Fiche d’inscription 2016 – 2017 S ’ I N S C R I R E 1/ Inscription à faire parvenir à l’Iris Hockey Lambersart : Stade Guy Lefort – 103 avenue du Colysée – 59130 Lambersart 2/ Pièces à fournir :
la fiche d’inscription
une photo d’identité numérique à poster sur :
[email protected]
le paiement : de la licence fédérale et de la cotisation Club
un certificat médical de moins de 3 mois
D E M A N D E
D E
L I C E N C E
1) Renouvellement
Création
Mutation (transfert d’un autre Club)
2) Joueur
Entraîneur
Arbitre
3) Baby Hockey (3-5 ans)
Hockey-Fauteuil
Hockey-Loisirs
Dirigeant
Club de hockey fréquenté la saison dernière, si différent de IH Lambersart : _____________________________ Nom : ________________________________________ Prénom : ___________________________________ Date de naissance : ______ / ______ / _________
Sexe : H / F
Nationalité : _________________
Activité / profession du joueur : ________________________________________________________________
A D R E S S E
Numéro : ___________Voie : __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Code postal : __________________________________ Ville : ______________________________________
TÉLÉPHONES – E-MAIL DU JOUEUR Domicile : _____________________________________ Portable :___________________________________ E-mail du joueur : ___________________________________________________________________________
T É L É P H O N E S E T E - M A I L S D E S P A R E N T S (pour les mineurs uniquement) Téléphones : ___________________________________ / _________________________________________ E-mails : ______________________________________ / _________________________________________ Profession des parents :
Père : _____________________________________________________________ Mère : _____________________________________________________________ (Tournez et remplissez le dos de la feuille S.V.P.)
A S S U R A N C E S Votre licence comprend une garantie Responsabilité Civile obligatoire et Assistance, dont vous trouverez les détails dans les notices d’informations téléchargeables en accès libre sur le site internet de la F.F.H. : www.ffhockey.org, rubrique « Assurance ». Le soussigné déclare : avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription d'un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut l’exposer ; o avoir reçu et pris connaissance des notices d’informations afférentes aux garanties d’assurances « Individuelle Accident » attachées à la licence F.F. HOCKEY, et notamment des dispositions relatives aux garanties de base incluses dans la licence et de la possibilité de souscrire une couverture Individuelle Accident dite « option complémentaire 1 et 2 ». Je décide : de souscrire la garantie de base Individuelle Accident (coût de 1,15€, compris dans la cotisation Club), contrat GENERALI n°AP470384. J’ai bien noté qu’il est possible de souscrire une option complémentaire 1 ou 2 selon les modalités indiquées sur le site internet de la F.F.H. o
Les contrats d’assurances sont souscrits auprès des compagnies GENERALI (contrat n°AP470384) et Europ Assistance (contrat 58.223.908), par l’intermédiaire de la société AIAC sud-ouest, courtier d’assurances référencé à l’ORIAS sous n°09051522. Pour toute information complémentaire, contactez AIAC au 01.44.53.28.50.
B É N É V O L A T Notre Club est une association sportive « loi 1901 » qui fonctionne par l’engagement volontaire et bénévole de chacun. Son bon fonctionnement s’organise autour d’un conseil d’administration, de commissions thématiques, de l’encadrement ou l’accompagnement des équipes… Chacun peut apporter proportionnellement à ses envies et à ses disponibilités son concours au projet de l’Iris Hockey Lambersart. Je souhaite être associé au projet du Club comme bénévole. Je souhaite être contacté pour une présentation du « projet bénévole » avant de m’engager. S I G N A T U R E
D U
J O U E U R
(ou du représentant légal pour les mineurs.)
autorise / n’autorise pas le Club à utiliser les images et vidéos du joueur pour la promotion de ses activités Signature :
C O T I S A T I O N
A N N U E L L E
Licence Fédérale
+ ___________________________ €
Frais de Mutation (transfert d’un autre Club)
+ ___________________________ €
Cotisation Club
+ ___________________________ €
Remise « sport en famille » 1
- ___________________________ €
Chèques et coupons de réductions 2
- ___________________________ €
TOTAL :
= ___________________________ €
Conditions de paiement : Remise « sport en famille » : une réduction de 5% sur la cotisation est accordée aux familles de deux joueurs ; 10% pour 3 joueurs et plus domiciliés à la même adresse. 2 Nous acceptons les chèques loisirs famille pour les Lambersartois, (réduction de 18.5 € / voir conditions en Mairie – Service des Sports). Notre association accepte également les Chèques Vacances et les Coupons Sports A.N.C.V. Vous avez la possibilité de régler votre cotisation en plusieurs fois (8 fois maximum – joindre plusieurs chèques – indiquer le mois d’encaissement au dos). 1
Mode de règlement :
Chèque bancaire ______
Carte Bleue ______
Espèces ______
Chèque loisir Mairie ______
Chèques vacances ______
Coupons Sports ANCV ______
Nom mentionné sur le chèque : ________________________________
