Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2013-2014
VENDREDI 8 NOVEMBRE 2013 8h30
SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'AVANT-MIDI
"Ma petite bedaine sexy" - L'obésité abdominale
Docteur Paul Poirier Cardiologue - Interniste Hôpital Laval (IUCPQ)
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«Ma petite bedaine sexy» - L’obésité abdominale
Dr Paul Poirier
La santé de ll’homme homme « Ma petite bedaine sexy » L’obésité abdominale Paul Poirier MD, PhD, FRCPC, FACC, FAHA Président sortant du comité sur l’obésité, l obésité, Conseil de la nutrition, de l’activité physique et du métabolisme, American Heart Association (AHA) Responsable espo sab e du p programme og a e de prévention/réadaptation p é e t o / éadaptat o cardiaque ca d aque Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Conflits d d’intérêt intérêt
_____________________________________
• Conférences/Consultants/Experts – Abbott, Roche, Valiant, Servier, Novartis, Merck – Honoraires sont versés à Fondation du ROUGE ET OR – Fondation Pierre Lavoie – Fondation Faculté de pharmacie • Support de recherche – CDA – FRSQ – IRSC
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Sédentarité au Québec: 26% en 2007-2008
_____________________________________ _____________________________________
Activité physique durant 3 mois.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• •
La proportion L ti de d personnes sédentaires éd t i durant d t leurs l loisirs l i i estt plus l faible f ibl en 20072007 2008 qu’au milieu des années 1990. On observe pas de gain depuis 2003.
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«Ma petite bedaine sexy» - L’obésité abdominale
Dr Paul Poirier
Facteur de risque cardiovasculaire i t bl de d plus l de d décès dé è globalement l b l t imputable
_____________________________________ _____________________________________
Vous trouverez la figure à cette : V t l fi tt adresse d
_____________________________________
http://whqlibdoc.who.int/publications/ http://whqlibdoc who int/publications/ 2011/9789241564373_eng.pdf _ gp
_____________________________________
Fi Figure 29 – Page P 19
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Mendis S, Puska P, Norrving B editors. World Health Organization, Geneva 2011.
Mortalité cardiovasculaire et obésité Ri Risque d de dé décès è relatif l tif 3.0 22 2.2
_____________________________________
Non fumeurs Sans maladie cardiovasculaire
1.8
_____________________________________
14 1.4 1.0 0.6
_____________________________________ _____________________________________
Hommes (n=84 (n 84 376) Femmes (n=217 857)
2.6
_____________________________________
_____________________________________ 25 kg/ m2
Surcharge pondérale
• I.M.C. I M C > 30 kg/ m2
Obésité classe 1
• I.M.C. > 35 kg/ g m2
Obésité classe 2
_____________________________________
• I.M.C. > 40 kg/ m2
Obésité classe 3
_____________________________________
• I.M.C. > 50 kg/ m2
Obésité classe 4
• I.M.C. I M C > 60 k kg// m2
Obé ité classe Obésité l 5
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Poirier P et al, Circulation 2009
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«Ma petite bedaine sexy» - L’obésité abdominale
Dr Paul Poirier
Qu’est-ce Qu est ce qu’un qu un IMC de 30 kg/m2? Taille
_____________________________________ _____________________________________
Poids
_____________________________________ 1.9 m (6.4) 1.8 (6.0) 1 7 (5.8) 1.7 (5 8) 1.6 (5.4)
108 kg 97 86 76
(240) (214) (190) (168)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Distribution du poids au Canada Pourcentage de distribution par catégories d’IMC, d’IMC par sexe, sexe population 18 ans, Canada excluant les territoires, 2004 Men 50
_____________________________________ _____________________________________
Women
44*
45
42
40
_____________________________________
34
35
30*
% 30
_____________________________________
25 17 20
_____________________________________
14
15 10
3*
5
5
6
2
4*
1
0 Underweight
Overweight (not obese)
Normal weight
Obese Class I
Obese Class II
Obese Class III
BMI Category
_____________________________________ _____________________________________
Data source: 2004 Canadian Community Health Survey: Nutrition * Significantly different from estimate for Canada (P < .05) Nutrition: Findings from the Canadian Community Health Survey – Adult Obesity in Canada: Measured Height and Weight. Ottawa, ON: Statistics Canada; 2004
Obésité adulte au Canada p par groupe g p d’âge g Taux d’obésité, par groupe d’âge, population 18 ans, Canada excluant les territoires, 1978/79 et 2004
_____________________________________ _____________________________________
1978/79
%
2004
_____________________________________
35
30*
30
30* 25
25
21* 21
20
20
24
20
_____________________________________
17 13
15 10
20* 20
11*
11
9
_____________________________________
6
5
_____________________________________
0 18–24
25–34
35–44
45–54
55–64
65–74
75+
Age
_____________________________________
Data source: 2004 Canadian Community Health Survey: Nutrition; 1978/79 Canada Health Survey * Significantly different from estimate for 1978/79 (P < .05)
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Dr Paul Poirier
Prévalence de l’obésité au Québec
_____________________________________
13,9% (2003) IMC >30 kg/m2
_____________________________________ < 10% 10-13% %
_____________________________________
13-16% > 16%
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
S Source: Ch i de Chaire d recherche h h sur l ’obésité ’ bé ité de d l ’Université ’U i ité Laval L l
_____________________________________
Données: Statistique Canada 2004 (valeurs rapportées)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Indice de masse corporel (IMC)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
1,82 m
Taille
1,82 m
100 Kg
Poids
100 kg
30
IMC
_____________________________________ _____________________________________
30
_____________________________________
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«Ma petite bedaine sexy» - L’obésité abdominale
Dr Paul Poirier
Risque d’infarctus associé au facteurs d risque de i dans d toute t t la l population l ti Facteur de risque
% Cont % Cas
OR (99% IC) aju OR (99% IC) aju pour tout age, sexe, tabac
_____________________________________ _____________________________________
ApoB/ApoA-1 ApoB/ApoA 1 (5 v 1)
20.0
33.5
3.87 (3.39, 4.42) 3.25 (2.81, 3.76)
Tabac
26.8
45.2
2.95 (2.72, 3.20) 2.87 (2.58, 3.19)
Di bèt Diabète
75 7.5
18 4 18.4
3 08 (2 3.08 (2.77, 77 3 3.42) 42) 2.37 2 37 (2 (2.07, 07 2 2.71) 71)
Hypertension
21.9
39.0
2.48 (2.30, 2.68) 1.91 (1.74, 2.10)
Obésité abd (3 v 1)
33.3
46.3
2.22 (2.03, 2.42) 1.62 (1.45, 1.80)
Psychosocial
_____________________________________
-
-
2.51 (2.15, 2.93) 2.67 (2.21, 3.22)
Vég et fruits DIE
42.4
35.8
0.70 (0.64, 0.77) 0.70 (0.62, 0.79)
Exercice
19.3
14.3
0.72 (0.65, 0.79) 0.86 (0.76, 0.97)
Prise alcool
24.5
24.0
0.79 (0.73, 0.86) 0.91 (0.82, 1.02)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Yusuf S et al, Lancet 2004
_____________________________________
Cible du tour de taille
_____________________________________ _____________________________________
• 94 ou 102 cm chez l’homme? • 80 ou 88 cm chez la femme?
_____________________________________ _____________________________________
Complications médicales de l’obésité
_______________________ _______________________
Gingivite
Maladie p pulmonaire • Fonction anormale • Apnée du sommeil
Hypertension intraintra-cranienne idiopathique
_______________________
AVC Cataractes
_______________________
Maladie coronarienne
• Syndrome d’hypoventilation d hypoventilation
Maladie hépatique non alcoolique
Diabète
_______________________
Hypertension artérielle Dyslipidémie
_______________________
Pancréatite sévère
_______________________
• Stéatose • Stéatohépatite • Cirrhose
C Cancer
Maladie vésicule biliaire
Sein, utérus, col utérus, colon, oesophage, pancréas, rein prostate rein,
Anomalies gynécologiques • Anomalies menstruelles • Infertilité
Phlébite
• Syndrome ovaires polykystiques
Stase veineuse
Ostéoarthrite Peau
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Goutte
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________
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«Ma petite bedaine sexy» - L’obésité abdominale
Dr Paul Poirier
Perivascular AT Epi/pericardial AT
Myocardial fat
Liver fat
Pancreas fat Renal sinus fat
Subcutaneous AT Visceral AT
Subcutaneous gluteal-femoral AT
Myocardial fat: - Impaired myocardial metabolism - Reduced metabolic flexibility - Heart failure - ↓ diastolic chamber compliance - ↑ left ventricular (LV) mass - concentric LV remodelling - adipositas cordis Perivascular P i l AT: AT - Local inflammation - Impaired vascular function - Vascular remodeling - ↑ infiltrated macrophages i atherosclerotic in th l ti lesions l i
Muscle fat
Liver fat: - ↑ Glucose production - ↓ Insulin degradation - ↑ VLDL production - ↓ Apo B degradation Pancreas fat: - Inflammation - Apoptosis - ↓ ȕ-cell function
Epi/pericardial fat: - Protective until storage capacity is saturated?
- Renal fat: - ↑ Blood pressure
Obésité chez l’enfant: comorbidités •
•
•
•
Métabolique – Diabète de type 2 – Syndrome métabolique Orthopédique – Glissement de l’épiphyse fémorale – Maladie de Blount’s • Infantile tibia vera Psychologique – Dépression p – Ļ qualité de vie Neurologique – Pseudotumor cérébri
•
•
•
•
Cardiovasculaire – Dyslipidémie – Hypertension – HVG – Athérosclérose Hépatique – Maladie hépatique non alcoolique – Stéatose hépatique Pulmonaire – Apnée du sommeil – Exacerbation de l’asthme Rénal – Protéinurie
Visceral AT: - ↑ FFA release - ↑ Inflammatory cytokines - ↓ Adiponectin p - ↑ peripheral resistance - ↓ cardiac output - ↓ endothelium-dependent vasodilation Subcutaneous gluteal-femoral AT: P t di l uptake t k - ↑ Postprandial of dietary lipids - "Metabolic sink" protects against lipid spillover Subcutaneous AT: - Neutral "metabolic sink" Muscle fat: - Insulin resistance/inflammation
Adapté de Poirier et al, Prog Cardiovas 2013
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Daniels SR et al. AHA Scientific Statement, Overweight in children and adolescent, Circulation 2005
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«Ma petite bedaine sexy» - L’obésité abdominale
Dr Paul Poirier
Attitudes des médecins envers l’obésité • 1222 médecins éd i ((questionnaires ti i postaux) t ) • Six spécialités – – – – – –
Médecin de famille Interniste Gynécologie Endocrinologie Cardiologie Orthopédiste
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Croyances, attitudes et pratiques envers l’obésité
_____________________________________ _____________________________________
Kristeller JL et al, Prev Med 1997
• Préoccupations élevées concernant les problèmes de santé
_____________________________________
– obésité modérée et morbide – tabac étant premier • Médecin de famille, interniste, endocrinologue
_____________________________________
– Disent prendre en charge l’obésité eux-mêmes p • 50% des patients
_____________________________________
• Gynécologue, cardiologue, orthopédiste – 5 à 29% des patients – Intérêt de référence
_____________________________________
• Recherche de programme de perte de poids – Peu problème: médecin de famille, interniste – Référence à une nutritionniste: endocrinologue
_____________________________________
• Conseille, donne information écrite, plan spécifique, visite de suivi – Médecin de famille – Interniste – Endocrinologue
_____________________________________ _____________________________________
Kristeller JL et al, Prev Med 1997
Étape de prise en charge de l’obésité l obésité
_____________________________________
Perrte de po oids à lo ong term me
_____________________________________ Pharmacologique/ Technologique
Dérivation biliopancréatique Bypass ypass gastrique
Non pharmacologique
Technologie intragastrique Pharmaco thérapie
Diètes Dièt hypocalorique Habitudes de vie
Bande gastrique
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Approches chirurgicales Orlistat Phenfluramine Rimonabant Sibutramine
_____________________________________ _____________________________________
Intensité du traitement
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Caractéristique du patient obèse • Sous-estimation des apports caloriques • Sur-estimation Sur estimation de la pratique d d’activité activité • On vise diminution de 5-10% du poids initial • Qu’est-ce que cela veut vraiment dire au patient???
Dr Paul Poirier
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Activité physique vs vs. pas/jour ?
_____________________________________ _____________________________________
• • • • •
Mode de vie sédentaire Peu actif Modérément actif Actif Très actif
< 5000 5000-7499 7500-9999 10 000 et + 12 500 et +
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tudor-Locke, Sports Med. 2004;34(1):1-8
_____________________________________
Observations pas/jour
_____________________________________ _____________________________________
• Enfant 8 à 10 ans • Jeunes J adultes d lt • Adultes
12 000 à 16 000 7000 à 13 000 6000 à 8500 • Personnes âgées ou malades 3500 à 6500
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Tudor-Locke, Res Q Exerc Sport 2001; 72(1):1-12
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«Ma petite bedaine sexy» - L’obésité abdominale
Dr Paul Poirier
Pas/jour moyens observés chez les p populations p spéciales p • • • • •
Claudication Prothèse articulaire MPOC Insuffisance cardiaque Diabétique type 2
4100 - 5300 3500 - 6000 3800 3500 - 3700 4500
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Diabetes Res Clin Pract. 2002; 55(3): 191-9
Quelles cibles? • Amener la personne à être active
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Vérifier le point de départ – Porter P t le l podomètre d èt 3 jours j ett noter t les l pas/jour – Augmenter A t graduellement, d ll t • viser une augmentation de 1000 pas / jour le premier mois • Jusqu’à l’atteinte de l’objectif
Cibles en p pas/jour j selon l’âge
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Institut Français de Recherche sur la Condition Physique et le Mode de Vie
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10 000 pas/jour
Dr Paul Poirier
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• Correspond à une population active selon les études d’observation
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• Équivalent à une dépense énergétique de 300 à 400 Kcal/jour (selon vitesse et
_____________________________________
• Simple et facile à se souvenir pour fixer un objectif
_____________________________________
morphologie)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ Tudor-Locke, Sports Med. 2004;34(1):1-8
Passer de manger « aveugle » à mieux s'alimenter sans réfléchir • Quelques paramètres amicalement cachés qui peut contribuer à la quantité de nourriture une personne mange mange. • • • •
Forme des assiettes Dimensions Di i d de l'emballage l' b ll Éclairage et mise en valeur C l Couleur ett commodité dité
• Simplement accroître la sensibilisation et offrant l'éducation nutritionnelle sera malheureusement inefficaces pour changer le « mindless eating ».
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Wansink B, Physiology & Behavior 100 (2010) 454–463
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«Ma petite bedaine sexy» - L’obésité abdominale
Dr Paul Poirier Malgré l’absence de bénéfices cardiovasculaires, cardiovasculaires d’autres bénéfices ont été observés
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Insuffisance rénale chronique
Dépression
Rétinopathie
_____________________________________ Apnée du sommeil
Incontinence urinaire
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Hospitalisation & médication The Look AHEAD group. NEJM. 2013;369(2):145-54.
Truc non publié p • Poids de mariage g ou de jeune j adulte • Poids de mariage: 160 livres
• Poids actuel ou p poids maximal
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
• Poids maximal: 220 livres
• Différence entre les deux/2
_____________________________________
• (220-160): 60/2 = 30 livres
• Nombre d’années d années d’obésité d obésité
_____________________________________
• 30 ans (patient de 55 ans)
_____________________________________
• Temps pour perdre le poids • 30 livres sur 26-52 semaines = ½ à 1 livre par semaine
• 5-10% de 220 livres = 11-22 livres
Prévalence de l’obésité par p catégorie d’IMC
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Vous trouverez la figure à cette adresse :
_____________________________________
http://archinte.jamanetwork.com/data/ Journals/INTEMED/5459/ioi20908.pdf
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Page 2147
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Sturm, Arch Intern Med 2003
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«Ma petite bedaine sexy» - L’obésité abdominale
Dr Paul Poirier
Approche patient
_____________________________________
• Si c’est important pour vous, vous trouverez une façon d d’y y parvenir; si ce ne l’est pas, vous trouverez une excuse • On O peutt avoir i des d résultats é lt t ou des d excuses, mais jamais les deux • Si vous détestez recommencer, arrêter d abandonner d’abandonner • Hier, vous avez dit demain •
_____________________________________
Conclusions
_____________________________________
L’obésité influence tout les secteurs de la p pratique q médicale Obésité abdominale bedaine dure vs. bedaine molle Prise en charge non non-pharmacologique pharmacologique agressive
_____________________________________
Consultation nutrition (grandeur assiette), kinésiologue (podomètre)
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_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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