La VÉRITÉ sur le traitement actuel de la maladie de Parkinson. ( 1 ) Un billet d’humeur
(Disponible sur le Blog france.parkinson91.blog.free.fr)
Depuis quelques années, sans doute grâce aux initiatives des associations de malades, les médias nous abreuvent d’informations sur le traitement de cette redoutable maladie neurologique. Voici le point de la situation en 2014 Les congrès se succèdent en France2, en Europe3 et dans le Monde4 pour faire un point sur les avancées dans la manière de soulager – puisqu’il ne s’agit pas pour l’instant de guérir – les malades ; mais il faut bien reconnaître que les annonces, suivies ou non d’effets, pour traiter ou soulager les malades, sont pratiquement les mêmes depuis plus d’une dizaine d’années. Je ne suis pas atteint de cette affection mais je m’occupe de parkinsoniens depuis près de 20 années et je vous livre mes observations, mes désillusions et aussi quelques satisfactions sur la prise en charge de la maladie, par le monde médical, les laboratoires, les autorités de santé et les associations de malades. Combien de malades : Les évaluations mondiales sont basées sur les données des organismes de santé nationaux et internationaux : AM (Assurance Maladie), en France, et OMS pour le monde5. En France (AM 2012) : 105 000 malades en ALD (10 500 nouveaux ALD en moyenne /an) Si l’on ajoute les cas hors ALD (non déclarés ou refusés par l’AM) Il y a 150 000 malades. En Europe (OMS) : 1 200 000 malades (1 275 000 nouveaux cas /an sur 970 M d’habitants) Dans le monde (OMS) : 7 000 000 malades (330 000 nouveaux cas/an dont 60 000 aux USA) Chiffres sans doute sous évalués faute de diagnostic précis dans le tiers monde. Par comparaison, pour la maladie d’Alzheimer près de 290 000 français sont placés en ALD (données AM 2012) et avec une différence considérable sur l’âge d’apparition qui est d’environ 58 ans pour Parkinson et 73 ans pour Alzheimer, c'est-à-dire que vers 63 ans on trouve plus de malades Parkinsonien que de malades atteints d’Alzheimer. Ces chiffres sont toutefois à prendre avec précaution car une des particularités de la MP (maladie de Parkinson, dans ce qui suit) est une grande difficulté de diagnostic. Dans la majorité des cas la maladie n’est diagnostiquée de manière certaine qu’après 3 à 7 années d’apparition tant les symptômes sont difficiles à interpréter par les praticiens. Ceci veut dire que les chiffres ci-dessus sont à majorer d’au moins 20% pour avoir une idée réelle de la situation d’autant que nombre de jeunes malades ne sont pas classés en ALD par l’A.M . L’effet inéluctable du vieillissement de la population est une augmentation ce ces chiffres. Pour mémoire en France on diagnostique environ 6000 séropositifs dont 1000 cas de sida/an (respectivement 6500 VIH pour 1200 sida en 2007)! Il serait intéressant de comparer les budgets respectifs, les recherches des laboratoires et les actions médiatiques au profit de ces deux maladies. UN point positif (il n’y en a pas beaucoup !), l’action des associations de malades auprès des autorités a permis de mettre la MP au premier plan des actions de santé, mais on attend toujours les effets positifs de ces bonnes intentions ! Le « Livre Blanc » de la MP à entrainé quelques réactions du Gouvernement, mais compte tenu des restrictions budgétaires actuelles, il ne faut pas s’attendre à un miracle de ce coté. 1
Toute reproduction, même partielle, de ce document devra faire l’objet d’un accord écrit du rédacteur à demander à :
[email protected] En 2014 : 10th International Congress on Mental Disorders & Other Non-motor Features in Parkinson's Disease and Related Disorders (MDPD 2014)4 - 7 December 2014 | Nice, France En 2015: 12th International Conference on Alzheimer’s and Parkinson’s Diseases and related neurological disorders (AD/PD™ 2015)18 - 22 March, 2015 | Nice, France 3 En 2013 : Parkinson’s Disease: An Overview4 - 5 December 2013 | London, UK XX WFN World Congress on Parkinson’s and Related Disorders8 - 11 December, 2013 | Geneva, Switzerland En 2014: 18th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders8 - 12 June, 2014 | Stockholm, Sweden 4 En 2014 : Evidence Based Medicine Update on Treatments for Parkinson's Disease21 February, 2014 | Kuala Lumpur, Malaysia 5 Tous les chiffres donnés dans ce document sont extraits de données publiées dans la presse ou par les autorités médicales. Lorsque ces données sont différentes, une moyenne est estimée pour cette étude. 2
Les traitements médicamenteux. La Ldopa et ses améliorations La découverte de la Ldopa date des années 1960 et sa mise au point comme médicament pour la MP, à l’aide d’un inhibiteurs de la dopadecarboxylase (benzérazide ou carbidopa), pour éviter sa décomposition en dopamine avant l’arrivée au cerveau, a permis de délivrer les médicaments que nous connaissons actuellement Le premier ne fut commercialisée en Suisse qu’en 1973 (Modopar®) et au USA (Sinemet®). Pour la petite histoire c’est une liane exotique (le mucuna pruriens ou pois mascate) originaire d’Inde ou d’Afrique, dont les grains, présents dans les fruits en forme de haricot velu, et les racines qui contiennent une forte proportion de LDopa, qui fut une des premières sources de Ldopa, ainsi que la fève des marais (vicia faba). La médecine ayurvédique (indienne) utilisait des extraits du mucuna pour traiter entre autre le tremblement et l’impuissance. Vous pouvez en cultiver dans votre serre, les fleurs en grappes pourpres sont splendides, mais ne la consommez pas. Le traitement de base des Parkinsoniens comporte dans près de 80 à 90% des cas de la Ldopa avec benzérazide ou cabidopa parfois associé à une autre famille dite « d’inhibiteur de COMT ». Ce sont les médicaments MODOPAR®, SINEMET® et STALEVO® Les Agonistes dopaminergiques Les agonistes de la dopamine agissent directement sur les récepteurs de la dopamine. En imitant l'action de la cette dernière, ces médicaments font, en quelque sorte, « croire » aux cellules cérébrales qu’elles sont en présence d’une plus grande quantité de dopamine. Leur intérêt est une durée de vie plasmatique nettement plus élevée (8 à 12h) que celle de la Ldopa (2 à 3 heures). Selon les spécialistes consultés, ils sont parfois donnés en début de traitement surtout pour limiter les effets néfastes à long terme de la Ldopa. Les premiers de cette familles étaient dérivés de l’ergot seigle (hé oui encore une plante !). Les effets indésirables de cette formule (comme le Parlodel) les ont mis au « rancard » Le piribédil (Trivastar®) est encore prescrit mais ces effets secondaires sont également parfois mal tolérés. Il est retiré du marché américain La bromocriptine (Parlodel®) peut provoquer des effets cardiovasculaires graves Le lisuride (Dopergine®) et le pergolide (Celance®) sont connus pour leurs effets psychiatriques hallucinatoires Le pramipexole (Sifrol®), le ropinole (Requip®) et la rotigotine (Neupro® patch), bien que relativement efficace pour la MP et pour le SJR (syndrome des jambes sans repos) sont connu pour favoriser les tendances compulsives (jeux, sexe, boulimie, tocs…) et doivent être utilisés à bon escient. L’avis des experts est très partagé sur l’utilisation des agonistes : « Il ne semble pas exister, à l’heure actuelle, de consensus véritable quant à « l’heure » ou « le moment adéquat » à la prescription des agonistes dopaminergiques. En première intention et en monothérapie, la bromocriptine, le lisuride, le ropinirole ou le pergolide sont moins efficaces que la L-dopa seule (mais ils retardent la survenue de dyskinésies). En association avec la L-dopa (et toujours en première intention), les résultats semblent meilleurs qu’avec la Ldopa seule (dose de L-dopa moindre, moins de mouvements anormaux). Tous ces agonistes dopaminergiques pourraient avoir un effet neuroprotecteur. In vitro, ils ont des propriétés de bloqueurs de radicaux libres et diminuent le turn-over de la dopamine mais Il n’existe pas de données cliniques permettant d’affirmer ces propriétés. »
Les autres antiparkinsoniens Les inhibiteurs IMAO6-B amantatine (Mantadix®), rasagiline (Azilect®). Ils ont pour effet de réduire la dégradation de la Ldopa donc en réduire le dosage médicamenteux comme l’entacarpone (Comtan®) et partie du Stalevo®) qui sont, eux, des ICOMT7 Des cas de confusion mentale ont été rapportés avec ces médicaments dont le surdosage peut avoir des effets négatifs (en particulier pour l’entacarpone) Aux USA la FDA (équivalent de notre ANSM) indique que : “In the treatment of Parkinson’s disease, SYMMETREL® (le Mantadix® en France) is less effective than Levodopa”
Pour l’Azilect® , de nombreux médicaments son incompatibles avec cette molécule: L’avis de la FDA (USA) est très clair : “Do not take AZILECT® if you are taking meperidine as it could result in a serious reaction such as coma or death. Also, do not take AZILECT® with tramadol, methadone, propoxyphene, dextromethorphan, St. John's wort (le millepertuis), or cyclobenzaprine (relaxant musculaire)” “You also should not take AZILECT® with other monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) You should not exceed a dose of 1 mg per day of AZILECT® in order to prevent a possibly dangerous increase in blood pressure. All PD patients should be monitored for melanoma (skin cancer) on a regular basis”
Bref, pas très rassurant tout cela ! Ces derniers médicaments ont en commun d’avoir un prix très élevé (Azilect 100.80€ la boite de 30 comprimés) ou très faible (Mantadine, 5.50€ la boite de 50 capsules) Bizarre n’est-ce-pas ? Les médicaments en injection L’Apomorphine8 (Apokinon®), présentée en stylo doseur injectable ou en pompe automatique (idem pompe à insuline) à mettre en place chaque jour. Il est classé comme agoniste. Bien que peu répandu c’est un moyen relativement efficace de stopper des crises ON_OFF. En injections sous cutanées simples, l’action est effective en 5 à 10mn et dure de 1h30 à 2h. Avec la pompe, l’action est maintenue toute la journée ; seul le réglage doit être adapté. Le fait ne de pas passer par les voies digestives est un avantage important du traitement. Selon l’antériorité de la maladie, l’Apomorphine peut être utilisée ou non conjointement avec la Ldopa. Selon les études américaines, l’action serait encore plus efficace combinée avec le dompéridone (Motilium®), surtout en cas de nausées, bien que cette pratique ne soit pas très répandue en France. Comme tout médicament des effets néfastes sont possibles (hypotension, allergie, fibrose locale aux points d’injection…) 6
IMAO : Inhibiteurs de la mono-amine oxydase ICOMT : Inhibiteurs de la catechol-o-methyltransferase 8 Contrairement à son nom, l’apomorphine n’a rien à voir avec la morphine même si elle est parfois utilisée dans les cures de sevrage d’opiacés. Son nom IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemistry) est dihydroxy-10,11 méthyl-6 tétrahydro-5,6,6A,7 4Hdibenzo(DE,G) quinoleine chlorhydrate (ouf !). 7
En pompe auto-injectable c’est une alternative aux traitements chirurgicaux décrits ci-après. Le gel de Duodopa® (levodopa-carbidopa) en injection gastro-intestinale (intestin grêle) par une pompe implantée, est parfois utilisé dans les cas sévères rebelles aux autres traitements Cette forme invasive est à réservé aux cas sévères et nécessite un suivi hospitalier régulier pour éviter toute infection ou hémorragie locale. Les traitements chirurgicaux : Traitement par neurostimulation profonde (en général dans la zone sous thalamique du cerveau) • Développé chez l'homme par Alim-Louis BENABID et Pierre POLLAK à Grenoble en 1993, ce traitement est pratiqué depuis une douzaine d’années par une quinzaine de centres hospitaliers en France. • L’effet majeur recherché est une diminution voire une suppression des tremblements du malade ainsi que la réduction importante de la raideur des articulations, ce qui réduit, en principe, l’importance du traitement médicamenteux. Les autres effets majeurs (On-Off, Dyskinésie, difficulté de la marche) sont souvent atténués. • Du fait de l’indication principale et du mode opératoire, il est clair que les patients très handicapés par le tremblement et les blocages (d’origine parkinsonienne) sont essentiellement concernés. En outre un certain nombre de critères de santé ou d’âge (
