FORMULAIRE DE MISE EN CANDITATURE POUR LE PRIX LEWIS-PERINBAM EN DÉVELOPPEMENT INTERNATIONAL LIGNES DIRECTRICES ET INSTRUCTIONS. VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT. À PROPOS DU PRIX LEWIS-PERINBAM Le prix reconnaît les efforts considérables de volontaires qui : • améliorent la vie des gens dans le monde en développement; • mobilisent et inspirent les Canadiens en vue d’entreprendre des actions bénévoles; et • offrent de nouvelles façons de penser et/ou de relever les défis du développement.

TOUT(E) CANDIDAT(E) : A. doit être citoyen(ne) canadien(ne) ; et B. doit avoir fait une contribution bénévole importante au développement international. Le prix louange des personnes qui contribuent bénévolement au développement international de façon remarquable, plutôt que des professionnels rémunérés dans ce secteur. Toutefois, les professionnels rémunérés qui déploient des efforts bénévoles considérables sont également admissibles au Prix Lewis-Perinbam.

RENSEIGNEMENTS REQUIS Le proposant doit fournir une description plus longue (maximum de 1 000 mots) des réalisations de cette personne dans le secteur du développement international. Cette description doit comprendre : • des renseignements généraux sur l’organisme avec lequel la personne candidate est associée (le cas échéant); • les détails de la ou des contributions précises de la personne candidate incluant, entre autres sujets possibles, la mesure dans laquelle le travail de la personne candidate améliore la vie des gens dans le monde en développement; mobilise et inspire les citoyens canadiens et autres en vue d’entreprendre des actions bénévoles; identifie de nouvelles façons de penser et/ou de relever les difficiles défis du développement; démontre des résultats tangibles, quantifiables et durables; et reflète une initiative qui peut être répétée, suivie ou renforcée par d’autres.

INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES Afin d’aider les administrateurs du Prix Lewis-Perinbam à choisir un(e) candidat(e), une ou des lettres de recommandation/d’appui et/ou un ou des articles, indiquant clairement leur source et la date, seront très appréciés et pourront grandement renforcer cette candidature. Ces informations supplémentaires ne doivent pas dépasser 10 pages. Sauvegardez votre formulaire rempli sous le nom : Prénom_Nom de famille_Lewis_Perinbam_Candidature Veuillez transmettre les mises en candidature accompagnées des documents d’appui par courriel, télécopieur ou la poste à : Entraide universitaire mondiale du Canada a/s de Carol Dolbel [email protected] | Télécopieur : 1.613.798.0990 | 1404, rue Scott, Ottawa, ON, K1Y 4M8, Canada -1-

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom Adresse domiciliaire Ville

Apt Province

Code Postal

Téléphone

Télécopieur

Courriel

RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS Nom de l’enterprise

Titre

Adresse professionnelle Ville

Apt Province

Code Postal

Téléphone

Télécopieur

Courriel

ÉTUDES Diplômes, certificats

Institutions

Diplômes, certificats

Institutions

Diplômes, certificats

Institutions

CERTIFICATIONS PROFESSIONNELLES Désignation

Organisme

Désignation

Organisme

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AUTRES RECONNAISSANCES OFFICIELLES (PAR EX. ORDRE DU CANADA, ETC.)

BREF ÉNONCÉ DES RAISONS DE LA MISE EN CANDIDATURE DE CETTE PERSONNE (100 MOTS OU MOINS)

Cette personne est-elle au courant de sa mise en candidature?

Oui

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS À PROPOS DU PROPOSANT Nom

Titre

Organization Téléphone

Courriel

Déclaration précisant qui vous êtes et votre relation avec le candidat (100 mots)

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Non