Association PRECAUTION 89 rue Saint Denis Site :

BP 20

77401 LAGNY CEDEX

www.associationprecaution.fr

Tél : 01 60 26 72 41 Fax : 01 60 20 99 83

Conforme aux orientations nationales de l’OGDPC 1 journée DPC validée, prise en charge FIF-PL : 200€

Formation à la Radioprotection des Patients Exposés aux rayonnements ionisants ( conforme à l’arrêté du 18 mai 2004 ) Pour les Chirurgiens Dentistes

Attestation valable 10 ans Détails, programme, plan d’accès sur notre site

www.associationprecaution.fr

Nos PCR sont présentes et à votre disposition durant les sessions pour répondre à vos préoccupations réglementaires et vous guider dans ce dédale de formalités.

CONFIRMATION d’INSCRIPTION

Je confirme mon inscription à la session du :

à PARIS 7 ème

Espace Bellechasse à 3 minutes du Métro Solférino

Jeudi 31 mars 2016

Je joins un chèque de règlement de 250 € (200€ pour les adhérents) à : Association PRECAUTION 89 rue Saint Denis

BP 20 77401 LAGNY CEDEX

je recevrai les documents nécessaires pour solliciter une prise en charge FIF-PL de 200€ NOM (d’exercice) :

Prénom : ………………………………..…

Nom de jeune fille (si différent) :………………………………………………

Date de naissance : …………………………… Adresse d’exercice principal (ou cachet):………………………………… Mode d’exercice principal (salarié, libéral, mixte, SSA) :…………… N° RPPS (ou ADELI) : ……………………………

Cachet :

Adresse mail : …………………………………………………… Signature :

Association Loi 1901 - n° 1/07905 - Préfecture de MEAUX - JO Association n° 42 du 23/10/1991 SIRET 481 039 550 0043 APE 913 E DRTEFP 11770294477 ---CNFCO n° 07772604-295/280