N° de course

FORMULAIRE D'ENGAGEMENT 2ème Rallye Régional Denis HOARAU 1° AVRIL 2017 Ce document devra être correctement et entièrement rempli. Il devra parvenir au Comité d'Organisation de l'épreuve au plus tard le

Date de réception

Cadres réservés à l'organisateur Paiement Groupe

N° d'ordre

Classe

lundi 20 mars 2017

Ch.Promo

Visa Adm.

Visa Tech.

Reçu le :

/

/ 2017

Mode : Montant : A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES

Écriture lisible et entière s.v.p

CONCURRENT

1er CONDUCTEUR

(si autre que le 1er Conducteur)

2° CONDUCTEUR / COEQUIPIER

NOM PRENOM NATIONALITE DATE ET LIEU DE NAISSANCE

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à:

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à:

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à:

ADRESSE POSTALE

TELEPHONE/FAX N° GSM (en course) E-mail (très recommandé) N° PERMIS DE CONDUIRE /

DELIVRE LE:

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A: N° Licence/Code ASA (obligatoire)

Véhicule engagé Marque

Cylindrée réelle

Modèle

N° de châssis

Année

Couleur principale

Immatriculation

Propriétaire du Véhicule

Groupe - Classe

N° Fiche d'homologation

Type N° Passeport Technique

(WRC, Kit Car, S1600, 4 RM, S2000)

PUBLICITE OPTIONNELLE DE OUI / NON L'ORGANISATEUR ACCEPTEE Par ma signature, je déclare que toutes les informations contenues sur ce bulletin d'engagement sont correctes. En outre, je reconnais et j'accepte tous les termes et conditions liés à ma participation et m'engage à régler le montant de l'engagement avant l'épreuve. OUI / NON

"CHALLENGE PROMO"

Fait à: 2016

le:

Signature du concurrent

Signature du 1er Conducteur

Signature du Coéquipier

En cas de règlement différé, il devra être versé obligatoirement 50% des sommes à l'engagement pour que ce dernier soit accepté.