FICHE D’INSCRIPTION  FORMATION MODULAIRE 2017  A RENVOYER PAR COURRIEL A : INSCRIPTION@ESPACE‐COMPETENCES.ORG    N° 

Intitulé du module : 

  Date 

Participant(e)  Nom ‐ Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………. 

 Mme  M.

E‐mail personnel : ……………………………………………………………………………………………………………..  Tél personnel : …………………………………………………………………………………………………………………..  Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………………….. 

  Coordonnées de l’employeur (A prendre en compte pour la convention de formation et la facturation)    Raison sociale : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..    Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………......    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………    Code Postal : ………………………………………… Ville : ………………………………………………………………………………………………    Tél. : …………………………………………………….. Fax : ………………………………………………………………………………………………..    E‐mail responsable : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..    N° SIRET : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..    Nom du responsable de la structure : ……………………………………………………………………………………………………………..  (qui signera la convention de formation) 

  Nom de l’OPCA :  Agefos PME PACA  OPCALIA  Autre : …………………………………………………………………………………………………….   Organisme de formation public  Organisme de formation privé  Structure amont de la formation Tarification :  Module gratuit  Module payant :

 Chambre consulaire  Organisme collecteur  Association

Nombre de jours

 Formateur indépendant/ Auto‐entrepreneur  Prestataire bilan de compétences  Autres : ______________________

x  170 euros, soit un total de  

€

Un accusé de réception de votre demande de pré‐inscription vous sera systématiquement envoyé par mail.  Une convention de formation (ou contrat pour les personnes à titre individuel), confirmant votre inscription définitive et  mentionnant les dates et lieux de la formation, le prix et les modalités de règlement, sera adressée à votre structure. Une  convocation précisant le lieu, la date et les horaires de la formation sera également envoyée environ 10 jours avant le début  de la formation. Une facture de la totalité sera adressée à l’issue de la formation. Le paiement devra être effectué dans les 30  jours qui suivent l’émission de la facture par virement sur le compte du GIP Espace‐Compétences. Pour savoir si vos frais de  formation peuvent être pris en charge, renseignez‐vous auprès de votre employeur et de votre OPCA avant le début de la  formation. Merci de nous préciser le plus rapidement possible son nom, son adresse et son numéro de téléphone.  Pour toute demande de devis >>

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GIP Espace Compétences  Centre de Vie Agora, Bât A – ZI Les Paluds, BP 1002– 13781 AUBAGNE CEDEX  Tél : 04 42 82 43 20 – Fax : 04 42 82 43 32  Céline SIMONCINI – Gestionnaire Pôle formation : 04 42 82 43 33