LA MÉDECINE DE L’ADOLESCENCE 14 ET 15 SEPTEMBRE 2017 WESTIN MONTRÉAL, 270, RUE SAINT-ANTOINE OUEST, MONTRÉAL H2Y 0A3
MÉDECIN
RÉSIDENT
AUTRE
PRÉCISEZ :
NOM :
PRÉNOM :
NUMÉRO DU PERMIS D’EXERCICE (CMQ) : ADRESSE : VILLE :
CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE : (CABINET)
(DOMICILE)
ADRESSE ÉLECTRONIQUE :
J’autorise la diffusion de mon nom comme participant à cette activité :
Oui
Non
Le reçu aux fins de l’impôt doit être établi au nom de : Si vous avez des allergies alimentaires, veuillez communiquer avec Mme Julie Fortin au 514 878-1911 ou 1 800 361-8499, poste 247, ou à
[email protected] afin de lui en faire part.
FRAIS D’INSCRIPTION INCLUANT LES TAXES Cahier papier et clé USB
MÉDECINS MEMBRES DE LA FMOQ • CONGRÈS POUR DEUX JOURS • CONGRÈS POUR UNE JOURNÉE (JEUDI
)
VENDREDI
VENDREDI
Virage vert (téléchargement)
771,59 $
741,59 $
711,59 $
489,90 $
459,90 $
429,90 $
• WEBDIFFUSION* POUR DEUX JOURS • WEBDIFFUSION* POUR UNE JOURNÉE (JEUDI
Cahier papier ou clé USB
——————
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592,12 $
——————
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367,92 $
1128,01 $ ——————
1098,01 $ ——————
1068,01 $ 977,29 $
)
MÉDECINS NON MEMBRES DE LA FMOQ ET AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ • POUR DEUX JOURS • WEBDIFFUSION* POUR DEUX JOURS RÉSIDENTS • POUR DEUX JOURS
564,63 $
534,63 $
504,63 $
* Veuillez noter que la sélection définitive des séances facultatives webdiffusées vous sera communiquée dans le courriel vous indiquant la marche à suivre pour accéder à la webdiffusion. Il est possible que vos choix ne soient pas respectés. Merci d’en tenir compte ! La somme de 741,59 $ comprend la TPS, soit 32,25 $, ainsi que la TVQ, soit 64,34 $. La somme de 459,90 $ comprend la TPS, soit 20 $, ainsi que la TVQ, soit 39,90 $. La somme de 592,12 $ comprend la TPS, soit 25,75 $, ainsi que la TVQ, soit 51,37 $. La somme de 367,92 $ comprend la TPS, soit 16 $, ainsi que la TVQ, soit 31,92 $. La somme de 1098,01 $ comprend la TPS, soit 47,75 $, ainsi que la TVQ, soit 95,26 $. La somme de 977,29 $ comprend la TPS, soit 42,50 $, ainsi que la TVQ, soit 84,79 $. La somme de 534,63 $ comprend la TPS, soit 23,25 $, ainsi que la TVQ, soit 46,38 $. Notre numéro d’enregistrement TPS : R 107378622. Notre numéro d’enregistrement TVQ : 100611 5698
CHOIX DES SÉANCES FACULTATIVES JEUDI 14 SEPTEMBRE 2017
VENDREDI 15 SEPTEMBRE 2017
13 H 30 À 14 H 15 (45 MINUTES)
14 H 20 À 15 H 5 (45 MINUTES)
14 H 45 À 15 H 30 (45 MINUTES)
15 H 35 À 16 H 20 (45 MINUTES)
1 CHOIX
1
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4
1 CHOIX
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1 CHOIX
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1ER CHOIX
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2 CHOIX
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2 CHOIX
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2 CHOIX
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2 CHOIX
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24
ER E
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REPRISES
E
REPRISES
JEUDI 14 SEPTEMBRE 2017 15 H 30 À 16 H 15 (45 MINUTES)
16 H 20 À 17 H 5 (45 MINUTES)
1ER CHOIX
12
1ER CHOIX
12
2 CHOIX
2 CHOIX E
9 9
10 10
11 11
E
13
14
15
16
13
14
15
16
REPRISES
INSCRIPTION OBLIGATOIRE AVANT LE 1ER SEPTEMBRE 2017 NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITÉ
Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la FMOQ et le retourner à l’adresse suivante :
Congrès – Direction de la Formation professionnelle Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500, boul. De Maisonneuve Ouest Westmount (Québec) H3Z 3C1
N.B. : Une somme de 57,49 $, toutes taxes comprises, sera retenue pour toute annulation. Après le 1er septembre 2017, la somme retenue sera de 534,63 $, toutes taxes incluses. Toute demande d’annulation devra être faite par écrit.
