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OUI, J’AIDE L’UQCN À RÉCLAMER UNE POLITIQUE ÉNERGÉTIQUE RESPONSABLE ! Je fais un don de : ________________ $ J’effectue mon paiement par : ❑ Chèque

❑ Visa

❑ MasterCard

Numéro de la carte : Date d’expiration : Nom du détenteur : Signature : ❑ Cochez la case si vous ne désirez pas devenir membre. Un montant de 5 $ servira à couvrir l’adhésion à l’UQCN. ❑ Je préfère l’option des dons mensuels, et j’ai rempli le coupon au verso. ❑ Je désire un reçu pour usage fiscal (émis automatiquement pour tout don de 10 $ et plus.) No d’enregistrement de charité : 11927 5816 RR0001

Nom : Adresse : Ville : Code postal : Courriel : UQ 04-M1-01

Union québécoise pour la conservation de la nature (UQCN) 1085, avenue de Salaberry, bureau 300, Québec (Québec) G1R 2V7 Téléphone : (418) 648-2104 Télécopieur : (418) 648-0991 www.uqcn.qc.ca

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PROGRAMME

DE DONS MENSUELS Je désire manifester mon soutien et participer à la défense de l’environnement. Je soutiens l’UQCN à chaque mois. J’autorise l’UQCN à prélever, le 1er de chaque mois, un montant de : ❑ 10 $/mois (33 ¢/jour) ❑ 15 $/mois (50 ¢/jour) ❑ 20 $/mois (66 ¢/jour) ❑

$/mois (minimum de 8 $)

J’effectue mes versements mensuels par : ❑ Chèque ❑ Visa ❑ MasterCard Numéro de la carte : Date d’expiration : Nom du détenteur : Signature : ❑ Je joins un chèque portant la mention « NUL », fournissant tous les renseignements nécessaires aux prélèvements mensuels.

L’UQCN s’engage à garder confidentielle sa liste de donateurs mensuels et à ne pas l’échanger avec celles d’autres organismes de charité. Vous pouvez mettre fin en tout temps à votre engagement en communiquant par téléphone ou par écrit avec l’UQCN.

Union québécoise pour la conservation de la nature (UQCN) 1085, avenue de Salaberry, bureau 300, Québec (Québec) G1R 2V7 Téléphone : (418) 648-2104 Télécopieur : (418) 648-0991 www.uqcn.qc.ca