LES URGENCES 10 ET 11 MARS 2016 LE WESTIN MONTRÉAL, 270, RUE SAINT-ANTOINE OUEST, MONTRÉAL H2Y 0A3
MÉDECIN
RÉSIDENT
AUTRE
NOM :
PRÉCISEZ : PRÉNOM :
NUMÉRO DU PERMIS D’EXERCICE (CMQ) : ADRESSE : VILLE :
CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE : (CABINET)
(DOMICILE)
ADRESSE ÉLECTRONIQUE :
J’autorise la diffusion de mon nom comme participant à cette activité :
Oui
Non
Le reçu aux fins de l’impôt doit être établi au nom de : Si vous avez des allergies alimentaires, veuillez communiquer avec Mme Julie Fortin au 514 878-1911 ou 1 800 361-8499, poste 247, ou à
[email protected] afin de lui en faire part.
FRAIS D’INSCRIPTION INCLUANT LES TAXES* Cahier papier et clé USB
MÉDECINS MEMBRES DE LA FMOQ • CONGRÈS POUR DEUX JOURS • CONGRÈS POUR UNE JOURNÉE (JEUDI
VENDREDI
)
• WEBDIFFUSION POUR DEUX JOURS • WEBDIFFUSION POUR UNE JOURNÉE (JEUDI
VENDREDI
)
Cahier papier ou clé USB
Virage vert (téléchargement)
751,07 $
726,07 $
701,07 $
475,13 $
450,13 $
425,13 $
——————
——————
580,62 $
——————
——————
356,42 $
MÉDECINS NON MEMBRES DE LA FMOQ ET AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ • POUR DEUX JOURS
1100,02 $
1075,02 $
1050,02 $
536,64 $
511,64 $
486,64 $
RÉSIDENTS • POUR DEUX JOURS
La somme de 726,07 $ comprend la TPS, soit 31,58 $, ainsi que la TVQ, soit 62,99$. La somme de 450,13 $ comprend la TPS, soit 19,58 $, ainsi que la TVQ, soit 39,05 $. La somme de 580,62 $ comprend la TPS, soit 25,25 $, ainsi que la TVQ, soit 50,37 $. La somme de 356,42 $ comprend la TPS, soit 15,50 $, ainsi que la TVQ, soit 30,92 $. La somme de 1075,02 $ comprend la TPS, soit 46,75 $, ainsi que la TVQ, soit 93,27 $. La somme de 511,64 $ comprend la TPS, soit 22,25 $, ainsi que la TVQ, soit 44,39 $. *
Notre numéro d’enregistrement TPS : R 107378622. Notre numéro d’enregistrement TVQ : 100611 5698
CHOIX DES BLOCS DE SÉANCES PLÉNIÈRES VENDREDI 11 MARS 2016 13 H À 16 H 15 (BLOCS DE 4 SÉANCES PLÉNIÈRES DE 45 MINUTES) BLOC 1
BLOC 2
Étant donné que nous devons limiter le nombre de participants à chacun des blocs de séances plénières, l’assignation de votre choix se fera selon l’ordre de réception des inscriptions. L’inscription en ligne confirme votre choix immédiatement.
INSCRIPTION OBLIGATOIRE AVANT LE 26 FÉVRIER 2016 NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITÉ Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la FMOQ et le retourner à l’adresse suivante :
Congrès – Direction de la Formation professionnelle Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500, boul. De Maisonneuve Ouest Westmount (Québec) H3Z 3C1
N.B. : Une somme de 57,49 $, toutes taxes comprises, sera retenue pour toute annulation. Après le 26 février 2016, la somme retenue sera de 511,64 $, toutes taxes incluses. Toute demande d’annulation devra être faite par écrit.
