LA NEUROLOGIE 8 ET 9 OCTOBRE 2015 HÔTEL DELTA QUÉBEC, 690, BOUL. RENÉ-LÉVESQUE EST, QUÉBEC G1R 5A8
MÉDECIN
RÉSIDENT
AUTRE
PRÉCISEZ :
NOM :
PRÉNOM :
NUMÉRO DU PERMIS D’EXERCICE (CMQ) : ADRESSE : VILLE :
CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE : (CABINET)
(DOMICILE)
ADRESSE ÉLECTRONIQUE :
J’autorise la diffusion de mon nom comme participant à cette activité :
Oui
Non
Le reçu aux fins de l’impôt doit être établi au nom de :
FRAIS D’INSCRIPTION INCLUANT LES TAXES* Cahier papier et clé USB
MÉDECINS MEMBRES DE LA FMOQ POUR DEUX JOURS POUR UNE JOURNÉE (JEUDI
VENDREDI
)
Cahier papier ou clé USB
Virage vert (téléchargement)
744,74 $
719,74 $
694,74 $
471,10 $
446,10 $
421,10 $
1088,52 $
1063,52 $
1038,52 $
536,64 $
511,64 $
486,64 $
MÉDECINS NON MEMBRES DE LA FMOQ ET AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ POUR DEUX JOURS RÉSIDENTS POUR DEUX JOURS *
La somme de 719,74 $ comprend la TPS, soit 31,30 $, ainsi que la TVQ, soit 62,44$. La somme de 446,10 $ comprend la TPS, soit 19,40 $, ainsi que la TVQ, soit 38,70 $. La somme de 1063,52 $ comprend la TPS, soit 46,25 $, ainsi que la TVQ, soit 92,27 $. La somme de 511,64 $ comprend la TPS, soit 22,25 $, ainsi que la TVQ, soit 44,39 $. Notre numéro d’enregistrement TPS : R 107378622 Notre numéro d’enregistrement TVQ : 100611 5698
Le virage vert permet d’économiser 25 $ (21,74 $ + taxes) (un hyperlien de téléchargement du cahier du congressiste est acheminé par courriel 48 heures avant le congrès)
INSCRIPTION OBLIGATOIRE AVANT LE 25 SEPTEMBRE 2015 NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITÉ Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la FMOQ et le retourner à l’adresse suivante : Congrès – Direction de la Formation professionnelle Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500, boul. De Maisonneuve Ouest Westmount (Québec) H3Z 3C1 N.B. : Une somme de 57,49 $, toutes taxes comprises, sera retenue pour toute annulation. Après le 25 septembre 2015, la somme retenue sera de 511,64 $, toutes taxes incluses. Toute demande d’annulation devra être faite par écrit.
