FORMULAIRE D’AUTORISATION DES PARENTS OU TUTEURS POUR PARTICIPER AU TOURNOI DE FOOTBALL DES JMJ À REMPLIR ET À REMETTRE AU RESPONSABLE DU GROUPE
Je/nous, soussigné(s) :
(Prénom et noms)
(Prénom et noms)
résidant à : (Pays, état, département, province, ville, quartier, rue, bâtiment, maison)
Téléphone fixe :
Téléphone portable : en tant que père
en tant que mère
de _________________________________________avec comme numéro de pèlerin _________________ (Prénom, noms et numéro de pèlerin du mineur)
né(e) le
à (Date : JJ/MM/AAAA)
(Pays et ville)
Allergies et médicaments éventuels :
Autorise/autorisons sa participation au tournoi de football des JMJ qui se tiendra le mercredi 23 janvier 2019, le/la confie/confions au responsable désigné ci-dessous :
Renseignements concernant le responsable : __________________________________________Pièce d’identité __________________________ (Prénom, noms et pièce d’identité de la personne ayant la responsabilité du mineur)
né(e) le
à (Date : JJ/MM/AAAA)
(Pays et ville)
résidant à : (Pays, état, département, province, ville, quartier, rue, bâtiment, maison)
Je déclare, par le présent formulaire, que je dégage le comité d’organisation local – l’archidiocèse de Panama et toutes les entités participant à l’organisation des Journées Mondiales de la Jeunesse Panama 2019 (les « JMJ ») – de toute responsabilité quant à la garde du mineur et aux éventuels dommages causés par celui-ci lors des JMJ. Je déclare, dans le même temps, être le père/la mère du mineur et assumer la responsabilité de tous les dommages causés par celuici lors des JMJ, en particulier des dommages causés à l’endroit désigné par le Comité Organisateur ou par une entité collaborant avec ledit comité comme étant le lieu du tournoi de football des JMJ. En outre, lesdites entités et les personnes qui hébergent le mineur sont dégagées de toute responsabilité quant à sa garde. Je suis conscient que l’âge minimum des participants au tournoi des JMJ est de 15 ans et que les participants mineurs doivent être surveillés par des personnes majeures qui en sont responsables.
Signature du père
Signature de la mère
Signature du responsable
Date
