble au recueil, à l'analyse et à la dissémination des données de surveillance des IST, comme cela a été fait avec succès pour la surveillance du VIH/Sida en Europe (8,9). Même s'il paraît impossible d'harmoniser les systèmes existants, on pourrait identifier les points à développer en priorité dans un tel réseau. En premier lieu, une réévaluation exhaustive des systèmes et des infrastructures de surveillance et de contrôle des IST existants dans l'UE est nécessaire pour documenter et comprendre les politiques et les pratiques actuelles, et évaluer leur opportunité, leur adéquation et leur efficacité. À l'issue de cette évaluation, des recommandations pourraient être publiées pour développer des standards européens minimum de recueil et de dissémination des données de surveillance en l'UE. De plus, les services de santé publique pourraient bénéficier d'une réponse coordonnée pour l'identification et la gestion des épidémies de IST. Le réseau aurait un rôle clé à jouer à ces occasions, en transmettant les meilleures pratiques de contrôle et de prévention des épidémies de IST, ce qui éviterait une duplication des efforts. Enfin, un réseau de surveillance européen pourrait participer à l'harmonisation des systèmes de surveillance, des sources de données, et des procédures de recueil de données pour des IST spécifiques (incluant les définitions, l'échantillonnage et les techniques diagnostiques). Ainsi, par exemple, l'infection à Chlamydia trachomatis demeure l'IST bactérienne la plus fréquente dans grand nombre de pays et reste associée à une morbidité reproductive importante. La mise en place d'un réseau de surveillance européen de cette maladie pourrait contribuer à une meilleure compréhension de l'épidémiologie de cette infection (tendances, facteurs de risque, histoire naturelle, etc.) et favoriser le partage des connaissances biologiques et épidémiologiques entre les États membres. De nouveaux défis dans l'épidémiologie des IST requièrent des solutions nouvelles. La récente Décision du Réseau européen (CE 2119/98) a classé les IST dans la catégorie des maladies pour lesquelles un réseau européen devait être établi. Bien que le besoin de transmettre rapidement des données entre États membres soit moins évident pour les IST que pour d'autres maladies infectieuses potentiellement épidémiques, on peut néanmoins beaucoup apprendre sur l'épidémiologie de ces infections et comment les stopper, grâce à l'étude et à la compréhension des différences entre les pays. Un réseau de surveillance englobant tous les pays de l'Union Européenne améliorerait le partage de données et d'informations entre les pays, et de plus, apporterait une contribution essentielle au renforcement des réponses de santé publique en matière de lutte contre les infections sexuellement transmissibles, aux niveaux local, régional et national. ■ References
➤ scaled down their STI surveillance programmes in response
to changing public health priorities (7). This heterogeneity results in poor comparability of STI surveillance data and limits our ability to interpret EU-wide trends in diseases. It also weakens our ability to draw conclusions regarding the respective successes and failures of national (and regional) STI prevention efforts and, consequently, to understand more about what constitutes an effective STI control programme. One obvious solution would be to build a network where partners contribute to the collection, analysis, and dissemination of STI surveillance data, as has been successfully implemented for HIV/AIDS surveillance in Europe (8, 9). Although it may be impossible to harmonise existing systems, priority areas for development within such a network could be identified. Firstly, a comprehensive re-evaluation of existing EU systems and infrastructures for STI surveillance and control is needed to document and understand current policies and practices, and assess their timeliness, appropriateness, and effectiveness of. As a result of this evaluation, recommendations to inform the development of minimum EU standards for collecting and disseminating STI surveillance data across the EU may be made. Secondly, outbreaks of STIs could benefit from a coordinated public health response to their identification and management. The network could play a pivotal part in this, by documenting and dissemi-nating best practice in STI outbreak control and prevention, thereby avoiding duplication of effort. Finally, an EU surveillance network could work towards harmonising surveillance systems, data sources, and data collection processes (including defi-nitions, sampling, and diagnostic techniques) for specific STIs. Thus, for example, Chlamydia trachomatis infection remains the most common bacterial STI in many countries and is associated with significant reproductive morbidity. Establishing an EU-wide surveillance network for this disease could improve our under-standing of its epidemiology (trends, risk factors, natural history, etc) and facilitate the sharing of laboratory and epidemiological expertise across member states. New challenges in STI epidemiology require new solutions. The recent EU Network Decision (EC 2119/98) listed STIs as one of the disease groups for which an EU-wide network should be established. Although the need for rapid sharing of STI data between member states may be less obvious compared with those of other outbreak prone infectious diseases, much may be learned about the epidemiology of these infections and how they might be controlled, by studying and understanding the differences between countries. Establishing an EU-wide STI surveillance network would not only increase sharing of information and experiences between countries, but also contribute greatly to the strengthening of local, national and regional public health responses to STI control. ■
1. Heyden JHA, Catchpole MA, Paget W J, Stroobant A. European Study Group. Trends in gonorrhoea in nine western European countries, 1991-6. Sex Transm Infect 2001; 76:110-6. 2. Doherty L, Fenton K, O’Flanagan D, Couturier E. Evidence for increased transmission of syphilis among homosexual men and heterosexual men and women in Europe. Eurosurveillance Weekly 2000; 4: 001214. (http://www.eurosurv.org/2000/001214.htm) 3. CDSC. Increased transmission of syphilis in Brighton and Greater Manchester among men who have sex with men. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000; 10 (43): 383,6. 4. Desenclos JC, Bijkerk, Huisman J. Variations in national infectious diseases surveillance in Europe. Lancet 1993; 341: 1003-6. 5. Giulani M, Suligoi B and the STD Surveillance Working Group. Sentinel Surveillance of sexually transmitted diseases in Italy. Eurosurveillance 1998; 3: 55-8. 6. Hughes G, Paine T, Thomas D. Surveillance of sexually transmitted infections in England and Wales. Eurosurveillance 2001; 6: 71-80. 7. Goulet V, Sednaoui P. Surveillance of sexually transmitted diseases by laboratory networks in France. Eurosurveillance 1998; 3: 59-60. 8. Infuso A, Hamers FF, Downs A, Alix J. HIV reporting in western Europe: national systems and first European data. Eurosurveillance 2000; 5: 13-7. 9. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS. HIV/AIDS Surveillance in Europe. End-year report 2000. 2001; N° 64 (in press)
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RAPPORT DE SURVEILLANCE
Surveillance des infections sexuellement transmissibles en Angleterre et au Pays de Galles
SURVEILLANCE REPORT
Surveillance of sexually transmitted infections in England and Wales
Gwenda Hughes1,Thomas Paine1, Daniel Thomas2
Gwenda Hughes1,Thomas Paine1, Daniel Thomas2
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Public Health Laboratory Service (PHLS) Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC), Colindale, Londres, Royaume-Uni 2 PHLS CDSC (Pays de Galles), Cardiff, Royaume-Uni
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La surveillance des infections sexuellement transmissibles (IST) en Angleterre et au Pays de Galles s’est basée, dans le passé, principalement sur des données statistiques agrégées soumises par toutes les cliniques de médecine génito-urinaire au Centre de surveillance des maladies transmissibles, ainsi que par les différents systèmes de déclaration des laboratoires. Bien que ces systèmes fournissent des données de surveillance comparativement fiables, ils ne produisent pas d’informations suffisantes sur les facteurs de risque pour cibler correctement les programmes de prévention et de contrôle de ces infections. Ces dernières années, l’augmentation considérable des IST, l’émergence de nombreuses épidémies de IST, et les changements des profils de résistance gonococciques ont entraîné la mise en place de méthodes de surveillance plus sophistiquées. Cet article décrit les systèmes actuels de surveillance des IST en Angleterre et au Pays de Galles, y compris les systèmes récemment instaurés ou en cours de développement, afin de répondre à la nécessité d’obtenir des données de surveillance plus détaillées sur les IST.
Surveillance of sexually transmitted infections (STIs) in England and Wales has, in the past, relied principally on aggregated statistical data submitted by all genitourinary medicine clinics to the Communicable Disease Surveillance Centre, supplemented by various laboratory reporting systems. Although these systems provide comparatively robust surveillance data, they do not provide sufficient information on risk factors to target STI control and prevention programmes appropriately. Over recent years, substantial rises in STIs, the emergence of numerous outbreaks of STIs, and changes in gonococcal resistance patterns have necessitated the introduction of more sophisticated surveillance mechanisms. This article describes current STI surveillance systems in England and Wales, including new systems that have recently been introduced or are currently being developed to meet the need for enhanced STI surveillance data.
Introduction a surveillance des infections sexuellement transmissibles (IST) doit fournir des données pertinentes, exactes et actualisées afin d’alimenter les activités de contrôle et de prévention. Des systèmes efficaces doivent permettre une évaluation quantitative de la fréquence et de la distribution des cas d’infections aiguës, de leurs séquelles et des structures médicales où les cas sont diagnostiqués et traités. La surveillance des IST doit également être capable de détecter des variations d’incidence parmi les groupes les plus à risque tels que les hommes homosexuels, les adolescents, les femmes en âge de procréer, les émigrés de fraîche date, et les personnes souffrant d’épisodes multiples de IST, afin de permettre le développement de stratégies d’intervention ciblées.
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En Angleterre et au Pays de Galles, les données de surveillance des IST sont régulièrement analysées par le Centre de surveillance des maladies transmissibles (Communicable Disease Surveillance Centre) et sont retransmises en routine aux responsables de la promotion de la santé sexuelle : gouvernement, autorités sanitaires, services d’éducation et cliniciens. Cependant, de nombreux systèmes actuels de surveillance ne fournissent pas les données nécessaires sur les facteurs de risque, ont une couverture insuffisante et ne sont pas assez actualisés. Néanmoins, depuis le premier article paru sur ce thème dans Eurosurveillance en 1998, plusieurs nouvelles initiatives ont été introduites (1). Bien que les statistiques en routine portant sur les diagnostics effectués dans les cliniques génito-urinaires (GUM clinics formulaires de déclaration KC60) restent le pilier de la surveillance des IST en Angleterre et au Pays de Galles, un programme de recueil de données étendues est actuellement mis en place dans ces centres des régions de Londres et du sud-est de l’Angleterre. Ce programme pilote permettra la mise en place du nouveau système à l’échelle nationale. Une nouvelle initiative portant sur la surveillance de la prévalence et des facteurs de risques associés à la résistance aux antibiotiques des infections gonococciques a également été introduite, elle complète la surveillance de la résistance aux antibiotiques menée par le Laboratoire de référence des infections génito-urinaires (Genitourinary Infection Reference Laboratory, GUIRL). Ces dernières années en Angleterre, l’émergence des épidémies de IST, en particulier la syphilis, a stimulé le développement d’un plan de contrôle, ➤
Public Health Laboratory Service (PHLS) Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC), Colindale, London, UK 2 PHLS CDSC (Wales), Cardiff, UK
Introduction urveillance of sexually transmitted infections (STIs) should provide relevant, accurate, and timely data to inform control and prevention initiatives. Effective systems should enable the quantitative assessment of the frequency and distribution of acute infections, their sequelae, and the clinical settings in which patients with STIs are diagnosed and treated. Further, they should be able to detect changes in incidence in those at greatest risk of infection, such as homosexual men, adolescents, women of childbearing age, recent immigrants, and people who suffer multiple episodes of STIs so that targeted intervention strategies can be developed.
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In England and Wales, STI surveillance data are analysed regularly by the Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC) and fed back routinely to those responsible for sexual health promotion such as the government, health authorities, education departments, and clinicians. Many current surveillance systems do, however, not provide necessary information on risk factors, have poor coverage, and are not sufficiently timely. Nevertheless, since the first article on STI surveillance in England and Wales in Eurosurveillance appeared in 1998 (1), several new initiatives have been introduced that are starting to address these issues. Although routine statistics on diagnoses made in genitourinary medicine (GUM) clinics (KC60 statistical returns) remain the mainstay of STI surveillance in England and Wales, a programme to collect enhanced data from GUM clinics in the London and south east regions of England is currently being implemented as a pilot for introducing such a system at the national level. A new initiative for monitoring the prevalence and risk factors associated with antimicrobial resistant gonococcal infections, which complements the antimicrobial susceptibility surveillance undertaken by the Genitourinary Infection Reference Laboratory (GUIRL), has also recently been introduced. In England over the past few years, the emergence of outbreaks of STIs, particularly syphilis, has stimulated the development of an STI outbreak control plan, which will provide important surveillance data on these outbreaks. ➤ EUROSURVEILLANCE VOL. 6 - N°5 MAI / MAY 2001 71
Tableau 1 / Table 1 Codes KC60 / KC60 codes Syphillis infectieuse secondaire et primaire
Primary and secondary infectious syphilis
Syphillis précoce latente
Early latent syphilis
Autres syphillis
Other acquired syphilis
Syphillis congénitale < à 2 ans
Congenital syphilis, < 2 years
Syphillis congénitale > à 2 ans
Congenital syphilis, > 2 years
Traitement de syphillis suspecte
Epidemiological treatment of suspected syphilis
Gonorrhée sans complications
Uncomplicated gonorrhoea
Opthalmie du nouveau-né gonoccoccique
Gonococcal opthalmia neonatorum
Traitement de gonorrhée suspecte
Epidemiological treatment of suspected gonorrhoea
Complications gonococciques
Gonococcal complications
Herpès simplex anogénital – premier épisode
Anogenital herpes simplex – first attack
Herpès simplex anogénital – récidive
Anogenital herpes simplex – recurrence
Condylomes – premier épisode
Anogenital warts – first attack
Condylomes – récidive
Anogenital warts – recurrence
Condylomes – cas re-déclarés
Anogenital warts – reregistered cases
Molluscum contagiosum
Molluscum contagiosum
Hépatite B à antigène positif
Antigen positive viral hepatitis B
Autre hépatite virale
Other viral hepatitis
Chancre mou / Lymphogranulomatose vénérienne / Granulome inguinal
Chancroid / LGV / Donovanosis
Infection à Chlamydia sans complications
Uncomplicated chlamydial infection
Infection à Chlamydia avec complications
Complicated chlamydial infection
Conjonctivite gonococcique du nouveau-né
Chlamydial ophthalmia neonatorum
Traitement de Chlamydia suspecte
Epidemiological treatment of suspected chlamydia
Urétrite non gonococcique non spécifique sans complications chez les hommes
Uncomplicated non-gonococcal, non-specific urethritis in males
Traitement de l’infection génitale non spécifique
Epidemiological treatment of non-specific genital infection
Infection non gonococcique non spécifique avec complications
Complicated non-gonococcal, non-specific infection
Trichomonase
Trichomoniasis
Vaginose bactérienne anaérobie et infection chez l’homme
Anaerobic/bacterial vaginosis and male infection
Autres vaginoses / vaginites / balanites
Other vaginosis / vaginitis / balanitis
Candidose anogénitale
Anogenital candidosis
Traitement de C6 et C7
Epidemiological treatment of C6 and C7
Gale / pédiculose du pubis
Scabies / Pediculosis pubis
Infection des voies urinaires
Urinary tract infection
Autres conditions nécessitant un traitement dans une GUM
Other conditions requiring treatment at GUM clinic
Autres épisodes sans traitement nécessaire
Other episodes not requiring treatment
Autres conditions mentionnées ailleurs (jusqu’en 1994)
Other conditions referred elsewhere (up to 1994)
Infection à VIH asymptomatique – première présentation
Asymptomatic HIV infection – first presentation
Infection à VIH asymptomatique – présentation ultérieure
Asymptomatic HIV infection – subsequent presentation
Infection à VIH avec symptômes (hors Sida) – première présentation
HIV infection with symptoms, not AIDS – first presentation
Infection à VIH avec symptômes, (hors Sida) – présentation ultérieure
HIV infection with symptoms, not AIDS – subsequent presentation
Sida – première présentation
AIDS – first presentation
Sida – présentation ultérieure
AIDS – subsequent presentation
Recommandations de recherche d’anticorps VIH - avec test
HIV antibody counselling - with testing
Recommandations de recherche d’anticorps VIH - sans test
HIV antibody counselling - without testing
Vaccination contre l’hépatite B
Hepatitis B vaccination
Planning familial
Family planning
Cytologie cervicale
Cervical cytology
Cytologie cervicale – anomalie mineure
Cervical cytology – minor abnormality
Cytologie cervicale – anomalie majeure
Cervical cytology – major abnormality
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➤ qui permettra de
fournir des données de surveillance importantes sur ces épidémies. Nous décrivons dans cet article les systèmes actuels de surveillance des IST en Angleterre et au Pays de Galles en terme de détail, qualité et couverture des données produites. Nous présentons certaines des données pour illustrer les tendances récentes en Angleterre et au Pays de Galles, mais ne traitons pas des systèmes de surveillance dédiés spécialement à la surveillance de l’infection à VIH. ➤
➤ In this article, we describe current surveillance systems for STIs in England and Wales in terms of the detail, quality, and coverage of the surveillance data they produce. We present some of these data to illustrate recent trends in STIs in England and Wales. We are, however, excluding those surveillance systems specifically designed to monitor HIV infection.
Figure 1 Nouveaux épisodes observés dans les cliniques génito-urinaires, Angleterre et Pays de Galles, 1990-1999 / All new episodes seen in GUM clinics, England and Wales, 1990 to 1999
700 000
Nbre d'épisodes / No of episodes
600 000 500 000 400 000 Hommes / Male
300 000 Femmes / Female
Current surveillance systems in England and Wales
200 000 100 000
The following surveillance systems collect data on sexually transmitted infections in England and Wales : ➤
0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Figure 2 Taux de IST sélectionées rapportées dans les GUM, Angleterre et Pays de Galles, 1990 à 1999 / Rates of selected STIs seen in GUM clinics, England and Wales, 1990 to 1999 b. Chlamydiase génitale (sans complication) / Genital chlamydial infection (uncomplicated)
a. Condylomes (premier épisode) / Genital warts (first attack) 140 Taux pour 100 000 / Rate per 100,000 population
20
Hommes / Males Femmes / Females
19 99
d. Gonorrhée (sans complication) / Gonorrhoea (uncomplicated)
50 Taux par 100 000 / Rate per 100,000 population
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30
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98 19
97 19
96 19
95 19
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Taux pour 100 000 / Rate per 100,000 population
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99 19
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90 19
c. Virus d’herpès génital (premier épisode) / Genital herpes simplex virus (first attack)
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20
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60
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80
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120
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Taux pour 100 000 / Rate per 100 000 population
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Les systèmes de surveillance actuels Les systèmes de surveillance suivants recueillent les données sur les infections sexuellement transmissibles en Angleterre et au Pays de Galles :
3. Laboratory reports of STIs sent to CDSC.
4. Surveillance of antimicrobial resistant gonococcal strains by the GUIRL.
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