FORMULAIRE DE SOLLICITATION - PARCOURS PARKINSON 2017 Information sur le participant
Nous voulons mieux connaître les personnes qui appuient notre cause. Nous compilons ces données à titre d’information seulement.
Nom de famille
Âge : q Moins de 12 ans q 13-18 q 19-34 q 35-64 q 65+
Lieu du Parcours
Prénom q Je participe à la marche
q Je participe au défi alternatif
Statut : q personne atteinte q proche aidant q personne portant un intérêt pour la maladie
Adresse Courriel Ville
Sexe : q Femme q Homme
Province
Code postal
Téléphone
Comment avez-vous entendu parler de cet événement ?
Nom de l’équipe (s’il y a lieu) :
Permission et DÉCHARGE de responsabilité du participant Étant donné que Parkinson Québec me permet de participer à cet événement en mon nom et au nom de tous mes exécuteurs, administrateurs et représentants personnels, je dégage les organisateurs de cet événement, leurs agents, leurs bénévoles, les commanditaires de l‘événement, Parkinson Québec et ses organismes membres, de toute responsabilité. Je renonce à toute réclamation de quelque nature que ce soit à la suite de blessures personnelles ou de pertes matérielles qui pourraient découler de ma participation à cet événement. Je déclare être conscient de tous les risques que comporte cette activité. Je suis en mesure de participer à cet événement. Sauf mention contraire confirmée par la signature du tuteur ci-dessous, je suis âgé de 18 ans ou plus. En donnant à Parkinson Québec la permission d’utiliser mon nom et les photos où j’apparais pour le matériel promotionnel médiatique, je contribue à sa mission. Parkinson Québec pourrait aussi utiliser les photos et les vidéos du Parcours Parkinson pour la promotion de l’événement dans des dépliants, publications ou autres médias. Signature du participant _______________________________________ Signature du tuteur si le participant a moins de 18 ans_________________________________________
Engagements Écrire clairement en lettres moulées incluant l’adresse postale complète et le code postal. Les reçus aux fins de l’impôt seront postés avant le 28 février 2018 pour les engagements de 20 $ +. Parkinson Québec s’engage à protéger les renseignements personnels qu’elle recueille et conserve. Nous respectons toutes les lois en matière de protection des renseignements personnels. Les renseignements que vous nous fournissez seront utilisés pour vous tenir au courant des activités de Parkinson Québec et de ses organismes membres, notamment les programmes, les services, les événements spéciaux, les possibilités de bénévolat et de collectes de fonds. PRÉNOM
Parkinson ayant des fluctuations motrices malgré une dopathérapie. Elle n'est actuellement pas remboursée ... aux protéines. ODe 61 % à 63 % à l'albumine.
19 mai 2016 - dopaminergique primaire, d'autres systèmes de neurotrans- metteurs ... de la maladie de Parkinson, dans les stades avancés et en présence ...
(cognitifs) résistant au traitement. –. –PRÉSENCE DU CORPS DE LEWY (inclusions intra-neu- ronales contenant des agrégats anormaux d'alpha synucléine). –.
auf Parkinson aufmerksam gemacht wer-. Foto: pd. Kompetent und liebevoll ging sie mit al- len Kranken ..... Freund Parkinson», mit dem er 2003 auf .... 081 303 14 13, Fax 081 303 14 36, [email protected]. 16. ...... Que va-t-il se passer ?
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Eleven of the 13 patients and all of the control subjects participated ... tained for the study. Apparatus ... spindle relative to the case of the potentiometer. A volt- ..... 42 7. 18. Jcnkins IH, Brooks DJ, Nixon PD, Fmckowiak RSJ, Passingham. RE.
58 ans pour Parkinson et 73 ans pour Alzheimer, c'est-à-dire que vers 63 ans on ... des cas la maladie n'est diagnostiquée de manière certaine qu'après 3 à 7.
ma demande d'adhésion au débit préautorisé soient communiqués à l'institution financière, dans la mesure où cette communication de renseignements est ...
l'étudiant ou son père ou sa mère est membre de l'UES-. 800 à la date limite de réception du dossier et a payé des cotisations syndicales depuis au moins 2 ans ...
