EI 正当程序投诉通知 B 部分 正当程序投诉通知 今日的日期：

申请人：

本通知填写人员姓名：

与孩子的关系：

LEA

父母 电话：

由您负责将正当程序申请通知对立当事方，请在向争议解决办公室提出投诉时，同时将此份《正当程序投诉通知》副本寄送给对立当事方。

是否已将此申请副本提供给对立当事方？

是

否

如果您对参加正当程序听证会有特殊膳宿要求，必须将您的特殊需求告知当地教育机构。

儿童信息 姓：

名：

出生日期：

性别： 男

女

异常情况： LEA（当地教育机构）

儿童参加的计划：

父母与学生居住在一起 姓： 家庭电话：

名： 手机号码：

姓： 家庭电话：

关系： 母亲

工作电话：

传真：

名： 手机号码：

父亲 电子邮件：

关系： 母亲

工作电话：

监护人

传真：

父亲

监护人

电子邮件：

父母/儿童地址： 父/母律师：

律师电话： 律师电子邮件：

地址：

律师传真：

父母未与学生居住在一起 姓： 家庭电话：

名： 手机号码：

姓： 家庭电话：

1

工作电话：

关系： 母亲 传真：

名： 手机号码：

工作电话：

监护人

电子邮件：

关系： 母亲 传真：

父亲

父亲

监护人

电子邮件：

2008 年 7 月

EI 正当程序投诉通知 父母地址： 父/母律师：

律师电话： 律师电子邮件：

地址：

律师传真：

当地教育机构 (LEA) 信息 一、 当地教育机构联系人 姓：

名：

手机号码：

工作电话：

职务：

传真：

电子邮件：

地址： 二、 主管/首席执行官 姓：

名：

职务：

地址：

电话：

三、 当地教育机构律师 姓：

名：

律师电话： 律师电子邮件：

地址：

律师传真：

四、 正当程序听证会的举行地点：

（建筑名称、地址和房号/名称——由当地教育机构填写）

有关正当程序投诉通知的信息 A. 这是否为尚未执行的听证官决定？

是

否

（若选择是，则应通知早期干预服务局，由其就此事展开调查。若为尚未执行的听证官决定，则不能采取正当程序。）

B. 法律规定，一方在提供符合所有法律规定的《正当程序投诉通知》之前，不能举行正当程序听证会。若缺乏足够的信息， 对立的当事方可以质疑《正当程序投诉通知》的充分性。您必须说明导致申请正当程序之问题的性质，并尽可能多地举出事实 依据来支持您的观点。此外，还必须就您所知及所掌握的信息，提出对该问题的建议解决方案。如果填写的空间不够，可以在 这里附一张纸：

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2008 年 7 月

EI 正当程序投诉通知

问题的性质：

建议的解决方案：

如果您了解对立方对此事的立场，可以在此处加以说明，不过法律对此并无要求：

C. 在举行正当程序听证会前，法律要求双方都参与协调解决会，除非双方均以书面形式放弃此要求。请填写下列信息： 1. 讨论研究这些问题之协调解决会的计划日期： 2. 协调解决会的举行日期：

（日期） （日期）

3. 双方以及当地教育机构书面表示放弃出席此次争议解决会的日期： （日期） 4. 我申请不举行协调解决会，而是进行调解*： *如果选择了第 4 项，争议解决办公室调解个案经理将联系双方。

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2008 年 7 月

EI 正当程序投诉通知 请将此表副本以邮件或传真的形式寄送给对立方和争议解决办公室： 争议解决办公室 6340 Flank Drive Harrisburg, PA 17112-2764 电话： 717-541-4960 800-222-3353 （仅限宾夕法尼亚 州） 800-654-5984（打字电话） 717-657-5983（传真） 收到《正当程序投诉通知》后，ODR 个案经理将与您联系。 欲知正当程序详情，请浏览 odr.pattan.net 及查阅《特殊教育争议解决手册》。 父母也可联系 Connect（早期干预信息服务），电话：800-692-7288（打字电话请拨 711 转接服务）。

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2008 年 7 月