FICHE D’ÉVALUATION CLINIQUE POUR LA CERVICALGIE _____________________________ Nom _______________________________ Numéro assurance –maladie

☐ RAMQ

_______________________________ Prénom Expiration

☐ CSST

☐ SAAQ

☐ Autre

Date : Examen : _____/_____/_____

Événement : _____/_____/_____

Début de l ‘absence : _____/_____/_____

ANAMNÈSE Mode d’apparition • Traumatique Symptômes (Sx) douloureux

• Progressif

Occupation Âge Activités sportives

Dominance

Antécédents • Localisation • Irradiation • Horaire • Caractère • Intensité • Céphalée

D Centrale G M. supérieur D G Région scapulaire D G AM PM Nocturne Brûlures Chocs électriques Autres / 10 Raideur cervicale

Augmentés par...

Soulagés par…

• Valsava ( toux, défécation) • Positions statiques • Mouvements répétés

• Repos • Médication • Positions

Accompagnés de…

• Médical • HTA, MCAS, MVAS, Dyspepsie, Ulcères • Traumatique • Chirurgical • Familial • PAR, Spondylite Ankylosante Investigations • R-X simple • Résonance magnétique, Tomodensitométrie

• EMG

Sx de conflit radiculaire

Sx de myélopathie

• Brachialgie

• Troubles sphinctériens • Autres • Troubles de la démarche • Parésies / paresthésies MI Traitements reçus • Chocs électriques le long de la colonne • Glace / Chaleur

• Paresthésies • Parésies

• Médication

Drapeaux rouges • Âge >= 50 ans

• Immunosuppression

• Fièvre, frissons

• Usage de drogues i.v.

• Perte de poids inexpliquée

• Ø amélioration avec Rx

• Douleur nocturne

• Scintigraphie osseuse

conservateur > 3 mois

• Physiothérapie, Ostéopathie, Acupuncture • Chiropratique, Massothérapie • Infiltrations, Autres

• Antécédents de néoplasie, tumeur, infection

Souligner : négatif

Encercler : positif

D000041457

EXAMEN Observation Lordose cervicale Cyphose dorsale

☐ ☐

Protraction de la tête Protraction des épaules

☐ ☐

Mobilité cervicale (passive ou active)

× −

Latéroflexion antalgique

☐

Emplacement de la douleur

Limitation douloureuse Limitation indolore

Mobilité ceinture scapulaire N AN Examen neurologique RÉFLEXES D Bicipital C5-C6 /4 Styloradial C5-C6 /4 Tricipital C7-C8 /4 Rotulien L3-L4 /4 Achilléen S1-S2 /4

G /4 /4 /4 /4 /4

PARÉSIE D C5 (ABD épaule) C6 (FLEX coude) C7 (EXT coude) C8 (FLEX doigts) T1 (ABD doigts)

G

HYPOESTHÉSIE C5 C6 C7 C8

D

G

Clonus

D☐ G☐

Babinski

D☐ G☐

Manoeuvres spécifiques Spurling Traction axiale Palpation douloureuse FACETTAIRE D G C2-C3 C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

Lhermitte Flèche occipitale

ÉPINEUSE C2 C3 C4 C5 C6 C7

MUSCULAIRE Sous-occipitale Sternocléidomastoïdien Trapèze Angulaire omoplate Rhomboïdes

D

G

Impression diagnostique

Conduite

Signature Cocher si positif

Cet outil a été rendu possible grâce à une contribution à visée éducative de Pfizer Canada Inc.