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INTRODUCTION La croissance économique ne peut être soutenue et utile pour le processus de développement qu’au travers d’une stratégie globale qui admet un développement social approprié. Dans une telle vision du développement, la santé a un rôle fondamental à jouer dans l’amélioration de la productivité de la population et de son bien-être. Dans cette perspective, le Ministère de la Santé a défini les axes majeurs d’une nouvelle stratégie de santé qui devra orienter à court, moyen et long terme l’ensemble des actions du système national de santé afin qu’il produise des prestations de qualité, réduise les disparités régionales dans le secteur et augmente les ressources permettant de préserver les acquis et d’étendre la couverture sanitaire. LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE Le système national de santé se définit comme l’ensemble des ressources humaines, matérielles et financières ainsi que les institutions et les activités destinées à assurer la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de la santé de la population (figue.1). Figure 1 : Système national de santé SYSTEME NATIONAL DE SANTE

SECTEUR PRIVE A BUT NON LUCRATIF

SECTEUR PUBLIC

SECTEUR PRIVE A BUT LUCRATIF

➬ Hôpitaux et établissements de soins de la C.N.S.S., des mutuelles, de l’O.C.P et l’O.N.E

➬ Réseau hospitalier public (Hôpitaux EP, SEGMA, REGIE) ➬ Réseau de soins de santé de base ➬ Instituts et Laboratoires nationaux

➬ Cabinets dentaires et laboratoires d’analyses des mutuelles

➬ Services de santé des Forces Armées Royales

➬ Hôpitaux et centres de soins du Croissant Rouge

➬ Bureaux municipaux et communaux d’hygiène

➬ Hôpitaux et centres de soins des Ligues et Fondations

P

O

P

U

L

A

T

I

➬ Hôpitaux et cliniques privés ➬ Cabinets libéraux (consultation, soins, diagnostics et rééducation…) ➬ Opticiens et prothésistes ➬ Officines

O

N

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

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Les principes fondamentaux de ce système concourent essentiellement à allonger l’espérance de vie en bonne santé du citoyen, à améliorer la qualité de son existence, pour permettre son implication active dans le développement économique et social et à favoriser un développement sanitaire harmonieux et intégré dans tout le pays. Ces principes sont : • l’élargissement de la solidarité et de la responsabilité de la population dans la préservation, la conservation et la restauration de la santé ; • la contribution au développement démographique harmonieux du pays ; • l’organisation d’une offre de soins décentralisée et hiérarchisée dont l’accès est modulé en fonction des besoins du citoyen ; • l’instauration d’une meilleure équité dans la répartition spatiale des ressources sanitaires qui garantit l’égal accès de tous aux services dispensés par le dispositif de l’offre de soins en place ; • la recherche continue de l’amélioration de la qualité des services préventifs, curatifs et de réhabilitation fournis à la population, en portant une attention aux problèmes sanitaires prioritaires et aux facteurs qui ont une influence négative sur la santé; • l’instauration d’un mécanisme de financement des soins préventifs et curatifs qui maintient un juste équilibre entre les dépenses de santé et la capacité de payer de la collectivité ; • la participation de la population à travers ses représentants au choix et à l’adaptation du modèle de système national de santé en fonction de l’évolution du contexte économique et social ; • l’élargissement tant sur le plan quantitatif que qualificatif des services en faveur des groupes vulnérables. CADRE D’ANALYSE ET DE CONCEPTUALISATION DE LA STRATEGIE SECTORIELLE L’approche adoptée est une analyse de l’état de santé, de l’organisation du système, son fonctionnement ainsi que sa gestion et son financement à l’aide d’un cadre conceptuel qui s’articule autour de deux axes principaux : • le premier concerne l’amélioration de la santé : cadre d’analyse de l’état de santé de la population, des déterminants qui nuisent à la santé ainsi que des problèmes sanitaires et les besoins de services qui en découlent ; • le second concerne l’amélioration de la gestion du système et la mise en œuvre des mesures d’accompagnement : cadre qui détermine les différents aspects organisationnels du système de santé ainsi que les outils de mise en œuvre de la stratégie. Il est évident que les deux axes concourent ensemble à la réalisation d’objectifs santé qui restent en définitive la préoccupation majeure du système de santé. Afin de respecter la logique de ce cadre conceptuel et de mettre en exergue les objectifs de santé, le corps du document se scinde en trois parties. La première s’intéresse à l’axe relatif à l’amélioration de la santé ; la deuxième aux objectifs de santé et la troisième à l’amélioration de la gestion et à la mise en œuvre (figure 2).

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Figure 2 : Modèle du cadre conceptuel de la stratégie de santé

AMÉLIORATION DE LA SANTÉ

AMELIORATION DE LA GESTION ET MISE EN OEUVRE

MECANISMES DE GESTION ET DE MISE EN OEUVRE

ORGANISATION

Facteurs démographiques Facteurs biologiques

CADRE SANTE

Facteurs liés aux habitudes de vie

PROBLEMES DE SANTE

Facteurs liés à l’environnement (physique, économique et culturels Facteurs liés au système de soins

PRINCIPES

P R I O R I T E S

O B J E C T I F S S A N T É

MODELE DE SERVICES DE SANTE

1. Les actions de régulation et de coordination nationale. - La fonction de financement - La fonction de régulation et de coordination du système - La fonction de planification - Le système d'information sanitaire - La politique du médicament - La politique des ressources humaines - La coordination de la santé publique - Le développement et l’actualisation de le législation sanitaire

MODELE PHARMACEUTIQUE MODELE DE SOINS DE SANTE PRIMAIRES MODELE D’ORGANISATION RÉGIONALE

2. Modernisation de la Gestion - La séparation des fonctions de financement et de prestation de services - L'autonomie de Gestion - Le système d'accréditation des hôpitaux - La formation en Management - L'évaluation des technologies - La stratégie de qualité - La valorisation des ressources humaines 3. Renforcement de l’audit judiciaire

MODELE INTERSECTORIEL MODELE DE LA RECHERCHE ET DE L’EXPERTISE

FONDAMENTAUX REGISSANT

LE

SYSTEME

NATIONAL

DE

SANTE

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

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1. AMELIORATION DE LA SANTE «La SANTE est un état dynamique de complet bien être physique, mental, spirituel et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité»1. La politique de santé mise en œuvre depuis le début des années quatre-vingt s’est inscrite dans le cadre de la stratégie universelle « Santé pour Tous » auquel le Maroc a souscrit. De ce fait, elle a accordé plus d’attention au développement des soins de santé primaires2 (ou de base) comme stratégie fondamentale de l’action sanitaire. Cette période a été également marquée par la mise en œuvre du Programme d’Ajustement Structurel de l’économie ainsi que par la consolidation du processus de démocratisation du pays et par une volonté de plus en plus forte des représentants de la population, de vouloir jouer un rôle actif dans la planification et la gestion des services de santé. Les plans de développement sanitaire qui se sont succédés durant cette période avaient focalisé leurs interventions sur les objectifs suivants: • la réduction de la mortalité infantile, • le développement d’une politique sanitaire fondée sur les soins de santé primaires, • l’amélioration et la rationalisation de la gestion du système, • la recherche d’alternatives pour le financement du secteur de la santé et l’accroissement de ses ressources. Ces objectifs se sont concrétisés par le développement et l’exécution de programmes de santé prioritaires qui ont contribué à une amélioration notable des principaux indicateurs sanitaires. Le renforcement des programmes en relation avec la santé maternelle et infantile (planification familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse et de l’accouchement etc.) et ceux de lutte et de prévention contre certaines maladies transmissibles ainsi que la réalisation de projets de construction d’établissements de soins (hôpitaux et centres de santé) pour étendre la couverture sanitaire à l’ensemble du pays ont été déterminants dans ce processus. Ces actions déterminantes dans l’amélioration de l’état sanitaire du pays ont été possibles grâce aux efforts déployés par les professionnels de santé ainsi qu’à la volonté du Département d’améliorer le fonctionnement et la gestion de ses services et établissements. Tous ces acquis sont à consolider. Cependant, dans ce document, l’analyse se focalisera davantage sur les faiblesses afin de mettre en exergue les problèmes auxquels il faut s’attaquer et de proposer des solutions, des recommandations ou des voies à suivre au travers d’une stratégie élaborée dans un souci d’harmonie et de complémentarité de ses composantes. L’état de santé qui prévalait en 1997, sera apprécié dans les paragraphes qui suivent en partant des principaux éléments d’analyse tels qu’ils ressortent du cadre conceptuel de la figure n° 2. 1.1. CADRE SANTE Trois types d’actions doivent être menées par le système de santé au profit de la population pour améliorer la santé : • la promotion de la santé et la prévention des maladies ; Définition de la Santé telle qu’elle figure dans la constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé. En 1977, la XXXième assemblée mondiale de la santé a décidé que le principal objectif social des gouvernements et de l’OMS pour les prochaines décennies devait être de faire accéder d’ici l’an 2000 tous les habitants du monde à un niveau de santé qui leur permet de mener une vie socialement et économiquement productive. Cet objectif est généralement désigné par la formule « la santé pour tous d’ici l’an 2000 (SPT 2000).

1 2

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• •

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le diagnostic et le traitement des maladies ; la réduction des incapacités et de la souffrance.

Ces actions ciblent trois groupes de personnes : la population en général au sein de laquelle les améliorations de santé les plus spectaculaires s’obtiennent à partir des actions de santé publique3, les groupes vulnérables qui s’exposent à des facteurs de risque particuliers et les patients admis dans les établissements de santé. 1.2. PROBLEMES DU SECTEUR L’évaluation de l’état de santé de la population, appréciée à travers un certain nombre d’indicateurs, a permis d’enregistrer d’une part les acquis positifs en terme d’amélioration des niveaux de fourniture de services et d’impact sur la réduction des niveaux de la mortalité et sur l’accroissement de l’espérance de vie à la naissance (Graphiques1) et d’autre part de mesurer l’importance des efforts qu’il reste encore à déployer pour résoudre les problèmes sanitaires encore prédominants et ceux émergeants.

Age. 76 74 72 70 68 66 64 62 60 1987

1994

1999 Masculin

2004 Féminin

2009

2014

Ensemble

Graphique 1 : Evolution de l’espérance de vie à la naissance (1987-2014) Source : Projection de la population du Maroc, C.E.R.E.D.., Ministère chargée de la Population, 1996

1.2.1. L’impact démographique et changement social 1.2.1.1. Problèmes liés à la fécondité et à la structure d’âge de la population Au niveau démographique, il faut souligner qu’en dépit de la chute de la valeur de l’indice synthétique de fécondité (ISF) de 5,2 en 1982 à 3,1 en 1997, le niveau de la fécondité reste encore élevé, en particulier dans le milieu rural avec un ISF de 4,1.

3

Pour la fonction santé publique, il s’agit d’une série d’activités fondamentales et indispensables destinées à protéger la santé de la population et à traiter les maladies, et visant l’environnement et la communauté. Elles sont vitales pour le maintien et l’amélioration de la santé. Les pays, à tous les niveaux, doivent veiller à ce que ses services respectent des normes minimales. Leur application doit être surveillée par des services de l’Etat (document « la santé pour tous au XXIème siècle » Organisation Mondiale de la santé- document du conseil exécutif EB101/8). 30/01/2002

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Cette baisse de fécondité induit des changements dans la structure d’âge de la population. L’année 1971 est caractérisée par la structure la plus jeune où la part des moins de 15 ans était de 45,9%. En 1994, elle était de 37%, et elle continuera à fléchir pour ne représenter que 25,1% en 2014. Cette tendance sera plus marquée en milieu urbain qu’en milieu rural. En effet, le vieillissement sera plus élevé dans le premier milieu à cause de la baisse de la fécondité plus précoce et plus intense dans les villes4. Graphique 2 : Evolution de l’indice synthétique de fécondité I.S.F. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 75-80

81-82

84-87

86-88 Urbain

Source : 75-80 : ENFPF 19975 ; 89-91 : ENPS II 1992 ;

89-91

90-94

Rural

81-82 : RGPH 1982 ; 90-94 : PANEL 1995 ;

93-94

Périodes

Total

84-87 : ENPS I 1987 ; 93-94 : RGPH 1994 ;

96-97

86-88 : ENDR 1986-1987 ; 96-97 : PAPCHILD 1997.

Tableau 1 : Structure de la population marocaine par groupe d’âge (1960-2014) Groupe d’âge 0-14 ans 15-59 ans 60 ans et + Total

1960

1971

1982

1994

1999

2004

2009

2014

44,4 51,6 4,0 100,0

45,9 49,4 4,7 100,0

42,2 53,9 3,9 100,0

37,0 55,9 7,1 100,0

33,1 59,7 7,2 100,0

29,6 62,7 7,7 100,0

26,9 65,1 8,0 100,0

25,1 65,6 9,3 100,0

Source : Projections de la population 1994-2014, C.E.R.E.D.

4

Projections de la population 1994-2014, CERED.. 30/01/2002

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70 60 50 40 30 20 10 0 1982

1994 0 - 14 ans

2001 15 - 59 ans

2007 60 ans et plus

2014

Années

Graphique 3 : Evolution de la structure de la population Source : Projections de la population 1994-2014, C.E.R.E.D.

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1.2.1.2. Problèmes liés à l’exode rural et à l’urbanisation accélérée La population urbaine qui n’excédait pas 3,4 millions en 1960, a quadruplé en un laps de temps assez court, pour atteindre près de 13,4 millions selon le dernier recensement de 1994. Une intense migration rurale-urbaine et une croissance naturelle élevée accompagnées d’une reclassification de nombreuses localités du rural vers l’urbain expliquent cette évolution. 1.2.2. Mortalité infanto-juvénile et maternelle Les niveaux de mortalité infantile et juvénile qui sont parmi les indicateurs qui reflètent l’état sanitaire global de la population ont connu une réduction constante. En effet, l’analyse de l’évolution des niveaux de mortalité liés à la tranche d’âge des enfants de moins de cinq ans montre une régression de 67% entre 1979 et 1997, passant de 138 pour mille à 46 pour mille. La mortalité infantile5 a régressé de 59% en passant de 91 pour mille naissances vivantes à 37 pour mille entre 1979 et 1994, alors que la réduction la plus importante a été notée pour la mortalité juvénile qui a connu pour cette période une diminution de 81% passant de 52 pour mille en 1979 à 10 pour mille en 1997. Le niveau de mortalité infantile6 au niveau national reste élevé, cela est essentiellement dû à une forte mortalité néonatale (décès durant le premier mois de la vie). En effet, cette mortalité qui est directement liée aux conditions de l’accouchement reste très élevée au niveau national et représente près de la moitié des décès infantiles (20 pour mille) ; la mortalité post néonatale, quant à elle, est de 17 pour mille. Graphique 4 : Evolution de la mortalité de moins de cinq ans selon différentes enquêtes (1980-1997) 160 138

140 120 100 80 60

102 91 76

73 57

52 37

40

46 31 20

20

10

0 Infantile ENFPF 1979-1980

Juvénile ENPS-I 1987

ENP-II 1992

Infanto-juvénile PAPCHILD 1997

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

5

Nombre d’enfants de moins d’un an qui meurent avant leur premier anniversaire. Exprimé en taux ou quotient pour mille naissances vivantes.

6

La mortalité infantile est un indicateur sensible de la disponibilité, de l’utilisation et de la qualité des soins de santé, notamment des soins périnatals.

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La régression de la mortalité maternelle7 reste quant à elle très modérée, 228 pour 100.000 naissances vivantes en 1994 contre 332 en 1988 et 359 en 1981, ce qui montre les efforts importants qui restent à faire en matière de surveillance de la grossesse et d’assistance aux accouchements. En milieu rural, ce niveau atteint 307 pour 100.000 naissances vivantes, soit deux fois et demi celui du milieu urbain qui ne dépasse pas 125. Graphique 5: Niveau de mortalité maternelle par milieu de résidence ; taux pour 100.000 naissances vivantes 362

400 350 300

307

284

332 228

250 200 150

125

100 50 0 Urbain

Rural ENPS II

Ensemble

PAPCHILD 1997

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

1.2.3. La morbidité Grâce à des actions de santé soutenues et décentralisées, le Maroc est arrivé à une amélioration de sa situation épidémiologique d’une manière générale. Cependant, nombreux problèmes restent encore posés. 1.2.3.1. Persistance de maladies transmissibles, des affections maternelles et périnatales Le Maroc est arrivé à une amélioration notable de la situation épidémiologique des maladies transmissibles. Certaines sont en voie d’éradication et/ou d’élimination. La majorité de ces maladies sont régies en programmes nationaux de lutte à travers lesquels certains acquis ont été notés en matière de formation des professionnels de santé, de surveillance épidémiologique et d’acquisition des équipements nécessaires pour une meilleure prise en charge des malades. A titre d’exemple : ☛ L’impact du programme national d’immunisation s’est traduit par une réduction notable de l’incidence des maladies cibles de la vaccination. Pour la poliomyélite et la diphtérie, il n’y a pas eu de cas enregistré depuis 4 ans (TI : 0) alors que le nombre de cas en 1982 était de 48 pour la diphtérie (TI : 0,2) et de 69 pour la poliomyélite (TI : 0,3). Les perspectives d’éradication de la poliomyélite et de l’élimination du tétanos néonatal sont fixées à l’an 2000. La rougeole et la coqueluche ont nettement diminué (Rougeole : 1324 cas en 1996 contre 63180 en 1982, Coqueluche : 50 cas en 1996 contre 12330 en 1982). Nombre de femmes dont le décès est lié à la période de la grossesse, de l’accouchement ou des suites de couches. Exprimé en taux pour 100.000 naissances vivantes

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☛ L’évolution des autres maladies transmissibles durant les dernières années montre une réduction du taux d’incidence de la plupart d’entre elles. A titre d’exemple, entre 1982 et 1999, les taux d’incidence pour 100.000 habitants sont passés de 83 à 8 pour la fièvre typhoïde, de 3.17 à 1.31 pour les méningites aiguës. Par contre l’incidence de la rage (maladie mortelle à cent pour cent) n’a pas diminué : on a enregistré 23 cas en 1982 (0.11 pour 100 000 habitants) et 30 cas en 1999 (0.10 pour 100 000 habitants). ☛ La tuberculose demeure, quant à elle, un problème majeur de santé publique au niveau national, près de 30.000 cas sont déclarés annuellement. Son taux d’incidence qui était de 120 cas pour 100.000 en 1986 est passé à 110. L’étude réalisée sur le nombre d’années de vie perdues liées aux décès prématurés8 montre que les affections périnatales se positionnent en première place avec 22,5%. Trois sousgroupes de maladies du groupe I sont responsables de près de 42,7% de l’ensemble des années de vie perdues par décès prématurés il s’agit : • des affections périnatales avec 22,5% • des maladies infectieuses et parasitaires avec 19,8% • des affections maternelles avec 0,42% 1.2.3.2. L’état nutritionnel des femmes et des enfants Le retard de croissance touche 27% des enfants en milieu rural et 13% en milieu urbain, soit deux fois plus. Tandis que pour l’insuffisance pondérale les pourcentages sont de 12% en rural et 3,3% en urbain, soit près de 4 fois plus. Les maladies de carences constituent aussi un problème de santé publique pour lesquelles des actions d’envergure sont nécessaires. La prévalence de l’anémie est élevée dans toutes les tranches d’âge, elle est de 36% chez les enfants de moins de 5 ans, 31% chez les femmes en âge de procréer et 45 % chez les femmes enceintes. La carence en iode touche quant à elle 22% des enfants de 6 à 12 ans, et plus de 77% dans certaines régions. 1.2.3.3. Emergence des maladies non transmissibles favorisée par les changements dans les modes de vie et comportements de la population La réduction de la fécondité, de la mortalité infantile et l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance a un impact sur l’augmentation de la part de la population représentée par la tranche d’âge des plus de 60 ans qui devrait passer9 de 7,1 % en 1994 à 9,3% en 2014. Les régimes alimentaires inadaptés et les modes de vie malsains entraînent eux aussi une augmentation incontestable des maladies non transmissibles. La consommation de sucre raffiné et de sel augmente tandis que les fibres et les glucides complexes font de moins en moins partie de l’alimentation. Ces éléments et d’autres facteurs de risque (alcool, tabagisme, stress...) ont engendré une prévalence accrue de certaines maladies, en particulier l’hypertension artérielle, les maladies cardio-vasculaires, le diabète sucré, certains cancers et affections mentales, etc.

Il s’agit d’une étude en cours de réalisation par le Ministère de la Santé pour mesurer la Charge Globale de Morbidité à travers les années de vie perdues corrigée du facteur invalidité. Les données utilisées sont celles des décès enregistrés en 1992. Projection de la population 1994-2014, Ministère de la population, CERED, mars 1996

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Par ailleurs, l’exposition aux IST et au SIDA est en augmentation en raison des comportements sexuels à risques. L’étude réalisée sur le nombre d’années de vie perdues liées aux décès prématurés montre que les maladies de l’appareil circulatoire se positionnent en troisième place avec 17,4%. Cinq sous-groupes de maladies du groupe II sont responsables de près de 36,9% de l’ensemble des années de vie perdues par décès prématurés, il s’agit : • des maladies de l’appareil circulatoire . . . . . . . . : 17,4% • des tumeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : 6,7% • des maladies de l’appareil respiratoire ... . . . . . . : 4,6% • des maladies de l’appareil digestif. . . . . . . . . . . . . . . : 4,1% • des maladies nutritionnelles et métaboliques : 4,1% 1.2.3.4. Accidents et traumatismes. L’augmentation du nombre de véhicules, l’état des voies de communication et le non respect du code de la route font que les accidents de la circulation sont responsables eux aussi d’une lourde mortalité et incapacité. En 1996, ont été recensés sur l’ensemble du réseau routier marocain : 38.646 accidents corporels ayant entraîné 60.092 victimes dont 2.807 tués et 57.285 blessés. La variation des accidents corporels de la circulation routière entre 1995 et 1996 a été de : • 7 % pour l’ensemble des accidents ; • 15,9% pour les accidents mortels ; • 6,4% pour les accidents non mortels. L’étude réalisée sur le nombre d’années de vie perdues liées aux décès prématurés montre que les traumatismes se positionnent à la quatrième place avec 12,4%. 1.2.3.5. Les effets de la transition épidémiologique sur le système de santé L’ensemble des maladies non transmissibles, les accidents et traumatismes pèsent lourdement sur le système de soins, en particulier sur l’hôpital puisque c’est à ce niveau qu’elles sont généralement prises en charge. Cependant, la part occasionnée par chaque maladie sur la demande de soins curatifs hospitaliers est mal appréciée par manque de données. Une étude10 réalisée en 1995 a montré que les principales raisons d’hospitalisation sont les maladies de l’appareil digestif (19%), suivi des complications de la grossesse et de l’accouchement et des suites de couches (11%), les maladies de l’appareil circulatoire (8%), les maladies des organes génito-urinaires (7%), les traumatismes et empoisonnement (7%), les maladies endocriniennes de la nutrition et du métabolisme (6%), les maladies infectieuses et parasitaires (6%) et les tumeurs (4,4%). Cette même étude a montré que 22% des hospitalisés ont subi une intervention chirurgicale et que 25% de ces interventions sont des césariennes. Les moyens de prévention et de prise en charge en ce qui concerne le système de soins, en particulier au niveau primaire, ont besoin d’être renforcés, car peu développés. En effet, bien que des programmes de santé préventifs aient été mis en place, pour un certain nombre de

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Contribution des ménages aux charges de l’hospitalisation. SEIS, DPRF, Ministère de la Santé, 1995 30/01/2002

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problèmes liés à des maladies transmissibles, de santé maternelle et infantile, d’autres n’ont pu encore être mis en œuvre (programme de lutte contre le diabète par exemple). 1.2.4. Problématique du milieu rural versus milieu urbain L’analyse de quelques indicateurs démographiques et épidémiologiques laisse apparaître que l’indice synthétique de fécondité est de 2,3 enfants par femme en milieu urbain alors qu’il est de 4,1 en milieu rural. La mortalité infantile est de 25 décès pour mille naissances en milieu urbain alors qu’il atteint 48 décès en milieu rural. Quant à certains déterminants de la santé, tels que l’accès à l’eau potable, en milieu urbain près de 75% des ménages sont branchés au réseau contre 14% en milieu rural. Pour ce qui est de l’alphabétisation, l’écart est également très marqué. La tendance au niveau de l’évolution de l’ensemble des indicateurs montre que ces derniers s’améliorent de façon plus lente en milieu rural qu’en milieu urbain. Hormis la fécondité qui a baissé entre 1992 et 1997 plus rapidement dans le milieu rural (26%) que dans les villes (9,4%) en raison d’un Indice Synthétique de Fécondité urbain proche du niveau de remplacement de la population, les autres indicateurs confirme le phénomène. En effet, entre 1982 et 1994, la mortalité juvénile a diminué de 83% en milieu urbain et seulement de 57% en milieu rural. Il en est de même pour les déterminants de la santé : en milieu urbain le branchement au réseau d’eau potable a évolué en 10 ans de +11,4% alors qu’en milieu rural il n’a progressé que de 1,8%. A part les bonnes performances de la vaccination des enfants et des femmes contre les maladies cibles, ainsi que les actions de lutte contre les maladies transmissibles, la couverture par les principaux programmes de santé reste en général modeste et insuffisante particulièrement en milieu rural. 1.2.5. Les iniquités de l’offre et de l’accès aux soins Malgré les efforts entrepris et les améliorations importantes enregistrées, un certain nombre de dysfonctionnements du système de santé subsistent. Ceux-ci sont en rapport avec des problèmes d’iniquité du système, en terme d’accès aux soins et de couverture par les prestations sanitaires de base, mais aussi d’insuffisances en matière de qualité des soins délivrés à la population. La présente section esquisse certains de ces dysfonctionnements. 1.2.5.1. Indications sur le niveau de l’offre de soins En matière de couverture de la population par les établissements de soins de santé de base (ESSB), le nombre de ces établissements qui était de 1653 en 1991, soit 1 ESSB pour 14912 habitants, est passé à 2138 en 1999, soit 1 ESSB pour 13208 habitants. Cette couverture a connu une amélioration en milieu rural puisqu’elle est passée de 1237 établissements de soins de santé de base en 1991, soit 1 pour 10.129 habitants, à 1560 en 1999, soit 1 ESSB pour 8299 habitants. Concernant le réseau hospitalier public, le ratio habitants par lit d’hôpital était de 1118 en 1999 ; contre 918 en 1991. L’infrastructure hospitalière évolue à un rythme inférieur à celui de l’accroissement de la population. Pour ce qui est du secteur privé, en 1999, le nombre de cabinets médicaux de consultation s’élève à 4703 soit une moyenne de 6004 habitants par cabinet. Il faut noter cependant que 96% de ces cabinets sont implantés dans les grandes villes et les petits centres urbains.

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L’effectif de personnel infirmier a connu, lui aussi, durant cette période, une augmentation de 9% qui n’a pas permis d’amélioration notable dans l’encadrement par cette catégorie de personnel. 1.2.5.2. Accessibilité géographique difficile dans certaines zones La difficulté d’accès aux soins de la population rurale constitue encore une insuffisance majeure du système. En effet, les données concernant la couverture de la population rurale par les ESSB appréciées par rayon kilométrique montrent que les distances entre la population et les formations sanitaires sont importantes. En 1996, près de 31 % de cette population se trouve à plus de 10 kilomètres d’une formation sanitaire. La population éloignée est sensée être couverte par un mode mobile qui a été mis en place pour compléter la couverture par le mode fixe. Or, les performances de ce mode mobile en terme de couverture et de contribution à l’offre de soins sont faibles, si bien que l’on peut dire qu’une grande proportion de la population rurale n’a que très peu accès aux soins. Cela est dû essentiellement à la diminution progressive du nombre d’infirmiers itinérants (moins 10% entre 1992 et 1997) et aux nombreux problèmes de l’équipe mobile, liés à l’insuffisance des moyens de déplacement alloués et aux conditions de travail dans les localités mais aussi à des dysfonctionnements dans leur organisation et gestion. 1.2.5.3. Lente évolution de la prise en charge des prestations des programmes sanitaires prioritaires Un volet important de l’insuffisance en matière d’accessibilité est lié à la prise en charge des accouchements en milieu rural qui constitue un sérieux problème en raison d’une part, du déficit en lits d’accouchement dans ce milieu (1 lit pour 2770 femmes en âge de procréer) et d’autre part, du manque d’accoucheuses : seulement 65 sages femmes et accoucheuses exercent en milieu rural (pour le reste des structures, l’encadrement des accouchements est assuré par des infirmières polyvalentes). Il convient d’ajouter à cela le problème du manque d’encadrement par les gynécologues qui risque de se poser au niveau national. En effet, l’effectif en formation n’augmente pas, alors que les projections montrent que la population des FAP est en augmentation (27% soit 7.278.000 en 1997 contre 24% soit 6.606.000 en 1994). La population rurale accède plus difficilement aux soins hospitaliers, seulement le quart des nuitées de l’hôpital public sont consommées par celle-ci. Cette situation est due en partie au faible développement des petits hôpitaux intermédiaires type Polyclinique de Santé Publique. Le problème d’accès est d’autant plus aigu que le MS est pratiquement le seul prestataire de soins présent en milieu rural. En effet, l’encadrement par les cabinets de consultation privés en 1999, montrant un fossé entre l’urbain et le rural (1 cabinet pour 67921 habitants en rural contre 1 pour 3412 en urbain11), est à l’origine d’un grand déséquilibre entre les deux milieux dans l’encadrement médical global. S’ajoute à cela le problème de l’accès aux médicaments vu l’insuffisance quantitative de pharmacies et de dépôts de médicaments en milieu rural (1 pharmacie ou un dépôt pour 26744 habitants). 1.2.6. Un système de formation inadéquat

11 Certains centres considérés comme urbains par le recensement légal de la population sont en réalité des centres ruraux. C’est pour cela que ces ratios doivent être pris avec beaucoup de réserves.

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Les résultats des études et les constatations sur le terrain montrent que le personnel de santé (médecins, infirmiers, administrateurs, etc.) manque de connaissances et de compétences nécessaires afin de faire face à ses fonctions et à l’évolution des besoins de santé. Les professionnels de santé manifestent un besoin en formation technique et de gestion des soins. Les besoins communs à l’ensemble des profils12 concernent la planification, le management, la réglementation, la gestion des ressources matérielles et humaines, la communication, etc. L’inadéquation de la formation est due à des insuffisances aussi bien dans la formation de base (médecins, infirmiers, techniciens, personnel administratif) que dans la formation continue. 1.2.6.1. La formation de base - La formation médicale Malgré la révision du cursus des études médicales de 1983, il persiste encore quelques inadéquations avec les besoins du système. La formation médicale de base ne développe pas suffisamment certains aspects les plus courants de la pratique du médecin de santé publique et qui correspondent à la demande la plus fréquente de la population. Les lacunes en formation qui ont été identifiées ont trait en premier lieu à la prise en charge des accouchements et des urgences. De même la formation n’insiste pas suffisamment sur le concept de médicament essentiel et les problèmes de rationalité des prescriptions et de leur observance. Enfin les aspects liés à la santé publique, à la gestion et la communication sont également peu développés. - La formation des infirmiers et techniciens Le système qui a prévalu depuis plus de 20 ans dans la formation des infirmiers et techniciens ne répondait plus aux exigences de l’évolution de la science et de la pratique médicale. Ce n’est qu’en 1993, et face aux différentes insuffisances constatées que le département a entamé une réforme des études paramédicales. Ce système se caractérisait principalement par : • Une inadéquation entre la durée de la formation, le niveau d’accès, le cursus de formation et les exigences d’ordre pédagogique. • Une forte rigidité, notamment en ce qui concerne la création de nouveaux profils pour répondre aux nouveaux besoins de la population. • Un éparpillement des institutions de formation qui engendre un coût élevé de celleci et une dilution des moyens humains, matériels et financiers. • L’absence d’organes collégiaux et nationaux pour une meilleure gestion des établissements de formation. • Un décalage du système national de formation du personnel infirmier par rapport aux systèmes de formation similaires de par le monde. De plus, conçues et réalisées au début de la décennie 1960 (voir la décennie 1940 pour Casablanca - Marrakech) les infrastructures constituant le dispositif de formation de base se trouvent actuellement : • dépassés par les besoins et • vétustes pour répondre aux exigences requises pour les bonnes conditions de formation.

12

Rapport de l’étude de détermination des besoins en formation, Fes-Marrakech, du 1 au 13 avril 1996, INAS, MS 30/01/2002

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Certaines infrastructures faites de préfabriqué largement amorties ne garantissent plus le minimum de conditions de confort pour le déroulement de la formation. La formation du personnel administratif Le manque de formation du personnel administratif reste toujours posé. Les cadres recrutés par le MS sont le plus souvent des lauréats des facultés et instituts de formation en gestion et souffrent d’un manque d’adaptation de leur formation aux spécificités de la gestion des services de santé. Ce problème se pose avec acuité pour les cadres administratifs intermédiaires exerçants au niveau des services administratifs et économiques des hôpitaux. Cette catégorie de personnel qui a été recrutée sans aucune formation de base dans le domaine de l’administration sanitaire est contrainte de subir un apprentissage monoposte et sur le «tas» qui s’écarte dans la majorité des cas du fonctionnement normal des services de santé. 1.2.6.2. La formation continue Les principaux dysfonctionnements constatés actuellement, sont les suivants: • la forte centralisation des actions de formation continue, • l’absence d’un système cohérent permettant de répondre aux besoins réels du personnel sur le terrain, • l’absence de processus d’organisation et de gestion de la formation continue, • l’absence de mécanismes d’interaction entre la formation reçue et l’application sur le terrain des compétences acquises, • la sous-utilisation des ressources disponibles dans les activités de formation, 1.2.7. Des mécanismes de financement de la santé peu développés 1.2.7.1. La dépense globale de santé est faible Au Maroc, cette dépense ne dépasse pas 4 % du PIB. Ce pourcentage est faible comparé à des pays économiquement similaires tels que la Tunisie ou la Thaïlande qui consacrent pas moins de 5 % de leur PIB à la santé. Par ailleurs, des organisations internationales telle que l’OMS Recommande au moins 5 % du PIB. Toutefois, il est important de préciser que le faible pourcentage consacré à la santé au Maroc peut s’avérer « acceptable » à condition que les coûts liés à la consommation médicale soient peu élevés. Mais comme on va l’examiner ci-dessous, ce n’est guère le cas au Maroc. Ce qui amplifie le problème de la faiblesse de ce pourcentage. 1.2.7.2. Forte participation des ménages Près de la moitié de la consommation médicale totale est financée directement par les paiements des ménages. Dans un contexte de faiblesse de revenus et de la mutualisation des risques, ceci ne peut induire que des effets pervers sur : • le pouvoir d ’achat ; • le taux de fréquentation et par conséquent sur la santé de la population ; 1.2.7.3. Coût de la consommation médicale élevé Comme annoncé dans le point (1.1.), le coût des soins et des biens médicaux est trop élevé par rapport au revenu moyen. A titre illustratif, le coût moyen d ’une ordonnance avoisine 150 30/01/2002

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DH (c’est le prix également d’une consultation chez un spécialiste), soit l ’équivalent de 19 heures de travail rémunérées au SMIG ou 1,3 % du PIB per capita en 1997. C’est-à-dire qu’une visite chez un spécialiste et une ordonnance moyenne coûtent ensemble près d’une semaine de travail rémunéré au SMIG. 1.2.7.4. Financement du secteur public insuffisant Le budget du Ministère de la Santé est réduit. Les points listés ci-dessous prouvent que des efforts doivent être déployés pour remédier à cette situation. En effet, ce budget : • représente près de 5 % du budget général de l ’Etat pour 1998/99 contre 7 % dans les années soixante • ne dépasse pas 136 DH par habitant contre plus de 300 DH dans des pays à développement économique similaire • représente près de 1 % du PIB contre 1,7 % dans les années soixante et contre une moyenne dépassant 2 % pour la majorité des pays au même niveau de développement économique • se caractérise par une hégémonie des salaires et du réseau hospitalier. Tableau 2 : Structure du budget du Ministère de la Santé par grand poste de dépense, en %, 1997/1998

- Hôpitaux - Soins de santé de base - Instituts & Labo. Nationaux - Administration - Autres Total

BI. (21 %) 40,8 55,0 01,1 01,6 01,5 100

BF (21 %) 79,7 07,4 02,7 07,0 03,2 100

Personnel (58 %) 51,7 36,6 01,7 08,7 01,3 100

Total (100%) 55,7 33,8 01,8 06,9 01,8 100

Source : DPRF, MS, 1998

En ce qui concerne les performances de la gestion du budget d’investissement, il y a lieu de noter ce qui suit : • les crédits délégués aux services extérieurs ont représenté 27,4% au cours de l’exercice 1998-1999. Ce pourcentage a évolué de 10 points entre 1995 et 1998-1999 ; • la part des crédits de reports dans les crédits totaux ont représenté 47,5% au cours de l’exercice 1998-1999. Une nette amélioration est relevé par rapport à 1995 où ce pourcentage atteignait 61,3% ; • le taux d’engagement de l’exercice 1998-1999 a atteint 95,2% et le taux d’émissions 58,5%. Le tableau 3 ci-après donne le détail par exercice. Tableau 3 : Structure du budget du Ministère de la Santé par grand poste de dépense, en %, 1997/1998 1995 96/97 97/98 98/99 1. Pourcentage des crédits gérés directement par l’ordonnateur principal

2. Pourcentage des crédits gérés par les sous-ordonnateurs 3. Pourcentage des crédits gérés par les sous-ordonnateurs extérieurs 4. Part des reports du BI dans le chapitre du BI

24.3 29.3

11.6 36.8

8.9 33.5

7.5 29.5

20.4

21.6

25.8

27.4

61.2

48

48.2

47.4 30/01/2002

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5. Taux des engagements au niveau du budget du MS (crédits neufs et reports) 6. Taux des émissions au niveau du budget du MS (crédits neufs et reports)

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92.0

93.5

91.4

95.2

52.9

56.1

61.8

58.4

Source : DPRF, MS, 1998

1.2.7.5. Problème du financement des hôpitaux publics L’hôpital public connaît une multitude de difficultés liées au financement. Premièrement, quel que soit le statut de l’hôpital, il ne peut survivre sans l’apport budgétaire du MS. Même les hôpitaux semi-autonomes (SEGMA) ont un budget de fonctionnement (hors personnel) financé par le budget du MS à hauteur de 80 %. En raison de la faiblesse de ce budget, on peut facilement imaginer leurs difficultés matérielles. Deuxièmement, les hôpitaux publics, qui représentent plus de 80% de la capacité litière nationale, bénéficient à peine de 6% des ressources de l’assurance maladie facultative. Plusieurs facteurs sont à l’origine de cette faiblesse. Cependant, le point le plus important à relever ici est que les hôpitaux publics qui souffrent d’un financement insuffisant ne disposent pas suffisamment d’accessoires, de fongibles médicaux et de médicaments pour répondre à tous les besoins des patients. Ainsi, un patient assuré qui a recours aux services de l’hôpital public doit quelques fois acheter lui-même des produits non disponibles dans ces services. Ces « surcharges » ne sont pas incluses dans la facture et par conséquent ne sont pas remboursées par l’assurance. Quand il a la possibilité, le patient assuré n’hésite donc pas à s’orienter plus vers le secteur privé que public. Troisièmement, les hôpitaux publics souffrent d ’un grand problème de recouvrement des coûts récurrents à cause des facteurs suivants : • les deux tiers des patients ayant recours aux soins de ces établissements se déclarent comme indigents ; • difficultés de recouvrement des frais auprès de la mutualité publique ; • la tarification est fondée sur des barèmes désuets ; • absence d'un système établi et systématique de facturation. Les principales conséquences de cet ensemble de problèmes sont les suivantes : • sous équipements et problèmes de maintenance ; • personnel peu motivé ; • paiements des "surcharges" par les usagers (achat de médicaments, fongibles médicaux, alimentation…) ; • qualité de l'accueil ; • Image de l'hôpital public. 1.2.7.6. La solidarité institutionnelle est réduite L'assurance maladie facultative ne couvre que 15% de la population marocaine totale. Elle concerne plus les grandes villes (en particulier l’axe Casablanca-Kénitra) que le milieu rural ou les petites agglomérations urbaines. De surcroît, au cantonnement géographique, s’ajoute

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la concentration socio-professionnelle de cette couverture puisqu’elle ne concerne, en général, que les fonctionnaires et les employés des grandes entreprises. Par ailleurs, l’absence de mécanisme institutionnel de prise en charge des économiquement faibles aggrave la faiblesse de la couverture médicale dans un contexte de cherté des soins et du degré élevé des besoins sanitaires non satisfaits.

Graphique 6 : Source de financement de la dépense globale de santé en 1995

MS 29%

Mutuelles et assurances 19%

Autres 7% Coopération internationale 2%

Ménages 43% Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

1.2.8. Des services de santé insuffisamment performants En plus de la faiblesse du financement, toutes les ressources, mises à la disposition du MS ne sont pas gérées de manière optimale. De plus cette gestion peu performante aussi bien au niveau administratif (central et provincial) qu’au niveau de la prévention, des soins (ambulatoires et hospitaliers), de la recherche et de l’expertise (Instituts et Laboratoires Nationaux) jointe à une organisation inadaptée des établissements de soins de santé de base et à des difficultés de coordination se traduit par une qualité peu satisfaisante des services fournis à la population. 1.2.8.1. Le manque d’intégration des soins et des services La répartition des tâches et des moyens entre les niveaux n’est pas claire. La vision du système de santé intégré et complémentaire fait défaut. Il existe une dichotomie totale entre le premier niveau de soins et le niveau de référence. La filière de soins n’est pas respectée et le système de référence contre référence n’est pas structuré. La consultation externe spécialisée de l’hôpital non organisée, non individualisée et ne disposant pas de plateau technique propre, ne joue pas son rôle véritable, de deuxième porte d’entrée à l’hôpital, avec le service des urgences. D’autre part, la non intégration des soins curatifs et préventifs ne contribue pas à offrir des soins globaux, continus et intégrés à une population bien définie qui est celle de la circonscription sanitaire et conduit à des occasions manquées pour les activités préventives. 30/01/2002

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Cette situation a des conséquences graves en terme de dysfonctionnement du système de santé dans son ensemble (perte de crédibilité dans le RSSB et utilisation abusive des structures hospitalières). Elle est concrétisée par une faible utilisation des services du réseau de soins de santé de base (taux d’utilisation, environ 0.2 contacts par habitant et par an) et une utilisation non justifiée du réseau hospitalier particulièrement des services des urgences ce qui engendre leur engorgement. Les canaux de communications, lorsqu’ils existent, sont inefficaces pour assurer une circulation des informations nécessaires dans toutes les directions (ascendante, descendante, latérale, oblique). Cela se répercute énormément sur la coordination entre les différents intervenants dans la prise en charge. En effet, les barrières à la circulation de l’information, ne font l’objet d’aucune étude pour correction. La conséquence se voit dans les cloisonnements inter services, dans les rétentions de l’information sans aucun feed-bak, dans les interférences concernant les protocoles et dans les délais de prise en charge des patients qui sont trop longs. 1.2.8.2. Une organisation centralisée et cloisonnée L’organisation des structures centrales qui a été revue à deux reprises au cours des huit dernières années a eu comme conséquences des difficultés de coordination entre les différentes entités centrales et entre ces dernières et les structures périphériques. De plus, durant cette période, les provinces et préfectures n’ont pas connu d’aménagement de leur organisation. Celles-ci se trouvent actuellement dépassées pour jouer le rôle fondamental qui est le leur dans le processus de déconcentration/décentralisation. Le système est faiblement incitatif, et il y a peu d’initiatives de la part des cadres locaux et intermédiaires. L’avènement récent de la région crée de nouvelles conditions qui imposent la révision globale de l’organisation du Ministère de la Santé. Les constatations sur l’organisation du système de soins permettent de relever les dysfonctionnements suivants13 : • les composantes principales du secteur public de soins (réseau hospitalier et de soins de santé de base) sont gérées de manière assez cloisonnée, si bien que la communication et la coordination entre l’ensemble des réseaux se trouvent réduites. Cela entraîne une utilisation peu rationnelle des différentes structures de santé et des retards dans le cheminement du malade et le traitement des problèmes d’une manière générale. De plus, l’implication des médecins et en particulier des spécialistes dans les programmes de prévention demeure insuffisante. • la gestion des circonscriptions sanitaires se limite à des tâches éclatées, exécutées de manière routinière ; • les activités de contrôle et de supervision qui sont du ressort des animateurs provinciaux accusent des problèmes de programmation, en particulier le non-respect des programmes de visites inhérent au manque de moyens de mobilité. 1.2.9. Un niveau de recherche et d’expertise peu développé Quant à la recherche et à l’expertise, le constat est évident, les moyens tant humains que matériels dont dispose le secteur sont très insuffisants. La constitution de l’équipe de recherche dans les Instituts et Laboratoires Nationaux n’est pas encouragée et le recrutement d’éléments indispensables à la recherche en sciences de la santé n’est pas prioritaire. La 13

Les services de santé de base : analyse du fonctionnement. Projet de priorités sociales, études préliminaires, rapport n°5,INAS, janvier 1995 30/01/2002

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recherche étant souvent considérée à tort comme une activité dont les résultats ne sont pas probants. Cependant, au-delà de cette polémique, il y a des problèmes et faits qu’il faut souligner : • l’utilisation irrationnelle des moyens car le plus souvent, les commissions d’adjudication d’articles techniques sont composées d’administratifs ou de techniciens n’ayant pas toute la compétence nécessaire • absence de comités institutionnels ou inter-institutionnels de réflexion et d’initiation à la décision (conseil consultatif pour la recherche et l’expertise, conseils d’administration et scientifiques etc...) • pas de politique de gestion participative du personnel chercheur et des techniciens de la recherche et de l’expertise • inexistence d’une politique nationale de formation de chercheurs et d’experts en santé • absence de formation continue du chercheur dans le domaine de la santé. Ainsi l’inexistence d’un statut du chercheur en sciences de la santé et de cadre institutionnel et juridique est un point qui rend difficile le développement de la recherche. De plus, il n’y a pas d’ouverture de la recherche en sciences de la santé sur l’environnement social et industriel. 1.2.10. Problèmes des outils juridiques Le Ministère de la Santé enregistre un retard considérable en matière juridique comparativement avec le développement qu’a connu le système de santé et la diversification des activités dans ce cadre. Les textes actuellement en vigueur sont soit obsolètes, soit insuffisants. Des carences juridiques incommensurables sont enregistrées dans beaucoup de domaines. En effet, l’arsenal juridique n’a pas accompagné l’évolution et le progrès enregistré par le secteur de la santé notamment pour ce qui concerne l’organisation du système de santé, l’exercice des professions et les activités liées à la production de biens et de services médicaux que dans des domaines en rapport direct avec l’éthique, le respect des droits de l’homme et la protection de la personne humaine. 1.3. PRIORITES DE LA SANTE Compte tenu de l’analyse de l’état de santé et du fonctionnement du système, il se dégage un certain nombre de problèmes de santé majeurs pour lesquels les grandes priorités ci-dessous sont fixées : • le renforcement de la prévention par la voie des interventions de la Santé publique ; • l’extension de la couverture sanitaire avec un rééquilibrage spatiale de l’offre de soins ; • l’utilisation efficiente et efficace des ressources disponibles et leur ciblage sur des priorités ; • la mobilisation des ressources additionnelles pour le secteur. 1.4. LA STRATEGIE DE SANTE « Sans l’homme, le développement n’a pas de raison et sans la santé le développement ne saurait trouver son assise. »14 Depuis une vingtaine d’années, les réformes des politiques sanitaires ont été, dans une large mesure, imposées par la hausse du coût des soins. Le vieillissement de la population, associé à 14

Dr COMLAN A. A. QUENUM, Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, Naîrobi, septembre, 1978. 30/01/2002

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une plus forte incidence des maladies et incapacités chroniques, l’avènement de technologies et de traitements nouveaux et coûteux et les attentes accrues des populations ont entraîné une augmentation des dépenses en rapport avec la santé. Dans de nombreux pays, on partage une même inquiétude, à savoir que la proportion des dépenses publiques de santé se situe à un niveau qui n’est pas viable. La réorientation de la politique économique consistant à abandonner le dirigisme pour s’orienter vers la libre entreprise contribue d’ailleurs à accentuer encore ce souci de viabilité. Dans un grand nombre de pays, cela a conduit à une forte baisse de la qualité des services financés par l’Etat.15 Actuellement, l’intervention de l’Etat en matière de santé est plus largement acceptée lorsqu’il s’agit de définir des orientations, de réglementer et de surveiller, de même que d’assurer le financement public de la totalité ou d’une partie des frais correspondant aux services assurés aux personnes économiquement faibles . En revanche, le débat se poursuit quant aux moyens les plus efficaces et les plus efficients pour dispenser les soins. Il s’agit de donner à la santé sa juste place dans le processus de développement. Pour plus d’efficacité et d’équité, une meilleure gestion s’impose dans le secteur de la santé. Celle-ci devra reposer sur une administration plus efficiente, un exercice plus rigoureux des responsabilités envers la population, et des services plus performants et de meilleure qualité. Figure 3 : Principaux éléments de la stratégie sectorielle santé Intensification des activités de promotion de la santé, de prévention et de lutte contre les maladies

Mise en place d’une offre de soins équilibrée et intégrée ainsi que sa répartition équitable sur l’ensemble du territoire

S T R A T E G I E

Amélioration de la qualité des soins

Amélioration du management des services de santé avec un accent particulier sur la réforme hospitalière

Renforcement de la déconcentration et de la décentralisation avec la mise en place des structures régionales de santé

S A N T E

Valorisation des ressources humaines

OBJECTIF S

Renforcement des mécanismes de financement de la santé suffisant et stable Source : D.P.R.F, MS, Rabat, Maroc, 1999

Compte tenu des tendances mondiales des différents systèmes de santé, du contexte national qui prévaut actuellement ainsi que des perspectives du développement sanitaire, les éléments constitutifs de la stratégie du secteur de la santé (figure 3) peuvent se résumer dans les points suivants : 1.4.1. Intensification des activités de promotion de la santé, de prévention et de lutte contre les maladies

15

Les tendances mondiales en matière de réforme des soins de santé, Andrew Creese, Forum mondial de la santé, volume 15, 1994. 30/01/2002

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Cet élément fondamental de la stratégie sectorielle s’articule autour des mesures suivantes : • Développement et le renforcement des activités, de promotion sanitaire, qui influent positivement sur la qualité des modes de vie et préviennent les comportements nocifs pour l’individu, la famille et la collectivité. Ces activités se réaliseront autour du thème « TOUS POUR LA SANTE » et s’appuieront sur : - la mise au point de programmes globaux et intégrés d’information, d’éducation et de communication comme instrument efficace de la promotion sanitaire, avec une participation plus accrue des médias, - le renforcement de l’action d’information et d’éducation en direction des femmes, des jeunes scolarisés ou non par une intervention de proximité à développer avec les Organisations Non Gouvernementales et autres partenaires. L’information, l’éducation et la communication visent essentiellement à développer chez les citoyens une conscience sanitaire qui devra les rendre responsables de leur propre santé. •

Accroissement des niveaux de couverture par les prestations préventives des programmes de Santé. Les activités à déployer viseront en priorité des actions beaucoup plus ciblées et plus intenses, particulièrement en direction des zones rurales et des populations défavorisées, pour réduire l’acuité des problèmes sanitaires les plus importants parmi lesquels ceux liés à la grossesse et à l’accouchement. Ces actions sont : - le renforcement des activités de planification familiale pour en accroître la couverture, le degré de continuité de l’utilisation, notamment les méthodes contraceptives de longue durée, - le soutien, le renforcement et l’intégration des activités de santé de la reproduction et des enfants ainsi que la prise en charge intégrée de l’enfant malade (surveillance de la grossesse et de l’accouchement, planification familiale, vaccinations, maladies diarrhéiques, nutrition, infections respiratoires aiguës...) pour étendre et accroître leur couverture à l’ensemble des populations cibles concernées, - le renforcement des activités en matière de lutte contre la malnutrition et les carences en matière d’iode, de fer et de vitamine A ; - le renforcement des activités des programmes de prévention et de lutte contre les maladies par un réajustement de leur stratégie, une amélioration de leur gestion, une extension de leur couverture et une implication beaucoup plus accrue des autres secteurs concernés ; - le développement d’actions intégrées en matière de santé et d’environnement en partenariat avec les autres secteurs ; l’extension du réseau de laboratoires d’épidémiologie et d’hygiène du milieu et le renforcement de ses capacités d’intervention ; - la conception et la mise en œuvre de programmes de lutte et de prévention vis à vis des maladies qui émergent comme problème de santé publique et pour lesquelles il n’y a pas encore d’actions de lutte structurées.

•

Développement du rôle du secteur privé dans les programmes de santé et la surveillance épidémiologique par la formation, la sensibilisation et le soutien à la mise en œuvre de projets de formation focalisés en particulier sur le médecin généraliste.

1.4.2. La mise en place d’une offre de soins équilibrée et Intégrée ainsi que sa répartition équitable sur l’ensemble du territoire Quelle que soit la position prise sur l’équilibre optimal des services de santé à travers le continuum de soins, de la prévention jusqu’aux soins tertiaires, la caractéristique essentielle d’un service efficace sera la capacité d’intégrer l’ensemble des soins de santé primaires et des soins de santé hospitaliers. Ces soins intégrés devraient être décentralisés afin de les 30/01/2002

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rapprocher le plus près possible du patient. La vision globale du développement d’une offre de soins est nécessaire pour assurer une complémentarité entre les différents secteurs constituant le système national de santé. Dans ce cadre, il faudra encourager le secteur privé à : • Investir dans les zones médicalement sous équipées. • Instaurer un partenariat avec le secteur public dans le cadre de conventions pour assurer au mieux la couverture par des médecins spécialistes de l’ensemble des provinces. • Investir dans les équipements lourds et les soins spécialisés en dehors de l’axe Casablanca-Kénitra 1.4.3. L’amélioration du management des services de santé avec un accent particulier sur la réforme hospitalière Le souci de la rentabilité et de l’efficacité doit dominer dans la gestion pour avoir une administration plus efficiente, développer un exercice plus rigoureux des responsabilités envers la population et offrir des prestations sanitaires plus performantes et de meilleure qualité. Les mesures suivantes devront être mises en œuvre : • Réajustement de l’organisation de l’administration centrale et des services extérieurs dans le cadre des nouvelles attributions dévolues à la région et du renforcement de la déconcentration / décentralisation. • Introduction des réformes nécessaires pour améliorer la planification, l’organisation et la gestion des soins de santé en général et hospitaliers en particulier. • Renforcement à tous les niveaux de la supervision, du contrôle et de l’évaluation (ressources humaines, gestion par objectif et résultat, contrat programme, audit des soins...). • Amélioration de la qualité des données par le développement de nouvelles actions visant leur intégration pour qu’elles soient utilisées à des fins de gestion et de prise de décisions à tous les niveaux de l’organisation. • Développement d’applications informatiques dans tous les domaines de gestion et leur généralisation à l’ensemble du secteur. • Encouragement du partenariat entre le secteur public et le secteur privé dans le cadre de conventions pour accroître la couverture par des médecins spécialistes à l’ensemble des provinces. 1.4.4. L’amélioration de la qualité des services de santé y compris les soins curatifs A ce niveau, plusieurs domaines sont concernés : • Amélioration des conditions de prise en charge des accouchements et des soins aux nouveau-nés aussi bien dans les centres de santé disposant de structures d’accouchement que dans les maternités hospitalières et le renforcement de leurs moyens d’intervention y compris les moyens de transport des cas d’accouchements dystociques vers les niveaux de référence appropriés. • Amélioration des conditions de travail en relation avec les consultations médicales et les soins fournis au niveau du réseau de soins de santé de base. • Amélioration de la disponibilité et de l’accès aux médicaments dans les établissements de soins de santé de base, particulièrement en milieu rural. • Soutien et renforcement des actions entamées dans le cadre de la restructuration des établissements hospitaliers, de la remise à niveau des plateaux techniques, de la rénovation des bâtiments et des installations techniques ainsi que de l’amélioration de la prise en charge des patients à tous les niveaux.

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Mise en place d’un système efficace d’approvisionnement du secteur public, en médicaments ainsi que des procédures qui permettent de tenir à jour la nomenclature des médicaments essentiels. • Développement de normes techniques et des procédures pour apprécier la qualité des soins curatifs. 1.4.5. Le renforcement des mécanismes d’un financement de la santé suffisant et stable La recherche de nouveaux moyens pour financer les soins et en améliorer le rapport coût/efficacité continuera à bénéficier d’une grande priorité. Un certain nombre de mesures devront être mises en œuvre : • Evaluation du coût/efficacité des interventions de santé, particulièrement le paquet minimum d’activités. • Mise en œuvre des mesures concernant le financement des soins de santé à travers l’obligation de l’Assurance Maladie et l’institutionnalisation d’un mécanisme de prise en charge des soins prodigués aux couches sociales à faible revenu. • Renforcement des capacités de gestion financière des différents acteurs du système en vue d’optimiser au mieux l’utilisation des ressources allouées. • Instauration de comptes nationaux de la santé. • Révision de la tarification hospitalière, pour l’ensemble des hôpitaux publics. • Mise en place de mesures visant à améliorer la facturation, à renforcer et à développer les capacités de recouvrement des coûts au niveau des différents établissements sanitaires. • Etude des mécanismes de financement des programmes et activités de soins délivrés par le réseau de soins de santé de base. • Renforcement du partenariat national avec les associations de la société civile et international à travers des projets à développer dans le cadre de la coopération bilatérale et multilatérale. • Recherche de nouvelles sources de financement comme alternative au désengagement projeté par certains organismes et agences de coopération. • Recherche d’un meilleur équilibre entre les interventions de l’Etat et les lois du marché en évitant la polarisation actuelle de la dichotomie public/privé afin d’assurer un accès équitable à des soins de santé efficaces. 1.4.6. La définition et la mise en œuvre d’une stratégie globale sur les ressources humaines La maîtrise de l’utilisation des ressources humaines ainsi que l’amélioration et l’adaptation de leur capacité dans la résolution des problèmes de santé sont des enjeux majeurs pour le fonctionnement du système. Les mesures envisagées portent essentiellement sur ce qui suit : • Elaboration d’une stratégie de motivation des ressources humaines. • Définition des profils de professionnels nécessaires au fonctionnement du système de santé. • Révision des critères ou normes d’estimation et de planification des besoins en personnel. • Elaboration de la mise en œuvre d’un plan de redéploiement basé sur des critères et des normes qui seront préalablement définis. • Renforcement de la médicalisation du monde rural et la stabilisation du médecin au niveau de chaque commune rurale.

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Renforcement de la formation continue en tant qu’instrument de l’amélioration de la qualité des services et son extension à toutes les catégories de professionnels de santé. Un effort particulier devra être fait au profit des médecins du rural. • Mise en place de mécanismes de régulation des ressources médicales de l’ensemble des secteurs notamment au niveau de l’encadrement par des médecins spécialistes. • Amélioration de la qualité de la formation des différentes catégories de professionnels. 1.4.7. Le renforcement de la déconcentration / décentralisation avec la mise en place des structures sanitaires régionales Cet élément de la stratégie sectorielle implique la mise en œuvre des mesures suivantes : • Identification de l’ensemble des aspects liés à la déconcentration et à la décentralisation. • Conception et adoption de l’organisation de la Direction Régionale des services de santé. • Définition d’un processus de mise en place des structures régionales et de la déconcentration. • Réorganisation de l’administration centrale et des délégations provinciales sur la base des nouvelles attributions dévolues aux régions ainsi que sur la base des attributions qui seront déconcentrées ou décentralisées. 2. LES OBJECTIFS GENERAUX DE SANTE Les principaux objectifs ci-après sont définis sur la base des besoins minimaux définis à partir de l’analyse des problèmes de santé ainsi que des ressources potentiellement mobilisables au cours des cinq prochaines années. Leur atteinte à l’horizon 2003, reste liée à une bonne organisation du système, aux performances de sa gestion et à une optimisation de l’utilisation de toutes les ressources disponibles : 1. Renforcer les programmes de promotion de la santé, de prévention et de lutte contre les maladies. Ce renforcement devrait permettre une réduction de la mortalité infantile de 37 à 27 pour 1.000 naissances vivantes et le taux de mortalité maternelle en milieu rural de 307 à 274 pour 100.000 naissances vivantes. 2. Améliorer la couverture sanitaire par l’offre de soins et corriger les iniquités régionales et provinciales, en ramenant la desserte de l’offre publique de soins de santé de base particulièrement en milieu rural, de 8229 habitants par établissement de santé à 6333. 3. Mettre en place un système de financement à travers l’extension de l’assurance maladie et d’un mécanisme institutionnel pour la prise en charge des économiquement faibles. 4. Mettre en œuvre la réforme de la gestion hospitalière comme vecteur de la politique de maîtrise des coûts, de mobilisation et de rationalisation des ressources. 5. Appliquer une politique du médicament socialement efficiente. 6. Mettre en place les directions régionales des services de santé et procéder au redéploiement des ressources. 7. Revaloriser et remobiliser les ressources humaines.

3. AMELIORATION DE LA GESTION ET MECANISMES DE MISE EN ŒUVRE

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L’amélioration de la gestion et des outils de mise en œuvre s’inscrivent dans le cadre d’un vaste chantier de réformes que le Ministère de la Santé a entrepris. Ces réformes, qui sont déjà amorcées depuis quelques mois et dont il va falloir accélérer l’exécution, visent à résoudre à terme des difficultés liées à la santé et des problèmes d’ordre structurel relatifs à la gestion et au financement du système. Les principaux objectifs visés sont les suivants : • améliorer l’efficacité et la qualité des soins au niveau des deux réseaux de santé primaire et hospitalier ; • mobiliser des ressources additionnelles pour le secteur ; • doter le Ministère de la Santé des outils nécessaires afin d’améliorer la gestion du secteur. Une amélioration de l’organisation non seulement du Ministère de la Santé mais du système de santé en général reste liée à une définition appropriée des modèles relatifs aux médicaments, aux soins de santé primaires, à l’organisation régionale des services de santé et à l’intersectorialité, etc.

3.1. ASPECTS ORGANISATIONNELS Avant d’analyser les modèles du système de santé actuel et projeté, il paraît utile d’évoquer deux phénomènes majeurs qui marquent la majorité des systèmes de santé dans le monde. Premièrement, tous les pays vivent le dilemme de l’expansion de la demande de services de santé en même temps que la réduction des fonds publics disponibles. La réforme dans le secteur de la santé figure en tête de liste des préoccupations dans pratiquement tous les pays membres de l’OCDE, poussés par la volonté de diminuer les coûts, d’accroître l’efficacité des services fournis et de maintenir ou d’améliorer l’équité dans l’accès aux services16. Les pouvoirs publics participent normalement au financement des services de santé car le marché privé des soins de santé n’est pas en mesure de satisfaire, même dans une mesure minimale, les besoins sociaux et d’assurer l’équité. Les économistes qualifient cette situation de « déficience de marché ». Bien que la plupart des marchés connaissent une certaine forme de déficience, celui des soins de santé est encore plus touché que d’autres. L’intervention de l’Etat se justifie par conséquent afin d’améliorer l’efficience et l’équité avec lesquelles le marché privé produit et répartit ses biens et ses services. Les déficiences les plus courantes que l’on rencontre dans le secteur de la santé sont le fait d’au moins un des phénomènes suivants : • manque d’incitation à fournir des « biens d’intérêt publics » ; • manque d’intérêt pour les « externalités »17 ; • des consommateurs mal informés ou insuffisamment informés. Il existe encore deux raisons justifiant l’intervention de l’Etat : un souci explicite de lutter contre la pauvreté, qui n’anime certainement pas le marché privé, et le besoin de fournir des 16 Extrait d’un rapport du Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. «Examen des responsabilités respectives du Ministère de la santé et des services sociaux, des régies régionales et des établissements » réflexion et population. - Décembre 199617 Les externalités sociales sont les effets, sur la santé de la collectivité, des décisions prises par les individus au sujet de leurs propres soins médicaux. Ces effets, positifs ou négatifs, sont extérieurs à la personne qui prend la décision. C’est ainsi que le traitement ou la vaccination d’une personne peut protéger la santé d’autres individus. Inversement, en décidant de ne pas faire soigner une maladie infectieuse, la malade peut infecter de nombreuses personnes saines. Etant donné que le coût des soins peut dissuader certains d’y avoir recours, leur gratuité est justifiée. Dès lors, si les externalités sociales de l’usage ou du non usage des services de santé sont suffisamment importantes, elles constituent une raison suffisante pour adopter un financement public de ces services. Les soins de santé de base sont considérés comme des services tutélaires car, sans eux, la vie humaine est en danger. Tout le monde doit donc y avoir accès. Il est possible de favoriser cet objectif social en instaurant la gratuité de ces soins grâce à un financement public.

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« biens d’intérêt social », en d’autres termes, des biens ou des services dont la valeur sociale dépasse la valeur nominale, comme les aliments nutritifs destinés aux enfants18. Cette vision demeure et doit demeurer comme l’une des grandes références pour le modèle des services de santé. Deuxièmement, toute population aspire à la santé et chaque pays dispose d’un mode d’organisation sanitaire chargé de répondre à cette aspiration. Ce mode d’organisation coordonne l’activité des professions de santé avec celle des différents partenaires contribuant au financement de cette activité. Cet agencement complexe qui est appelé système de santé, doit essayer de concilier également liberté et solidarité. La dernière décennie a été marquée par une évolution fondamentale du financement des services de santé, qui a coïncidé avec des changements d’ordre économique, politique et social dans de nombreuses régions du monde. Le rôle de l’Etat dans le financement et la fourniture de soins de santé est reconsidéré, ce qui a fréquemment des conséquences d’une portée considérable sur la relation entre les dispensateurs et les consommateurs de soins de santé, sur l’accès aux services de santé et sur l’état de santé des populations. Le signe le plus visible des difficultés du système de santé vient de l’insuffisance des ressources pour répondre à tous les besoins. Cette question n’est pas nouvelle mais vu le niveau actuel de l’endettement de l’Etat et la nécessité déclarée de rééquilibrer les finances publiques, tous les secteurs d’activité de l’Etat sont appelés à plus d’austérité et en particulier les services sociaux considérés généralement et de façon erronée, comme non productifs. Dans la plupart des pays, on partage une même inquiétude, à savoir que la proportion des dépenses publiques de santé se situe à un niveau qui n’est pas viable. La réorientation de la politique économique consistant à abandonner le dirigisme pour s’orienter vers la libre entreprise contribue d’ailleurs à accentuer davantage ce souci de viabilité. Dans un grand nombre de pays, cela a conduit à une forte baisse de la qualité des services financés par l’Etat. Dans les pays en développement, les réformes du financement des soins de santé entreprises au cours des deux dernières décennies n’ont souvent guère amélioré l’état de santé de la population car elles étaient basées sur des théories économiques trop rigides ou sur des expériences relatives à des situations très différentes. Ces réformes imposées par la hausse des coûts due essentiellement à une transition démographique et épidémiologique, à l’avènement de technologies et de traitements nouveaux et coûteux ainsi qu’aux attentes accrues de la population. En raison des différences entre les pays, aucun modèle de financement des soins de santé ne peut s’appliquer partout, et les principes doivent être adaptés à chaque contexte local. 3.1.1. Modèle des services de santé L’analyse portera d’abord sur le modèle actuel du système de santé. Ce modèle admet un certain nombre de faiblesses qui exige une définition d’un modèle alternatif. Ce second modèle (projeté) essaie d’intégrer des éléments des réformes et des orientations nouvelles du MS. 3.1.1.1. Le modèle des services de santé actuel Le modèle est structuré autour de quatre composantes fondamentales : 18 Evaluation des récentes réformes opérées dans le financement des systèmes de santé ; rapport d’un groupe d’étude de l’OMS, Série de rapports techniques n°829, Genève, 1993.

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•

L’offre de soins publique et privée (médecins, pharmaciens, dentistes, hôpitaux, centres de santé, cabinets de soins, cliniques…) • Le financement (Etat, assurances, mutuelles, ONG, Collectivités locales…) • La demande de soins (population en général, groupes vulnérables et à risque en particulier) • Les éléments de liaisons des trois premières composantes par rapport aux flux financiers (subvention, cotisation privée, impôt, remboursement, paiement direct…) La figure numéro 5, représente le modèle actuel du système de santé avec ses principaux flux financiers. Tous les aspects en relation avec le fonctionnement de ce système ont été décrits dans les chapitres précédents. D’une manière générale, ce modèle se caractérise par les éléments suivants : • Une pluralité de sources de financement inégales dans leurs importances respectives (voir section 1.2.7. En dépit de cette pluralité, le secteur de la santé souffre de l’insuffisance quantitative du financement à cause d’une assurance-maladie facultative ne couvrant que 15 % de la population, de l’inexistence d’un système efficace et équitable de prise en charge des indigents et d’un faible budget consacré à la santé et à la prévention sanitaire collective. Cette situation engendre une participation informelle trop forte des ménages aux frais des soins. • Une participation multiple (différents départements ministériels, Offices, Collectivités Locales, prestataires de soins privés, Organisations Non Gouvernementales, entreprises privées…) à la santé. Cependant, même si le MS est en principe responsable de la santé de tous, son autorité ne s’exerce directement, en général, que sur ses propres services et programmes et sur les fonds qui lui sont alloués à travers le budget de l’Etat ou dans le cadre de la coopération. Il n’est pas associé à la prise de décision sur l’usage de fonds d’autres ministères ou organismes publics, même si ces derniers financent parfois d’importantes activités liées à la santé comme la nutrition, l’approvisionnement en eau ou l’assainissement… (l’influence du MS sur l’utilisation des fonds dans le secteur privé est encore plus limitée). De ce fait, le MS n’exerce pas assez le rôle de coordination qui doit être le sien. • Une très large configuration de l’offre de soins de par ses différents statuts et modes de fonctionnement (publique ; privée à but non lucratif ; privée à but lucratif ; médecine traditionnelle). Toutefois, l’offre demeure insuffisante par sa qualité et par sa disponibilité, en particulier dans le monde rural. Cette offre est très concentrée dans les grands centres urbains où le pouvoir d’achat est supérieur à la moyenne nationale et où le nombre d’assurés est élevé. La logique d’implantation du secteur privé qui cherche à maximiser ses recettes et l’incapacité du secteur public à combler entièrement l’absence de l’offre privée sont à l’origine des déséquilibres entre les régions et entre le milieu rural et urbain. Les faiblesses du modèle actuel rendent nécessaires les réformes qu’envisage d’entreprendre le MS afin d’instaurer un modèle alternatif à même de renforcer les différentes sources de financement et de mieux canaliser les flux financiers. Figure 4 : Flux financiers du système national de santé existant Médecine traditionnelle

Particuliers

Entreprises

Impôts

Soins hospitaliers et ambulatoires (publics, privés à but non lucratif et privés à but lucratif)

Collectivités locales

Etat (Santé, Education Nationale, Enseignement Supérieur, FAR, Justice, etc.)

Biens médicaux (lunetterie, prothèses, médicaments, etc.)

30/01/2002 Coopération bilatérale et multilatérale, ONG

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3.1.1.2. Le modèle des services de santé projeté Dans le contexte actuel, on peut dire que le système de santé est en crise. De fait, toute crise oblige à faire des choix, à redéfinir les priorités, à concentrer tous les efforts et toutes les ressources en conséquence. Comme il a été démontré par ailleurs, les systèmes publics actuels encouragent trop peu la créativité et les talents et gaspillent l’énergie. Ce «… n’est pas en dépensant plus ou en dépensant moins, en devenant public ou privé, qu’on va régler les problèmes, c’est en réinventant les fonctions…»19 Aussi, dans ce nouveau contexte le MS doit se consacrer aux fonctions dans lesquelles il excelle et ne peut être remplacé ; il doit se délester de certaines responsabilités en les confiant à des partenaires, publics ou privés, devenir plus transparent, plus décentralisé et sensible aux besoins des citoyens . Le MS doit accroître la responsabilité de la fonction publique en permettant à celle-ci une plus grande flexibilité de gestion et en mettant l’accent sur les résultats plutôt que sur les procédés. Compte tenu de ces principes, l’organisation du système de santé doit respecter un certain nombre de conditions définies par la société : satisfaction des besoins, accessibilité du plus grand nombre aux soins, solidarité, respect des équilibres financiers, équité, règles éthiques. Ce système doit être : • organisé autour de ses missions fondamentales avec un processus de décision et d'exécution rapide; • plus proche des citoyens et se préoccupant davantage de la qualité de ses relations avec les usagers; • transparent dans sa gestion et économe des deniers publics. Le modèle futur des services de santé, représenté par la figure 5, essaie de pallier les insuffisances du modèle actuel tout en essayant d’incorporer la dynamique de la régionalisation. Tout d’abord, le modèle projeté intègre la réforme du financement qui tente de remédier aux faiblesses actuelles de mobilisation des ressources financières en élargissant la couverture de l’assurance maladie à près de 30% de la population et en mettant en place un mécanisme adapté et plus juste d’assistance médicale aux économiquement faibles. 19

David Osborne et Ted Gaebler, Reinventing Gouvernment, New York, Plume, 1993. 30/01/2002

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Ensuite, le souci du partenariat (voir point 3.1.7.), même s’il n’apparaît pas clairement dans le modèle projeté, est très présent car si le MS doit être stratège et régulateur, il doit nécessairement être coordonnateur de toutes les activités et mesures qui touchent à la santé. Une des grandes missions du Ministère consiste à promouvoir et à protéger la santé. Le rôle de coordination va indubitablement lui permettre de renforcer cette mission tout en instaurant une logique de partenariat qui serait utile (pour tous les partenaires) dans l’amélioration de l’efficacité des actions. De plus, ce partenariat (qui sera ici très renforcé) sera élargi à la Région qui insufflera au secteur de la santé publique un dynamisme certain si l’arrimage à cet élan (de la régionalisation) est bien effectué. La Région peut constituer une source additionnelle et importante de mobilisation des ressources financières. C’est l’une des raisons qui poussent le MS à entreprendre une politique de décentralisation/déconcentration, aussi progressive que forte, qui se manifeste dans la création des directions régionales, dans l’allocation de ressources humaines et financières à la hauteur des nouvelles responsabilités très élargies des régions et dans l’autonomie progressive des hôpitaux publics. En corollaire, il paraît indispensable de séparer la fonction de financement de celle de prestations des services afin de permettre aux hôpitaux publics de jouir d’une pleine autonomie nécessaire à l’amélioration de leur gestion, de leurs performances et de la qualité des soins qu’ils offrent. Cette autonomie permettra, par ailleurs, de réallouer au moins une partie des subventions destinées traditionnellement aux hôpitaux érigés en SEGMA et aux CHU vers les soins de santé de base pour plusieurs raisons : • les soins de santé de base ne bénéficient actuellement que de 8% du budget « Matériel et Dépenses Diverses » ; • les efforts déployés en faveur des soins de santé de base à travers le budget d’investissement (près des deux-tiers), et qui doivent être maintenus, induisent un besoin croissant en moyens financiers pour couvrir les charges récurrentes ; • la baisse amorcée des fonds mobilisés dans le cadre de la coopération qui vont s’estomper dans un proche avenir. En résumé, ce modèle cherchera à assurer : • Le renforcement institutionnel du Ministère de la Santé : le développement du rôle de garant de l’équité de la distribution de l’offre, de réglementation et de régulation du secteur joué par les services centraux du Ministère de la Santé. • L’efficience gestionnaire : la mise en place des directions régionales de la santé avec dévolution des fonctions de planification et de gestion des services de santé. • L’efficience économique : l’amélioration de la gestion financière dans les hôpitaux. • L’équité inter-régionale : la correction de disparités inter-régionales en termes de disponibilité des ressources publiques de santé. • L’équité intra-régionale : l’augmentation du taux de médicalisation (habitants par médecin) des services de santé de base. Le modèle admet une vision selon laquelle la santé et le bien-être de la population représentent à priori un investissement pour la société. Pour l’individu, santé et bien-être constituent une ressource importante, qui lui permet de tirer une satisfaction de la vie et d’exercer pleinement ses rôles. Pour la société, des citoyens et des citoyennes en bonne santé représentent un gage de dynamisme et de progrès. Les sommes et les énergies de la collectivité consacrées à l’amélioration de la santé et du bien-être doivent donc être

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considérées à priori comme un investissement, non comme une dépense de consommation. Mais, comme tout investissement, il doit être dirigé vers les solutions les plus efficaces20.

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La politique de la santé et du bien-être. Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. 1992 30/01/2002

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Figure 5 : Flux financiers du système national de santé projeté Particuliers Entreprises Impô ts

Collectivité s locales : rôle croissant

Etat (structures régionales actives) : Santé : département de tutelle coordonnateur et régulateur Autres départements

Médecine traditionnelle Soins hospitaliers et ambulatoires (publics, privés à but non lucratif et privés à but Biens médicaux (lunetterie, prothèses, médicaments etc )

Coopération bilatérale et

Prévention sanitaire collective ONEP Enseignement, formation et recherche

Assurancemaladie obligatoire (couverture de Assurance-maladie complémentaire et facultative Régime d’assistance médicale aux

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

3.1.2. La réforme du financement des soins de santé Au Maroc, la réflexion sur le financement des soins de santé entamée au cours des dix dernières années a été imposée par un effet de ciseaux : d’un côté les restrictions budgétaires induites par les mesures du Programme d’Ajustement Structurel ainsi que la stagnation du pouvoir d’achat, de l’autre la hausse des coûts due essentiellement à une transition démographique et épidémiologique, à l’avènement de technologies et de traitements nouveaux et coûteux ainsi qu’aux attentes accrues de la population. De surcroît, il est devenu très manifeste que la réduction de l’acuité de nombreux problèmes du système national de santé (inaccessibilité aux soins et aux médicaments, iniquités, modestie des performances…), passe obligatoirement et pour une partie par une réforme du financement. Le défi à relever consiste à choisir une configuration réaliste de cette réforme qui soit cohérente avec nos valeurs socioculturelles et sanitaires et viable à long terme compte tenu des capacités de financement actuelles et futures de notre économie.

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Cette réforme s’articule autour de deux axes principaux, à savoir l’assurance maladie obligatoire (AMO) et le régime d’assistance médicale aux économiquement faible à l’hôpital public (RAMEF). Au travers de la solvabilisation de la demande, la solidarité et la mutualisation du risque ainsi qu’à un meilleur recouvrement des coûts des hôpitaux publics, ces deux composantes de la réforme visent à pallier des dysfonctionnements tels que la forte participation des ménages aux dépenses de santé, le coût élevé de la consommation médicale, l’indigence de la solidarité institutionnalisée au niveau de la prise en charge des coûts des soins, le problème du financement des hôpitaux publics… Dans la stratégie de santé, les objectifs 3, 4 et 5 constituent les éléments majeurs de la réforme du financement. Au niveau du 1er objectif, dans une vision qui considère la couverture médicale comme un outil d’amélioration de la santé plutôt qu’une composante de l’assurance prise dans son sens le plus large, le projet AMO paraît comme un élément indissociable des autres mesures définies par la stratégie sectorielle de santé. En effet, l’AMO doit constituer non seulement un procédé de solvabilisation de la demande et de mutualisation du risque maladie mais aussi un moyen pour améliorer la prise en charge des dépenses liées aux soins préventifs et curatifs notamment ceux liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l’Etat. Au niveau de l’objectif n° 4, le MS a engagé un programme de réforme (Projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé «PFGSS », qui est une composante essentielle du Programme de Réforme Economique et Sociale «PRES») incluant l’appui au processus de réforme du financement avec ses deux éléments AMO et RAMEF ainsi que la réforme hospitalière. En effet, la nature du problème du financement veut que deux axes essentiels du projet soient intégrés, à savoir l’amélioration de la gestion des hôpitaux et le développement de la solidarité (AMO et RAMEF) dont l’impact financier sur ces institutions est considérable. Il faut dire aussi que sans une réforme hospitalière, qui relèvera le niveau de la qualité des soins et de l’accueil ainsi que l’efficacité des hôpitaux publics, ces institutions ne pourront prodiguer que des soins de qualité modeste utilisés en général par les économiquement faibles. L’intégration de cet ensemble de projets permet non seulement de développer et de mieux utiliser les ressources financières du secteur de santé, mais aussi d’éviter la création d’un système de soins à double vitesse afin d’assurer à la population entière des prestations de bonne qualité sans aucune discrimination. Au niveau du cinquième objectif, il faut voir aussi dans l’AMO une opportunité pour améliorer l’accessibilité économique au médicament. C’est également un moyen efficace pour encourager le médicament générique et adapter la politique du médicament aux priorités sanitaires de l’Etat. La figure 6 ci-dessous schématise les composantes clés de la réforme du financement du secteur de la santé.

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Figure 6 : Composante clés de la réforme du financement Plus d’Equité et meilleure justice sociale

Développement du système de santé pourvoyeur d’emploi et créateur de richesse

Réforme du financement de la Santé

Meilleure accessibilité

Solvabilisation de la demande et affirmation des effets sur le pouvoir d’achat

Amélioration du niveau de Santé de la population

Amélioration du financement du secteur privé

AMO

Réforme Hospitalière

RAMEF Amélioration du financement des hôpitaux publics

Planification et régulation de l’offre de soins Renforcement des soins de base

Qualité de soins publics

Amélioration du management des hôpitaux publics

Renforcement des capacités propres de financement

Réallocation budgétaire

Renforcement de la gestion financière (facturation, recouvrement…)

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

Les scénarios pour le développement de l’assurance maladie et la prise en charge des économiquement faibles qui sont avancés ci-dessous représentent les options envisageables par le MS. 3.1.2.1. L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) Le financement des soins de santé par les assurances sociales (également appelées assurance maladie à cotisations) a été promu comme « voie moyenne » entre le financement par les assureurs privés et les systèmes type « service national de santé » alimenté par la fiscalité21. Les principes fondamentaux qui sous-tendent le projet d’instauration d’une couverture médicale de base par l'AMO, dont l’objectif est purement social, sont : • Rapport étroit avec les objectifs de la politique sanitaire de l’Etat. • Solidarité et équité. • Préservation de l’existant, c’est-à-dire les avantages dont bénéficie actuellement la population couverte. • Obligation d’adhésion pour la population concernée par le projet : - Les fonctionnaires, les agents temporaires, journaliers, occasionnels et contractuels de l’Etat ainsi que le personnel des Collectivités Locales et des établissements publics. - Les personnes immatriculées au régime de sécurité sociale de la CNSS (salariés du secteurs privé). - Les personnes titulaires de pensions. - Les étudiants non éligibles ni au régime AMO, ni à l’assistance médicale aux économiquement faibles. - Les ayants-droit des personnes citées ci-dessus. • Gestion du régime par les organismes de prévoyance existant et par d’autres organismes qui seront habilités par l’Administration sur la base d'un cahier de charge.

21 Pr Jurgen Wasen (1991), « Les systèmes d’assurance sociale », Réunion du Groupe Spécial de l’OMS sur le développement sanitaire dans les pays d’Europe Centrale et Orientale, 22-26 avril, OMS, Genève. 30/01/2002

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•

Responsabilisation financière des organismes assureurs, le rôle de l’Etat se limitant à assumer ses contributions patronales pour ses employés et à réglementer le régime. • Extension progressive. Le projet d’assurance maladie proposé instaure l’obligation, dans un premier temps, de tous les salariés des secteurs public et privé dit « structuré » au nouveau régime de base. La couverture de la population passerait de 15 à 30 %22. Cet accroissement de la couverture du régime d’Assurance Maladie à tous les ménages solvables devrait générer des recettes globales annuelles supplémentaires d’environ 1,5 milliards de DH. 3.1.2.2. La prise en charge médicale des économiquement faibles (RAMEF) Il est impératif compte tenu du taux de pauvreté élevé et des disparités sociales très fortes de définir avec rigueur le statut d’économiquement faible (non seulement pour la santé mais pour tous les secteurs concernés). Cette définition va permettre de bien identifier la population économiquement faible et réduire les abus. Ensuite, l’Etat doit la prendre en charge notamment pour les soins prodigués et facturés dans les hôpitaux publics. Ceci permet d’une part, de contribuer à l’amélioration du recouvrement des coûts de ces établissements et à éviter les abus, d’autre part, à mieux responsabiliser le personnel de l’hôpital public. Deux scénarios sont envisageables. Scénario 1 : Gestion directe par l’Etat de l’assistance médicale aux économiquement faibles Cette assistance consiste à payer les prestations facturées par les hôpitaux publics aux économiquement faibles par un mécanisme de prise en charge de cette partie de la population. Les fonds nécessaires à cette assistance peuvent avoir plusieurs sources : • une partie des subventions destinées actuellement aux hôpitaux publics autonomes ; • participation des économiquement faibles proportionnellement à leur capacité contributive ; • une partie des subventions alimentaires dans le cas où la Caisse de Compensation serait démantelée ; • Collectivités Locales ; • vignettes de solidarité sur les médicaments ; • taxes sur les produits de consommation nuisibles pour la santé ; • une partie de la Zakat ; • dons et legs, etc. Cette prise en charge donnera aux hôpitaux publics la possibilité d’améliorer le taux de recouvrement ainsi que leurs recettes afin d’atteindre une véritable autonomie. Scénario 2 : Gestion déléguée de l’assistance médicale aux économiquement faibles Au lieu de se charger de payer les montants facturés aux économiquement faibles par les hôpitaux publics, l’Etat se chargera des paiements des cotisations des personnes éligibles au RAMEF aux organismes gestionnaires (à déterminer). Les sources de financement seront quasiment identiques à celles du premier scénario. Toutefois, il est nécessaire que l’Etat s’assure que le gestionnaire de cette assistance garantit 22 Le succès du régime pourrait attiser l’espoir d’étendre la couverture à 50 % de la population en incluant les personnes appartenant aux autres catégories socio-professionnelles non concernées par la première phase de l’AMO.

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d’une part un accès au régime à tout postulant reconnu par les autorités compétentes comme éligible quels qu’en soient l’âge, le sexe ou le dossier médical et d’autre part, un remboursement de toutes les prestations admises dans le régime. Conséquences d’une application partielle de la réforme du financement de la santé (l’AMO sans le RAMEF) La mise en place d’une couverture médicale obligatoire sans institutionnaliser la prise en charge médicale des économiquement faibles pourrait avoir des conséquences très lourdes sur la société et sur le système national de santé, à savoir : • Aggraver les iniquités au détriment d’une population vulnérable, dont les problèmes de santé ne pourront que s’accentuer, et creuser les disparités entre les classes. Ceci ne manquera pas de tirer le Maroc encore davantage vers les bas fonds du classement IDH. • Accroître la désaffection de la population solvable de l’hôpital public et inhiber la portée des actions incluses dans la réforme hospitalière quelle qu’en soit la pertinence. En corollaire, l’hôpital public, qui demeure une composante fondamentale du système national de santé (présent dans toutes les régions du Maroc avec plus de 80 % de la capacité litière nationale), connaîtra une dégradation inéluctable. l’impact conjoint de cette prise en charge et de l’élargissement de l’assurance maladie , sera important d’autant plus que le MS cherche au travers de la réforme hospitalière, à améliorer ses performances (nouvelle tarification, facturation adéquate, moyens de recouvrement efficaces, bon rapport qualité/prix). La figure numéro 7 décrit la différence, relative à la taille des flux financiers dont bénéficient les hôpitaux publics, entre la situation actuelle et projetée. Figure 7 : Reforme des mécanismes de financement de la santé Population solvable (30%)

SITUATION ACTUELLE

Assurés (15%)

Non assurés (15%)

Population indigente (70%)

Population se déclarant à faibles revenu (70%)

Demande de soins et de services

Faible flux financier

Flux financier intermédiaire

Secteur privé et soins à l’étranger

Secteur public

OFFRE

Fort flux financier

Demande de soins et de services

SITUATION PROJETEE

IndépendPopulation assurée (30%) ants non couverts Salariés à revenus moyens Salariés à faible et élevés assurés revenu assurés (15%) (20%) (10%)

Population solvable (35%)

population à faibles revenus bénéficiant d’une assistance médicale gratuite (55%)

Population à capacité contributive faible 65%

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999. 30/01/2002

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3.1.3. La réforme hospitalière Cette réforme consiste en une série de mesures, à caractère organisationnel, managérial et financier, à même d’améliorer l’image du secteur hospitalier public et de le rendre compétitif. Les éléments clés de cette réforme hospitalière sont résumés dans la figure n°8. Figure 8 : Composantes clés de la réforme hospitalière

PLANIFICATION

R E F O R M E H O S P I T A L I E R E

✒ Assurer une meilleure adéquation entre l’offre de soins et la demande de services par la population ✒ Optimiser l’utilisation des ressources existantes ✒ Corriger l’insuffisance du financement

Objectifs : - Efficacité - Efficience - Compétitivité

- Qualité

ORGANISATION ✒ Déconcentrer les pouvoirs de décision ✒ Promouvoir un état d’esprit orienté vers l’initiative, la collaboration et l’esprit d’équipe ✒ Valoriser le statut juridique de l’hôpital : définir les missions et les niveaux de prestations de l’hôpital classifier les hôpitaux ✒ Intégrer les activités des hôpitaux avec celles des soins de santé de base ✒ Développer les normes et les standards

G E STION ✒ Bâtir une compétence de gestion fondée sur la responsabilisation et la reddition des comptes ✒ Atteindre l’autonomie financière de l’ensemble des hôpitaux ✒ Améliorer l’utilisation des ressources humaines ✒ Introduire et développer des outils modernes de gestion : Comptabilité analytique Facturation adéquate Système d’information renforcé et mieux adapté Budget-programme Modalités de recouvrement améliorées… ✒ Améliorer la qualité des prestations à travers un programme national d’assurance-qualité ✒ Fournir des infrastructures et des équipements adéquats

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999.

3.1.3.1. Les enjeux liés à la planification A. Assurer une meilleure adéquation entre l’offre de soins et la demande de services par la population Au niveau central, il faudra établir un cadre normatif qui complète la carte sanitaire et précise les objectifs et critères de dotation des ressources à travers le pays en se fondant sur l’équité entre les régions et les véritables besoins de la population. B. Optimiser l’utilisation des ressources de santé existantes En raison de la rareté des ressources, le MS doit développer des mécanismes d’optimisation de leur utilisation par le renforcement de la planification aux niveaux central et régional, l’intégration de nouvelles technologies dans l’organisation des soins, l’extension progressive de l’approche programmes de santé publique au secteur hospitalier, le renforcement du système de références, etc. 30/01/2002

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C. Corriger l’insuffisance du financement L’accroissement de la performance et de l’efficacité des hôpitaux publics, l’élargissement de la couverture par l’assurance maladie et l’institutionnalisation d’un mécanisme de prise en charge des économiquement faibles sont autant de modalités à même de favoriser une extension des ressources de ces établissements. Cependant, quelques points doivent être précisés. Assurer aux hôpitaux publics une part de l’accroissement des ressources. L’augmentation du pourcentage d'assurés recourant aux services des hôpitaux publics peut être obtenue par une politique attractive de ces établissements. L’amélioration de l’accueil et de l’hôtellerie, la recherche d’un niveau de tarification fondé sur les prix de revient et la rationalisation de la gestion des hôpitaux publics peuvent induire un meilleur rapport qualité/prix des services de soins fournis et partant plus de recettes. A contrario, le développement de la couverture médicale par l’assurance maladie sans réforme hospitalière risque de canaliser la majeure partie de l’augmentation des ressources générées par cet élargissement vers le secteur privé. En dehors des recettes qu'engendrerait cette réforme, il sera possible de consolider le financement du secteur public : • en adoptant un mécanisme susceptible de réserver pour le secteur public une part minimale des cotisations globales de l’assurance maladie ; • en limitant le remboursement des soins prodigués aux économiquement faibles qu’aux établissements du secteur public. Accroître la participation financière des ménages solvables La faiblesse relative des dépenses de santé laisse supposer que la population pourrait payer davantage pour les soins qu’elle obtient ou qu’elle désire obtenir. Il serait sans doute possible d’attirer des ressources additionnelles : • En corrigeant les déficiences importantes au niveau de la tarification, de la facturation et du recouvrement, notamment en adoptant des pratiques qui se rapprochent de celles utilisées dans les établissements privés. • En incitant ou en obligeant tous les salariés du secteur public et privé (moderne) à cotiser à un système d’assurance maladie. • En instaurant un système transparent de prise en charge des coûts de santé de la population économiquement faible (plus de 50% de la population) qui obligerait en contrepartie cette population à payer une contribution minimale. • En adoptant un système rigoureux d’émission de cartes d’indigence basé sur des critères définis de façon à empêcher des individus solvables de profiter indûment de ce statut. • En évitant au maximum les « paiements des surcharges » par les utilisations des services publics Assurer la viabilité financière de la période de transition Enfin, il est très probable que l’élargissement de la couverture de l’assurance maladie et l’introduction d’un mécanisme pour financer les soins aux économiquement faibles génèrent un accroissement important du volume de soins. Il s’ensuivra une hausse immédiate des coûts dans les établissements publics alors que la hausse des recettes propres surviendra avec un 30/01/2002

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délai inévitable. Il sera possible d’éviter une pénurie initiale de ressources en adoptant un plan de transition doté d’un fonds d’ajustement qui permettra aux établissements de réagir promptement aux changements de clientèle et de demande de soins. 3.1.3.2. Les enjeux liés à l’organisation L’étude23 de définition sur la fonction publique et les structures administratives, qui est en cours, doit déboucher à court terme sur une proposition de démarche pour la conduite de la réforme de l’administration publique qui a comme objectif d’adapter cette même administration aux attentes du citoyen et aux besoins évolutifs de l’économie et de la société. Les principales agents liés à l’organisation sont : • • •

Modifier les contraintes externes : règles et procédures actuelles de gestion dans l’administration publique Déléguer la décision de gestion Promouvoir un état d’esprit orienté vers l’initiative, la collaboration et l’esprit d’équipe

3.1.3.3. Les enjeux liés à la gestion Ces enjeux concernent toutes les ressources de l’hôpital, la ressource humaine dans sa capacité professionnelle et la qualité de sa gestion, les systèmes d’information, l’imputabilité relative à la qualité des services ainsi que les ressources financières et matérielles. Il s’agit de : •

Développer des compétences de gestion fondées sur la responsabilisation et la reddition des comptes

•

Atteindre l’autonomie financière de l’ensemble des hôpitaux

•

Améliorer l’utilisation des ressources humaines

•

Déployer des systèmes d’information en mesure d’aider à la prise de décision tant au niveau central qu’au niveau périphérique

•

Améliorer le contrôle de la qualité des soins et des services

•

Fournir des équipements et des infrastructures de santé publique adéquats

3.1.3.4. Critères pour l’Organisation Hospitalière La stratégie qui donne forme au volume et à la distribution des services hospitaliers se base sur les critères suivants : • le volume et la diversité des services de tous les hôpitaux dans une région doit être planifiés dans le contexte d'un unique plan régional. Néanmoins chaque hôpital ou chaque groupement d'hôpitaux interdépendants doit être géré comme une entité autonome ; • les services hautement spécialisés d'un hôpital régional devraient être limités à ceux qui ne peuvent pas être assurés convenablement dans les hôpitaux provinciaux et locaux ; 23

Le champ de l’étude portera sur l’organisation et les ressources humaines d’un échantillon de six Ministères dont celui de la Santé. 30/01/2002

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•

certains services d’urgence ne peuvent être correctement dispensés par des hôpitaux (locaux et provinciaux) qui ont une population de référence insuffisante (Oto-RhinoLaryngologie, ophtalmologie, chirurgie vasculaire). Ces services devront être répartis sur ces hôpitaux ; • tous les hôpitaux provinciaux devront pouvoir dispenser les services aigus et généraux de médecine et de chirurgie ; • les traumatismes et les problèmes chirurgicaux mineurs devront être traités dans les polycliniques, dans les hôpitaux locaux et dans certains centres de santé; • le plus grand nombre possible de diagnostics de routine devrait être effectué au niveau des centres de santé. En conséquence, il y aurait deux principes généraux à tenir en compte dans toutes les décisions sur ce sujet: • les soins hospitaliers et les soins de santé primaires devront être planifiés et gérés sur la base de l’intégration des services ; • les diagnostics et les traitements devraient être organisés au niveau le plus bas possible (le plus économique) et le plus près des lieux de résidence des patients. 3.1.4. Modèle pharmaceutique Le secteur pharmaceutique constitue un des éléments les plus importants du système de santé. Sa vitalité a des effets déterminants sur le niveau aussi bien quantitatif que qualitatif des soins. Le dynamisme de l’industrie locale, la dépendance du secteur vis-à-vis de l’extérieur dans une économie en période d’ouverture progressive, et surtout le rôle considérable du secteur dans la santé exigent une intervention du MS afin d’atteindre un double objectif : assurer la disponibilité des médicaments efficaces et de qualité ; améliorer l’accessibilité du médicament à la population tout en maîtrisant les coûts. Les moyens envisagés par le Ministère pour y arriver sont multiples : • encourager l’industrie locale, en particulier la production des génériques ; • améliorer l’approvisionnement et l’utilisation des médicaments dans les établissements publics (encourager les marchés cadres, améliorer la gestion de la pharmacie centrale du MS, etc.) ; • actualiser la nomenclature des médicaments essentiels utilisés par le MS ; • promouvoir l’esprit de partenariat avec les pharmaciens privés ; • veiller au respect des principes de la carte sanitaire ; • élaborer en concertation avec les autorités compétentes d’un code des investissements favorable aux régions et milieux défavorisés ; • adopter le décret relatif aux bonnes pratiques de fabrication ; • attribuer progressivement l’autonomie à la Direction du Médicament du MS … 3.1.5. Modèle de soins de santé de base Le défi principal est de s’assurer que le système de santé soit capable de fournir un paquet essentiel de services de prévention, de soins curatifs et de promotion de la santé. Ceci ciblera en particulier les individus et les groupes les plus vulnérables et les plus défavorisés dans la communauté et qui sont insuffisamment pris en charge. Le rôle des soins de santé de base est de prévenir les maladies et de fournir les soins curatifs essentiels. Pour assurer ce rôle, la prévention devra être abordée d’une manière globale et coordonnée et sur la base des besoins locaux.

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Les services de soins de santé primaire sont la porte d’entrée du système de soins, la voie d’accès aux hôpitaux. Leur bonne organisation constitue une condition essentielle du succès de la réforme hospitalière. La stratégie devra chercher la combinaison avec le meilleur coûtefficacité entre les niveaux de prise en charge et les différentes étapes des maladies. Elle devra chercher également à privilégier les actions à même de réduire les problèmes de santé qui demeurent prédominants afin de diminuer les niveaux de mortalité maternelle et périnatale, d’atténuer l’intensité de la morbidité maternelle et infectieuse et de réduire la malnutrition touchant les mères et les enfants. Les actions envisagées dans ce cadre seront : • la réorganisation et l’extension des services de santé de base, selon les normes définies dans la carte sanitaire, afin de les rendre aptes à délivrer de matière intégrée un paquet de services essentiels de prévention et de traitement qui soit accessible aux populations rurales défavorisées, particulièrement les mères et les enfants. Le rôle principal des soins de santé de base étant de prévenir les maladies. L’efficacité des structures de santé de base dépendra du niveau de coordination entre les différents services de prévention à partir des besoins locaux ; • le redéploiement du personnel dans ces structures afin d’améliorer les iniquités inter et intra régionales ; • élaborer en concertation avec les autorités compétentes d’un code des investissements favorable aux régions et milieux défavorisés ; • l’amélioration de la prise en charge des urgences obstétricales en milieu rural. Les actions prévues ici concernent la mise à niveau des structures hospitalières de référence pour les urgences obstétricales, le développement d’un circuit de référence performant entre les structures de santé de base et les maternités provinciales, le suivi des complications obstétricales et la mobilisation du personnel adéquat pour la prise en charge de l’accouchement et des urgences ; • l’amélioration de l’accès aux médicaments dits essentiels ; • le renforcement des activités d’information d’éducation de communication et de promotion dans le cadre des programmes prioritaires de santé ; • le développement d’alliances multisectorielles (privé et public). 3.1.6. Modèle d’organisation territoriale Le renforcement du processus démocratique et le développement de la décentralisation a conduit l’Etat à la création des régions en tant que collectivités locales dotées de conseils régionaux élus auxquels incombe la charge de gérer directement les affaires de leur région. La décentralisation territoriale doit s’accompagner d’une déconcentration administrative des services de l’Etat, avec une reconsidération des missions imparties à l’Administration . Centrale et une définition de celles devant être dévolues aux Services Déconcentrés. Pour que celle-ci se réalise, la volonté et le soutien du pouvoir central sont nécessaires. En outre, l’élément humain devra être placé au centre de cette action de réorganisation administrative afin de répondre à : • la nécessité de valoriser les ressources humaines dont dispose l’Administration et de permettre leur meilleur redéploiement entre l’Administration Centrale et les Services Déconcentrés ; • l’exigence du développement de l’information des administrés pour leur permettre de connaître leurs droits et obligations ainsi que les démarches qu’ils doivent accomplir; • des besoins réels de l’Administration par une utilisation rationnelle des ressources matérielles et humaines. 3.1.6.1. Organisation régionale des services de santé

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L’organisation de structures régionales est orientée vers la réponse aux besoins de la population avec efficacité et efficience d’une part, et vers la répartition équilibrée des pouvoirs entre le niveau central, le niveau régional et le niveau provincial d’autre part. Le modèle proposé d’organisation territoriale des services déconcentrés du Ministère de la Santé (voir figure n° 9) adhère au découpage administratif. Sur le plan structurel, la Direction Régionale créée dans chacun des chefs lieux de régions constituerait le relais entre les délégations provinciales et l’Administration centrale ce qui nécessitera la mise en place d’une Administration Régionale de la santé où la Direction Régionale sera investie d’une mission de représentant du pouvoir central au niveau de la Région. Dans ce cadre, le directeur régional sera appelé à assumer un rôle de coordination et d’impulsion des services déconcentrés. Les délégués du département de la santé dans chacune des préfectures ou provinces composant la région demeureront seuls responsables directs de leurs services vis-à-vis de leurs gouverneurs et de l’Administration Centrale. 3.1.6.2. Les attributions des services régionaux de santé Les responsabilités des services régionaux peuvent se résumer en trois grandes fonctions : planification, gestion et santé publique. Par conséquent, les principales attributions du niveau régional seront : • Définition des besoins en santé de la Région dans le cadre des politiques de santé nationales. • Planification sanitaire régionale, surveillance et évaluation des programmes. • Coordination de toutes les activités sanitaires dans la région. • Emploi et encadrement d’une partie ou de la totalité du personnel de santé. • Formation en cours d’emploi. • Soutien logistique, notamment approvisionnement en achat groupé. 3.1.6.3. Réajustement des attributions des services provinciaux et préfectoraux de santé Compte tenu des nouvelles attributions dévolues au niveau régional, celles des délégations provinciales et préfectorales devraient être réajustées comme suit : • Organisation et direction des services hospitaliers dans la province. • Gestion de tous les autres établissements de soins du secteur public. • Exécution des programmes de santé publique. • Gestion des budgets. • Coordination et supervision de tous les services de santé assurés dans la province. • Encouragement de participation des collectivités à la planification sanitaire locale. • Préparation d’un plan annuel de la santé. • Mobilisation de fonds locaux supplémentaires pour les projets d’investissement. • Formation en cours d’emploi des agents de santé.

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Figure 9 : Projet d'organisation régionale des services publics de santé Relations fonctionnelles avec l’environnement politico-administratif CONSEIL REGIONAL

GOUVERNEUR REGIONAL

DELEGATION REGIONALE DE LA SANTE

CENTRE HOSPITALIER REGIONAL

COMITE DE COORDINATION INTRA REGIONAL

COMMISSIONS PERMANENTES

COMMISSION ENVIRONNEMENT

COMMISSION SANTE ET HYGIENE

Délégation provinciale

Délégation provinciale

Délégation provinciale

ASSEMBLEE PROVINCIALE

GOUVERNEUR PROVINCIAL

Comité Technique Provincial

Structure d’appui au Réseau SSB

Circonscription sanitaire

Laboratoire d’Epidémiologie et d’Hygiène du Milieu

Centre de Référence pour la planification familiale

Centre hospitalier provincial

HOPITAL LOCAL Centre de santé communal avec lit d’accouchement

CONSEIL COMMUNAL

Centre de Santé Communal Dispensaire rural

Centre de diagnostic spécialisé de la tuberculose

Equipe mobile et itinérant

SOCIETE CIVILE

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

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3.1.6.4. Recentrage des attributions de l’Administration Centrale Les attributions de l’Administration Centrale de la santé seront recentrées comme suit : • Formulation de la politique de la santé, notamment des politiques applicables aux activités intra-sectorielles et intersectorielles, et fixation des priorités nationales. • Elaboration des plans sanitaires nationaux et d’instructions pour la planification régionale et locale. • Allocation de ressources, notamment des dotations budgétaires pour les investissements et le fonctionnement. • Surveillance et évaluation de l’efficacité et de l’efficience du système national de santé . • Appui technique aux régions. • Contrôle de la qualité des produits pharmaceutiques. • Réglementation du développement du personnel de santé, y compris la formation. • Réglementation des organismes prestataires de soins de santé du secteur privé. • Encadrement/coordination des établissements de soins de niveau national et des instituts d’enseignement et de recherche. • Développement de la coopération bilatérale et multilatérale. • Coordination des diverses sources de financement de la santé. • Répartition rationnelle et équitable des fonds ou des subventions entre les régions et les provinces sur la base de critères fondés sur l’équité. 3.1.7. Modèle intersectoriel : partenariat pour la santé La santé n'est pas exclusivement déterminée par l'existence des services de santé, ni même par la combinaison des services de santé et le comportement des individus. Elle est influencée aussi par le comportement d'un groupe considérable d'organisations qui ont un impact sur les individus pour le choix d’un style de vie plus sain ainsi que sur un certain nombre de déterminants liés au milieu. C'est la raison pour laquelle le secteur santé doit développer une action intersectorielle et en conséquence favoriser les partenariats pour la santé. En effet, les Objectifs de Santé couvrent la prévention dans son sens le plus large, y compris l'influence des comportements des individus, l'environnement, et les conditions sociales. Le Ministère de la Santé se doit de trouver les mécanismes les plus appropriés pour influencer la population, l'opinion publique, les groupes de pression, les secteurs économiques et les autorités locales et centrales. Pour la mise en œuvre de ces objectifs, il y a lieu de mener des actions concertées avec les individus, les familles, les communautés, les Ministères, les organisations de la société civile, l'Industrie, les syndicats, les autorités locales et les organisations internationales. A titre d’exemple, le MS doit essayer en concertation avec l’ONEP d’orienter le contrôle de la qualité de l’eau prioritairement et intensément dans les zones où cette qualité fait défaut et cause de graves ennuis de santé pour la population concernée. Néanmoins, il est important de constater que les professionnels de santé ont plus d'expérience avec les activités propres aux services de santé que celle de créer des activités intersectorielles avec des partenaires qui ne sont pas traditionnellement vus comme tels. 3.1.7.1. Exemples de la contribution des secteurs extra-santé à la santé de la population

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Les organisations publiques et privées ont toutes un rôle important dans la réalisation d'une approche coordonnée pour l'amélioration de la santé. Une communauté nécessite un développement d’un partenariat efficace entre les secteurs public, privé et la société civile. Le tableau n° 4 ci-dessous donne une liste (non exhaustive) des partenaires du MS qui jouent un rôle plus ou moins important dans le domaine de la santé et/ou de la prévention sanitaire collective. 3.1.7.2. Le Caractère des partenariats Ces partenariats sont l'instrument qui sert aux autorités sanitaires pour réorienter le système vers une vision plus large de la santé. Il existe une alliance dans le cas où l'autorité sanitaire réussit à obtenir la collaboration pratique d'une autre organisation externe au secteur santé pour influencer les facteurs déterminants de la santé de la population. Les responsables du secteur ont une double responsabilité ; celle d'organiser le financement et la prestation des services de santé et celle de coordonner les mesures pour la promotion et la protection de la santé. Implicitement la première responsabilité est devenue prioritaire dans les dernières décennies dans presque tous les pays. Les nouvelles stratégies de santé de ces pays essaient de corriger ces lacunes. Il est important de noter que le développement des alliances intersectorielles peut aussi être décentralisé aux Régions. Tableau 4 : Partenaires du MS et leurs contributions (liste non exhaustive) Partenaires

Activités liées à la santé ou conséquences de l’activité sur la santé

Objectifs du partenariat

DEPARTEMENTS MINISTERIELS

•

FAR

- Médecine militaire

•

Justice

- Médecine pénitentiaire

•

Enseignement Supérieur

- Formation des médecins

•

Education Nationale

•

Transport

- Médecine scolaire - Education sanitaire - Prévention routière

•

Agriculture

•

Habitat

• •

Environnement Départements sociaux

- Hygiène des cultures, des abattoirs, … - Hygiène et qualité des logements - Etat de l’environnement - Prévoyance sociale, …

BUREAUX MUNICIPAUX D’HYGIENE

- Hygiène - prévention collective

CONSEILS REGIONAUX

- Réalisation et entretien des hôpitaux, définition des

Meilleure régulation de l’offre, échange d’informations Améliorer l’état de santé des pénitenciers, échange d’informations Planification de l’offre, amélioration de la formation médicale, échange d’informations Meilleure médecine de proximité à l’école et promotion de la santé Réduction du nombre d’accidents routiers Améliorer l’hygiène alimentaire Favoriser le développement de logements propres et sûrs… Meilleur environnement Améliorer et élargir les filets de sécurité liés à la santé Assurer une bonne hygiène publique, meilleure collaboration lors des campagnes sanitaires Amélioration et régulation de l’offre de soins, meilleure 30/01/2002

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besoins en matière de santé, …

CHAMBRES DE COMMERCE & D’INDUSTRIE

ORGANISATIONS DE LA SOCIETE CIVILE

- Impact de l’activité industrielle et des produits commercialisés sur la santé ; médecine du travail - Prévention, sensibilisation, éducation…

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planification régionale, élargissement des possibilités de mobilisation des ressources financières, … Améliorer l’hygiène alimentaire, assurer des conditions de travail sûres au sein de l’entreprise, … Meilleure prévention et offre de soins de base

ETC. Source : DPRF, MS, Rabat Maroc 1999.

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3.1.8. Modèle de la recherche et de l’expertise Nul n’ignore aujourd’hui le rôle que doit jouer la recherche et l’expertise dans le support des activités de santé publique. L’une des composantes principales, à savoir la Biologie, trouve sa place dans le diagnostic et le dépistage des maladies, les prescriptions thérapeutiques et l’évaluation de leur efficacité, le contrôle et la prévention des épidémies etc. Notre pays dispose d’une infrastructure de laboratoires de santé publique assez importante implantée au niveau central (Institut National d’Hygiène, Centre National de Radioprotection, Institut Pasteur...) et au niveau périphérique (laboratoires de biologie clinique au niveau des hôpitaux, laboratoires de diagnostic épidémiologique et d’hygiène du milieu ...). Seule une politique globale à long terme pourra aider à développer la biologie au Maroc et à trouver des solutions à sa problématique. Les principales mesures stratégiques de cette politique sont : • donner plus d’autonomie aux Instituts et Laboratoires Nationaux; • renforcer leurs capacités afin qu’ils soient impliqués davantage au niveau régional ; • pallier les insuffisances des installations ; • créer une structure ayant les prérogatives de coordonner et de promouvoir la recherche et l’expertise en sciences de la santé ; • adapter le recrutement et la politique de formation continue des professionnels des Instituts et Laboratoires Nationaux aux spécificités de ces institutions. Dans le domaine de la radioprotection, les capacités nationales en protection contre les rayonnements ionisants seront renforcées. Enfin, en matière de recherche sur le système de santé (recherche opérationnelle et recherche action), il s’agira de : • renforcer les capacités des enseignants en matière de recherche ; • accorder une plus grande priorité à la formation en matière de méthodologie de recherche ; • appuyer les recherches prioritaires initiées par d’autres partenaires. 3.2. MECANISMES DE GESTION ET DE MISE EN ŒUVRE 3.2.1. Les actions de régulation et de coordination nationale Il est important de signaler que dans beaucoup de pays décentralisés le principal obstacle qui entrave le processus de décentralisation aux régions a été l’absence d’outils de régulation et de coordination efficaces. Cet obstacle est le fait de la continuation par le Ministère de la Santé de la fonction de gestion directe des institutions. Le Ministère de la santé demeure chargé de définir les priorités nationales en matière de santé et de déterminer les moyens d’atteindre les objectifs nationaux. De ce fait il doit assurer: • l’exercice des fonctions d’autorité sanitaire centrale, • la coordination territoriale. Dans ce contexte, les attributions générales du Ministère de la Santé seront : • l’élaboration de la stratégie sectorielle basée sur les priorités sanitaires nationales et son suivi, • la planification, la régulation et le contrôle du développement du secteur ( planification de l’offre de soins, performance des institutions et le processus de leur

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accréditation, mise en œuvre des programmes de santé publique, développement des comptes nationaux de la santé …), • le développement de la législation sanitaire, • la mise en place et la régulation des mécanismes de financement et d’allocation des ressources. Certaines de ces tâches sont nouvelles, d’autres sont des fonctions traditionnelles qui ont besoin d’être renforcées pour la mise en œuvre d’un système de santé décentralisé. Pour réussir cette transformation, il sera nécessaire de développer au cours des deux prochaines années un plan de restructuration et de réorganisation du Ministère actuel. Dans le cadre de ces attributions, le MS doit mener les actions suivantes afin de remplir convenablement ses responsabilités : • Etablissement d’une base budgétaire suffisante permettant une planification réaliste du secteur à court et moyen termes. • Institutionnalisation des mécanismes concrets de coordination financière avec les Régions (en coordination aussi avec le Ministère des Finances) et élaboration de critères objectifs de répartition des ressources entre les régions. • Mise en commun entre le niveau central et régional des objectifs et des programmes normatifs généraux et prioritaires. A cette fin, il sera nécessaire d’établir une voie permanente de communication et de coordination concrétisée dans le Conseil Inter-régional. • Elaboration et institutionnalisation des Comptes Nationaux de la Santé. • Etablissement d’un système d’accréditation et de suivi des services rendus par les Assurances ce qui demande l’organisation, au niveau central, d’une base de données sur la population assurée et sur les dépenses de ces différents assureurs. • Elaboration d’un Plan Intégré en complémentarité et en coordination avec les Plans Régionaux de Santé. • Création d’une structure régionale chargée des études et de l’information sanitaire responsable de l’établissement des situations et des analyses nécessaires aux décideurs régionaux en matière d’information sanitaire. • Analyse de la situation actuelle de l’organisation sanitaire afin de déterminer le type de structure nécessaire au MS pour pouvoir exécuter efficacement la politique du médicament et des produits pharmaceutiques dans le système. • Actions concernant la politique des ressources humaines : - Institution d’un système d’information sur les ressources humaines de l’ensemble du système national de santé. - Définition et établissement des principes généraux de la politique des ressources humaines, de sa rétribution, de sa répartition, du profil minimum exigible pour occuper des postes de travail dans le secteur du Ministère de la Santé. - Elaboration d’un modèle uniforme pour l’accès des professionnels à certains postes dans les institutions sanitaires. - Définition d’un cadre des droits et des obligations des professionnels de santé. - Amélioration et actualisation de façon permanente des programmes et des curriculums de formation des différentes professions de santé. - Planification de l’accès à la formation des professions de santé en fonction des besoins du système national de santé (soins, prévention, recherche et expertise). - Evaluation et accréditation de la formation continue des professionnels de santé pour assurer l’actualisation constante de leurs connaissances et compétences. • Décentralisation des compétences de santé publique aux Régions et développement des capacités du niveau central et du Conseil Inter-régional à prendre rapidement des décisions en face de problèmes majeurs de santé publique.

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Développement d’un partenariat avec le secteur privé.

3.2.2. Modernisation de la gestion La modernisation de l’organisation du système exige une logique nouvelle dans le secteur public, ce qui permettrait l’adoption de systèmes de gestion nouveaux et des formes de financement (contrat par exemple) qui stimulent l’efficience et la responsabilité des institutions et des professionnels sur leurs résultats sanitaires et économiques. Le Modèle de Services de Santé propose la transformation des formes de gestion du système, spécialement vers celles qui sont orientées à l’autonomie de gestion réelle des institutions sanitaires publiques prestataires de services. Cette autonomie vise la responsabilisation des institutions prestataires sur les résultats de gestion de leurs activités, à générer les attitudes nécessaires à améliorer l’efficience, l’efficacité et la qualité des services. Les institutions prestataires devront avoir une autonomie complète sur les décisions opérationnelles dans un cadre établi par l’Administration (Centrale et Régionale ) qui contiendra les prérequis minimaux qui seront exigés préalablement à chaque institution pour garantir sa viabilité financière et son accréditation. L’effort de modernisation de la gestion du secteur de la santé repose sur plusieurs domaines et actions : • Séparation des fonctions de financement et de prestation des services • Renforcement de l’autonomie des hôpitaux ainsi que celle des Instituts et Laboratoires Nationaux et analyse des possibilités pour habiliter de nouvelles formules de gestion autonome. • Développement d’un système d’accréditation pour l’évaluation et le contrôle de la qualité des services de santé fournis par les secteurs publics et privés. • Amélioration de la formation en Management. • Création d'une structure nationale chargée de l'évaluation et de l'homologation des technologies médicales. • Amélioration de la gestion du personnel ( rapports adéquats entre les différentes catégories du personnel, adaptation des flux d'entrée à la demande projetée, délégation de la gestion aux régions et aux provinces, favoriser des mécanismes de motivation, etc.) 3.2.3. Renforcement de l’outil juridique Une amorce de refonte des textes est déjà lancée pour le développement de la législation sanitaire notamment par l’actualisation et l’adaptation de l’arsenal juridique en vigueur et, cet effort doit être soutenu au cours du prochain plan de développement économique et social pour permettre de : • Renforcer les instruments juridiques de régulation et du contrôle en vue de garantir la qualité des produits destinés à la consommation humaine ainsi que la sécurité sanitaire. • Faire face aux nouveaux défis qui guettent le secteur industriel de production de biens et de services médicaux en particulier en raison de la mondialisation. • Consolider des droits de l’homme dans le secteur de la santé par l’harmonisation de notre législation avec les conventions internationales.

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PROGRAMMES D’ACTIONS

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Les sept objectifs généraux base de la stratégie du secteur de la santé sont fixés en tenant compte de besoins minimaux définis à partir de l'analyse des problèmes de santé ainsi que des ressources potentiellement mobilisables au cours des cinq prochaines années. Ces objectifs s’inscrivent également dans la déclaration du Gouvernement notamment dans le domaine de la Santé24. Leur atteinte à l’horizon 2004, reste liée à une bonne organisation du système, aux performances de sa gestion et à une optimisation de l'utilisation de toutes les ressources disponibles. Les objectifs opérationnels fixés dans le cadre de ce plan d’action de mise en œuvre de la stratégie du secteur de la santé durant la période 2000 à 2004, nécessitent le déploiement de programmes de santé, d'appui et de développement, des projets d'extension et de remise à niveau des infrastructures et des équipements ainsi que des réformes notamment au niveau du financement, de l’organisation et de la gestion du secteur. Cette mise en œuvre s'attachera, dans tous les cas, à accorder la priorité aux couches défavorisées de la population tant en milieu rural qu'en zone périurbaine. Par ailleurs les mesures générées par la réforme de l'offre de soins, la restructuration et le réajustement des stratégies des principaux programmes de santé entamées depuis quelques années seront maintenues et renforcées afin d'accroître la couverture par ces programmes des principales activités de soins et de prévention et d’améliorer la qualité des services fournis. Toutes ces mesures s’inscrivent également dans le processus d’instauration de la REGION qui devra jouer, de plus en plus, un rôle de partenaire incontournable dans la planification et l’exécution de la stratégie du secteur de la santé. Deux grands axes d'action seront développés et renforcés comme soutien aux programmes et projets, il s'agit: • de l'intensification des interventions relatives à l’information, l'éducation et la communication (IEC) dans le sens d'amener la population à adopter des attitudes et des comportements sains vis à vis d'un certain nombre de problèmes de santé d'une part, et à l'aider à mieux utiliser les structures de santé existantes d'autre part. • du renforcement de la mise en œuvre des réformes ( financement et hospitalière) Les principaux programmes, projets et mesures d’accompagnement en rapport avec chacun des objectifs fixés sont décrits ci-après.

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DECLARATION DU GOUVERNEMENT - 17 Avril 1998 - Soins, couverture et prévoyance – « ..En matière de santé, le Gouvernement renforcera davantage les efforts consentis afin d’améliorer l’accès aux soins de santé, grâce à la consolidation des infrastructures existantes, la mise en place d’un système de financement des soins prodigués aux populations démunies, le développement de l’assurance maladie, et l’application d’une politique du médicament socialement efficiente. La réforme de la gestion hospitalière sera, quant à elle, un des vecteurs de la politique de mobilisation et de rationalisation des ressources, de maîtrise des coûts et d’une plus grande motivation du personnel. Le Gouvernement entend promouvoir la solidarité par le développement et le renforcement de la protection sociale et assurer d’une part, l’élargissement et la pérennité du dispositif de protection sociale et d’autre part, l’amélioration de la coordination entre les régimes, la rationalisation de la gestion des organismes de prévoyance sociale et l’amélioration de la qualité des services qu’ils rendent… » 30/01/2002

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OBJECTIF 1 : RENFORCER LES PROGRAMMES DE PROMOTION DE LA SANTE, DE PREVENTION ET DE LUTTE CONTRE LES MALADIES. Cet objectif vise à réduire, notamment en milieu rural les niveaux de : - La mortalité maternelle à un taux égal ou inférieur à 270 décès pour cent mille naissances vivantes. - La mortalité infantile à un taux égal ou inférieur à 30 pour mille naissances vivantes. - La mortalité infanto-juvénile à un taux égal ou inférieur à 37 pour mille naissances vivantes Objectifs opérationnels Morbidité • Eliminer la poliomyélite d'ici l'an 2000 (Nombre de cas). • Eliminer le tétanos néonatal comme cause de décès (Nombre de cas pour 1000 décès). • Ramener l'incidence annuelle de la rougeole • Réduire le taux d’incidence annuelle de la tuberculose (nouveaux cas/100.000 habitants). • Réduire l’incidence de la diarrhée chez l’enfant • Réduire le taux de malnutrition aiguë chez les enfants de moins de 5 ans • Maintenir le taux d'incidence de la méningite à méningocoque à moins de 1,5 pour 100.000 habitants. • Réduire le taux de cécité bilatérale (%). • Eliminer la schistosomiase des foyers endémiques connus (taux de positivité %) • Eliminer le paludisme (cas pour 1 million d'habitants). • Réduire l’incidence des IST (incidence pour 100 000 habitants ; population de 15 à 45 ans) • Réduire l’incidence de la lèpre. : (incidence pour 100.000 habitants) • Réduire l’incidence de la rage humaine : (incidence pour 100.000 habitants) Couverture par les principaux programmes de santé • Augmenter la prévalence contraceptive par les méthodes modernes (nationale en %) • Améliorer la couverture par l'accouchement en milieu surveillé : - en milieu rural en %. - en milieu urbain en % • Accroître la couverture par la CPN (au moins 2 CPN par femme enceinte) - en milieu rural en %. - en milieu urbain en % •

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