FICHE D'ÉVALUATION CLINIQUE POUR LA LOMBALGIE ANAMNÈSE

Cocher ou encercler si positif. Cet outil a été rendu possible grâce à une contribution à visée éducative de Pfizer Canada inc. EXAMEN. Observation. Scoliose.
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FICHE D’ÉVALUATION CLINIQUE POUR LA LOMBALGIE _____________________________ Nom _______________________________ Numéro assurance –maladie RAMQ CSST Date : Examen : _____/_____/_____

_______________________________ Prénom www.aqms.org Expiration SAAQ

Événement : _____/_____/_____

Autre

Début de l ‘absence : _____/_____/_____

ANAMNÈSE Circonstance d’apparition • Brusque • Insidieuse

Occupation Âge Sexe Activités sportives et loisirs

• Durée

Symptômes (Sx) douloureux • Localisation D Centrale • Douleur Somatique Neuropathique • Horaire AM PM Nocturne • Intensité / 10 • Irradiation • Raideur matinale < 1h, > 1h

G Vasculaire

Dominance

Antécédents • Médicaux - Épisode de lombalgie, lombosciatalgie, âge : ___ - Spondylarthropathie séronégative, ostéoporose - Dyspepsie ulcéreuse - MCAS, MVAS, HTA, IRC

Augmentés par …

Soulagés par …

• Traumatiques - Accident de travail, accident de la route

Manœuvre de Valsalva :

• Repos

• Blessures sportives

• Effort de défécation

• Position assise

• Toux

• Position couchée

• Familiaux - Maladies inflammatoires (PAR, autres)

• Éternuement

• Médication • Autres

• R-X simple

Accompagnés de … • • • •

Parésies Paresthésies Sx duremériens Douleur crampiforme distale

• Syndrome queue de cheval - Sx urinaire, rectal, sexuel - Sciatalgies bilatérales - Paresthésies génitales, anales, périanales - Troubles moteurs des MI

Drapeaux rouges • Âge < 20 ans ≥ 50 ans

• Immunosuppression

• Fièvre, frissons

• Usage de drogues i.v.

• Perte de poids inexpliquée

• Échec au tx conservateur

• Douleur nocturne

> 3 mois

• Antécédents de néoplasie, tumeur, infection

Encercler : positif

Investigations

• IRM, TDM

• EMG • Scintigraphie osseuse Traitements reçus • Glace / Chaleur • Médication • Physiothérapie, ostéopathie, massothérapie, chiropratique, acupuncture • Infiltrations (épidurales, blocs facettaires)

EXAMEN Observation Scoliose  Déviation en baïonnette  Boiterie antalgique 

Lordose lombaire ↑ ↓ Inégalité des MI  Dérobade genou L3-L4 

Cyphose dorsale ↑ ↓ Protraction tête, épaules  Marche talons L4-L5 

Lordose cervicale ↑ ↓ Relâchement abdo  Marche pointe-pieds S1 

Mobilité lombaire

Dermatome X : limitation douloureuse − : limitation indolore

Rythme lombopelvien N Schober modifié (N ≥ 21) Examen neurologique RÉFLEXES D Rotulien L3-L4 /4 Ischiojambier L5 /4 Achilléen S1-S2 /4 Clonus Cut. plantaire

AN /15 G /4 /4 /4

Mouvement serpentin 

PARÉSIE D L2 (FLEX hanche) L3 (EXT genou) L4 (DF cheville) L5 (ext orteil #1) S1 (PlantiFLEX)

Manoeuvres spécifiques  Lombaire Tripode Tripode croisé  Sacro-iliaque

ÉJT ÉJT croisée

Fabere  Thigh trust EXT passive hanche 

Palpation douloureuse FACETTAIRE D G L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 Sacro-iliaque

ÉPINEUSE L1 L2 L3 L4 L5 S1

G

 

Blocage lombaire 

HYPOESTHÉSIE L2 L3 L4 L5 S1

Ély

Valsalva

 Gaenslen Palpation directe S-I

 

D

G

  Compression-distraction

MUSCULAIRE Fessiers Piriforme Carré des lombes

D



G

Cellulalgie : Point de crête

Impression diagnostique

Conduite

Signature Cocher ou encercler si positif

Cet outil a été rendu possible grâce à une contribution à visée éducative de Pfizer Canada inc.