Plateforme Wimoov – Seine-Saint-Denis 7 rue de la Liberté 93500 PANTIN 01 83 74 58 26

Fiche de liaison à renvoyer à l’adresse suivante : [email protected]

[FICHE DE LIAISON MOBILITÉ] À REMPLIR PAR LE RÉFÉRENT PRESCRIPTEUR Date de la prescription :

[BÉNÉFICIAIRE] Nom : Tél. fixe : Date de naissance : Adresse : Commune :

Prénom : Mobile :

Email :

QP

Statut social et professionnel : Etudiant Salarié Stagiaire formation professionnelle DE DELD N° identifiant Pôle Emploi : RSA, n°: Si RSA, précisez (socle, majoré, activité) : RQTH Autre, précisez : Accompagnement social et professionnel : Pôle Emploi Cap Emploi CCAS Si mission locale, CIVIS Autre, précisez : Projet professionnel : Projet Professionnel validé

PLIE

SIAE

Mission Locale

Précisez le projet :

[PRESCRIPTEUR] Structure prescriptrice : Nom du référent : Tél : Mail :

[PROBLÉMATIQUES IDENTIFIEES] Description :

Wimoov (anciennement Voiture & co) www.wimoov.org 41, rue du Chemin Vert - 75011 Paris SIRET 422 136 143 00 084

Wimoov est une association du Groupe SOS

À REMPLIR PAR LE RÉFÉRENT WIMOOV

[ÉLIGIBILITÉ] * Personne éligible au dispositif Mobilité Commentaires : *Facultatif – En fonction des territoires

[ÉVALUATION COMPÉTENCES ET BESOINS EN MOBILITÉ] Nom du conseiller : Date de l’évaluation :

Tel :

Mail :

Situation socio professionnelle :

Situation de mobilité :

Problématique(s) mobilité : Matérielle

Psychosociale

Financière

[SYNTHÈSE ET PRÉCONISATIONS] Solutions de mobilité envisagées :

Accompagnement vers : Service(s) matériel(s)

Service(s) pédagogique(s)

Orientation partenaire

Précisions : Aide matérielle : Aide pédagogique : Orientation partenaire : Informations partenaires :

Wimoov (anciennement Voiture & co) www.wimoov.org 41, rue du Chemin Vert - 75011 Paris SIRET 422 136 143 00 084

Wimoov est une association du Groupe SOS