N° de course

FORMULAIRE D'ENGAGEMENT 8ème Rallye National de Bourbon 04 & 05 Décembre 2015 Ce document devra être correctement et entièrement rempli. Il devra parvenir au Comité d'Organisation de l'épreuve au plus tard le

Date de réception

Cadres réservés à l'organisateur Paiement Groupe

N° d'ordre

Classe

lundi 23 novembre 2015

Promo

Visa Adm.

Visa Tech.

Reçu le :

/

/ 2015

Mode : Montant : A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES

Écriture lisible et entière s.v.p

CONCURRENT

1er CONDUCTEUR

(si autre que le 1er Conducteur)

2ème CONDUCTEUR / COEQUIPIER

Nom Prénoms Nationalité Date et lieu de naissance Adresse postale Téléphone / Fax N° de GSM (en course) E-mail (très recommandé) N° Permis de conduire /

Délivré le :

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A: N° Licence/Code ASA (obligatoire)

Véhicule engagé Marque

Cylindrée réelle

Modèle

N° de châssis

Année

Couleur principale

Immatriculation

Titulaire de la carte grise

Groupe - Classe

N° Fiche d'homologation

Type N° Passeport technique

(WRC, Kit Car, S1600, 4 RM, S2000)

oui / non

"Challenge Promo"

Publicité optionnelle de l'organisateur acceptée

oui / non

Par ma signature, je déclare que toutes les informations contenues sur ce bulletin d'engagement sont correctes. En outre, je reconnais et j'accepte tous les termes et conditions liés à ma participation et m'engage à régler le montant de l'engagement avant l'épreuve.

Fait à:

le:

Signature du concurrent

Signature du 1er Conducteur

Signature du Coéquipier

2015

En cas de règlement différé, il devra être versé obligatoirement 30% des sommes à l'engagement pour que ce dernier soit accepté.