Fiche de renseignements

Fiche de renseignements. 2018/2019. Activité : Ecole de natation. Agglo GPS : OUI. NON Règlement : Espèces / Chèque/ bon CAF / Carte bancaire. Nom :…
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Fiche de renseignements 2018/2019

Activité :

Ecole de natation

Agglo GPS :

OUI

NON

Règlement : Espèces / Chèque/ bon CAF / Carte bancaire

Nom :……………………………………………………………………………………………………… Prénom :…………………………………………………………………………………………………… Date de naissance :………………………………………………………………………………….. Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Numéro de téléphone : Fixe :………………………………………………………………………………………………. Portable :………………………………………………………………………………………… Courriel :………………………………………………………………………………………….. AUTORISATION PARENTALE (Cette autorisation s’applique à l’ensemble de l’année). □ J’autorise mon enfant à rentrer seul après l’activité. □ Je n’autorise pas mon enfant à rentrer seul après l’activité et donne le nom des personnes autorisées à récupérer l’enfant en plus du ou des responsable(s) légal (aux) Personne à prévenir en cas de problème ou autorisée à récupérer l’enfant : Nom et prénom :…………………………………………………………………………………… Fixe :……………………………………………………………………………………………………… Portable :…………………………………………………………………………………………………

Signature