MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008)

ETUDE QUALITATIVE RELATIVE À LA MISE EN PLACE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE DANS LES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE

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BARAT Solenne

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GALL Virginie

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BERTHELOT Loïc

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GUIBERT Ninon

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BOUSSEMART Sophie

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JEHANNO Anaïs

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CHANNET Aurélie (référente)

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KUSTER Gaëlle

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COURY Anneliese

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MARCHANDET Sophie

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DAGNEAU Nathalie

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MORIN Karine

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DECOURCELLES Fabrice

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NOHARET Magali

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DELAS Aurélien

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PRADALIE Guillaume

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DESALBRES Urielle

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PRENTOUT Nicolas

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DOUHERET Edouard

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RUST Thiébaud

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FLINOIS Emeline

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SANQUER Ronan

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SOMMAIRE INTRODUCTION 1.

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LA MISE EN ŒUVRE INSTITUTIONNELLE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE 4

1.1. 1.2.

LE CONSEIL EXECUTIF (CE) ET SON IMPACT SUR L'INSTITUTION : UNE REUSSITE LES PÔLES : UNE MISE EN PLACE INSTITUTIONNELLE AUX EFFETS OPERATIONNELS ENCORE LIMITES

1.2.1. MISE EN PLACE DES PÔLES ET LOGIQUES DE DECOUPAGE 1.2.2. FONCTIONNEMENT DES PÔLES

2.

L’IMPACT DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE SUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

2.1.

UN IMPACT DIFFICILE À MESURER

4 7 7 9

16 16

2.1.1. UNE REFORME SOUVENT VECUE COMME UNE CONTRAINTE SUPPLEMENTAIRE POUR LES ETABLISSEMENTS EVOLUANT DANS UN CONTEXTE FINANCIER DELICAT 16 2.1.2. UNE REFORME DONT LA DYNAMIQUE DE MISE EN ŒUVRE EST LIEE À L’IMPLICATION DE L’ENSEMBLE DES ACTEURS DE L’HÔPITAL 16 2.1.3. DES INDICATEURS TROP PEU ROBUSTES POUR EVALUER LES EFFETS DE LA REFORME SUR L’AMELIORATION DU SERVICE MEDICAL RENDU 16 2.1.4. DES EFFETS SPECIFIQUES DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE DIFFICILES À ISOLER DES AUTRES REFORMES 17

2.2.

DES EXEMPLES CONCRETS VIENNENT CEPENDANT NOURRIR L’IDEE QUE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS BENEFICIE DES EFFETS DE LA REFORME 17

2.2.1. LES PREMIERS EFFETS CONSTATES SUR L’AMELIORATION DU SERVICE MEDICAL RENDU 17 2.2.2. DES EFFETS SENSIBLES SUR LA COMMUNICATION INTERNE ET LES RELATIONS ENTRE PROFESSIONNELS 18 2.2.3. LA CONTRACTUALISATION ENTRE PÔLES COMME LEVIER D’AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE 19 2.2.4. L’IMPACT DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE SUR LA PRESENCE EN PERSONNEL ET L’AFFECTATION DES RESSOURCES 19 2.2.5. UN IMPACT CONSTATÉ SUR LES PRESTATIONS LOGISTIQUES ET HÔTELIERES 20

3.

L’IMPACT DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE SUR LA PERFORMANCE DES ÉTABLISSEMENTS 21

3.1.

DES LIENS ENTRE NOUVELLE GOUVERNANCE ET PERFORMANCE DIFFICILES À ETABLIR

21

3.1.1. LE CAS DES ETABLISSEMENTS N’AYANT PAS MIS EN ŒUVRE LA DELEGATION DE GESTION 21 3.1.2. LE CAS DES ETABLISSEMENTS PLUS AVANCES MAIS DANS LESQUELS L'IMPACT SUR LA PERFORMANCE EST DIFFICILE À MESURER 22

3.2.

UN IMPACT REEL DANS LES ETABLISSEMENTS PARTICULIEREMENT AVANCES DANS LA MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE

3.2.1. LES LIENS CONSTATES ENTRE NOUVELLE GOUVERNANCE ET PERFORMANCE DES ETABLISSEMENTS 3.2.2. LES LIENS CONSTATES ENTRE DELEGATIONS DE GESTION ET PERFORMANCE DES ETABLISSEMENTS

23 23 23

CONCLUSION

28

ANNEXES

30

2

MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008)

INTRODUCTION À l'occasion de l’enquête nationale 2008 sur la gouvernance, la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) a confié à EHESPlus, association d’élèves de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, une étude portant sur les aspects qualitatifs de la mise en place de la réforme de la nouvelle gouvernance. Cette étude comporte trois chapitres : ƒ ƒ ƒ

La mise en œuvre institutionnelle de la nouvelle gouvernance ; L’impact de la nouvelle gouvernance sur la prise en charge des patients ; L’impact de la nouvelle gouvernance sur la performance des établissements.

Les vingt-deux élèves membres de l’équipe ont ainsi réalisé, par sous-groupes de quatre, 16 visites d’établissements publics de santé, dont une visite test, donnant lieu à la rédaction de 15 monographies de site. Outre l’établissement test, ont ainsi été visités : ƒ ƒ ƒ

4 Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires (CHRU) ; 10 Centres Hospitaliers (CH) ; 1 Centre Hospitalier Spécialisé (CHS).

Ces visites, d’une durée de deux jours chacune, ont été organisées de la manière suivante : ƒ ƒ ƒ

ƒ

Préparation de la visite au préalable par contact téléphonique ; Identification de trois pôles à visiter, dont un médico-technique, auprès du chef d'établissement ou du directeur chargé de la mise en place des pôles ; Présentation de la mission auprès de la direction et recueil des documents suivants : Un organigramme général de l’hôpital et, s’il existe, de chaque pôle ; Le projet médical d’établissement et le CPOM signé avec l’ARH ; Les contrats de pôle, le contenu et les modalités des délégations de gestion ; Les indicateurs financiers mis en place par l’établissement et leur suivi : EPRD par pôle, CREA ; Les résultats de l’autoévaluation ou de la visite de certification V2 ; Tout document susceptible d’être produit par la DRH (bilan social, suivi des effectifs) afin d’apprécier les évolutions du personnel depuis la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance. Préparation de la visite par l'établissement : information des pôles concernés et identification des personnes à rencontrer, organisation des rendez-vous.

Les élèves ont conduit leurs entretiens sur la base d’une grille préalablement validée par la DHOS. À l’issue de chaque visite a été rédigée une monographie de site, soumise aux conseillers généraux des établissements de santé (CGES) référents des élèves et à la DHOS 1 , puis transmise aux établissements pour validation. Une fois les 16 visites réalisées, trois groupes thématiques, correspondant aux trois chapitres de l’étude et réunissant des élèves de chaque sous-groupe, ont été constitués. Les conclusions des travaux ainsi menés sont exposées dans le présent rapport.

1

Bureau E1 : Droits des usagers et fonctionnement général des établissements de santé.

3

1. LA MISE EN ŒUVRE INSTITUTIONNELLE NOUVELLE GOUVERNANCE

DE

LA

1.1. LE CONSEIL EXECUTIF (CE) ET SON IMPACT SUR L'INSTITUTION : UNE REUSSITE La création du CE au sein des établissements hospitaliers visités ressort de façon unanime comme l’un des éléments les plus positifs de la réforme de la nouvelle gouvernance. L’ensemble des professionnels rencontrés s’accorde pour mettre en avant le décloisonnement entre le corps médical et la direction qui en découle, l’émergence d’un langage commun et d’une recherche de transparence sur les sujets institutionnels, et, dans les cas les plus aboutis, l’émergence d’une véritable implication des médecins membres dans le pilotage stratégique de l’établissement. Ainsi, la gouvernance de l’hôpital, à son niveau le plus élevé, a fortement été modifiée, dans un sens considéré comme positif. Il reste cependant plusieurs interrogations non résolues au sein des établissements. En particulier, leurs pratiques différentes démontrent que le CE n’a sans doute pas encore pris le plein effet attendu de la réforme. Le CE est très souvent considéré comme une instance opérationnelle ayant trouvé sa place au sein du processus décisionnel. Il est perçu comme ayant permis l’émergence d’un dialogue effectif et constructif entre la direction et la communauté médicale. La sincérité des débats qui y sont menés est soulignée dans certains cas. À terme, tous entrevoient le CE comme l’instance de décision stratégique de l’hôpital où les médecins, responsabilisés, auront à se positionner au niveau institutionnel. La composition du CE est l’un des points sur lesquels des interrogations subsistent. Outre le chef d’établissement et le président de la CME, on y retrouve le plus fréquemment : Parmi l’équipe de direction : le directeur des soins de façon systématique, le directeur des ressources humaines et le directeur des affaires financières de manière fréquente ; Parmi le collège médical : un certain nombre de responsables de pôle, des chefs de service et, parfois, le vice-président de la CME ; Parmi les invités : le DIM très souvent, en fonction des dossiers présentés au CE, mais rarement de façon systématique. Cette présence fréquente du DIM au CE reflète l’importance croissante de son rôle dans le pilotage médico-économique de l’établissement. Il apparaît de plus en plus comme une interface nécessaire entre la direction et la communauté médicale.

Un DIM en position d'expert vis-à-vis du CE 13%

20% 13%

53%

DIM membre du CE (3 étabts) DIM systématiquement invité (2 étabts) DIM invité en fonction des dossiers (8 étabts) DIM absent (2 étabts)

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008) Dans l’ensemble des établissements, la parité entre équipe de direction et représentation de la communauté médicale est respectée. La question récurrente est celle de la place des responsables de pôle au sein de cette instance (notamment dans les établissements de grande taille où leur nombre est important) : le collège médical de certains CE n’est ainsi composé que de praticiens responsables de pôle, mais le cas reste cependant assez rare puisqu’il ne s’est présenté que dans trois établissements sur les quinze visités. Sont souvent membres du CE des chefs de service et parfois le vice-président de la CME. Les CHU, pour leur part, réservent une place au doyen de l’UFR et prennent en compte le nécessaire équilibre entre universitaires et non-universitaires. Parfois, l’essentiel du collège médical du CE coïncide avec les membres du bureau de la CME. Très souvent cependant, l’établissement souhaite que l’ensemble des pôles soit représenté, ce qui n’est toutefois possible que dans les établissements de dimension modeste. Le positionnement des responsables de pôle peut alors être ambigu : théoriquement, ils ne sont pas censés siéger pour représenter leur pôle mais pour prendre position de façon institutionnelle et transversale, ce qui n’est pas toujours le cas dans les faits. Les praticiens responsables de pôle non membres du CE se sentent parfois mis à l’écart. Le même sentiment est également exprimé par les directeurs adjoints non membres. Certains établissements ont donc fait le choix d’inviter systématiquement les responsables de pôle et les directeurs adjoints non membres. Un CH (CH E) a, de façon originale, institué une « assemblée » en marge du CE regroupant responsables de pôle, directeurs et cadres supérieurs de santé non membres du CE. Un autre CH (CH P) réfléchit actuellement à mettre en place une réunion trimestrielle réunissant tous les représentants des pôles (praticiens responsables, cadres de pôle et directeurs référents). Parmi les invités peuvent également figurer, mais de façon plus rare, les médecins administrateurs qui siègent au CA. L’interdiction de cumuler les deux statuts - membre du CE / administrateur - a pu faire l’objet de remarques, notamment de la part de médecins qui ne comprennent pas la raison de cette interdiction. Enfin, certains professionnels rencontrés expriment le souhait d’une formation encore plus restreinte. La fréquence des réunions du CE est le plus souvent mensuelle. Lors de périodes de travail institutionnel important (rédaction du CPOM, projet d’établissement), ces réunions peuvent être plus fréquentes. Au minimum, elles suivent le rythme des autres instances (CME et CA notamment). Les établissements considèrent à l’unanimité le CE comme un lieu de concertation éminemment stratégique. Les dossiers qui y sont traités reprennent en général l’ensemble des points présentés au CA et à la CME, et plus précisément : Le projet d’établissement et l’évaluation de sa mise en œuvre ; Le suivi du CPOM ; La mise en place des pôles, la nomination des responsables de pôle et le suivi des contrats de pôle ; L’activité, la situation budgétaire et financière de l’établissement, ce qui amène le CE de certains établissements à se prononcer sur l’élaboration de l’EPRD, ainsi que sur les priorités d’investissement ; La politique qualité, les sujets d’organisation et ceux relatifs à la prise en charge des patients ; Les questions de recrutement du personnel médical. Ainsi, le CE délibère sur des sujets cruciaux pour l’établissement, mais aussi très délicats. Dans un contexte budgétaire difficile, par exemple, le plan de retour à l’équilibre financier fait souvent l’objet d’une délibération en CE. À mesure que le CE aborde des problématiques de plus en plus sensibles, les médecins membres sont amenés à se positionner clairement et à endosser en partie la responsabilité de décisions parfois peu populaires auprès de leurs confrères. Le DIM, très souvent invité au conseil exécutif, symbolise pour sa part l’émergence des considérations médicoéconomiques dans le positionnement stratégique des EPS. Instance d’échanges et de débats, le CE privilégie généralement la recherche du consensus, conformément à l’esprit de la nouvelle gouvernance. Dans de nombreux établissements, les

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discussions et la prise de décision se déroulent de manière informelle. Quelques établissements choisissent cependant le vote à main levée, tandis que sur les questions les plus difficiles, le vote à bulletin secret demeure une possibilité exceptionnellement envisageable. De manière générale, le chef d’établissement ne souhaite pas faire usage de sa voix prépondérante. Cependant, cette forte dimension de « co-pilotage » n’est pas toujours effective, le CE de certains établissements s’approchant plus d’un haut lieu d’échanges, de débats et de consultation, que de réelles prises de décision. La responsabilisation des médecins et leur prise de conscience de ces nouvelles responsabilités ne sont pas toujours évidentes. La collaboration renforcée entre le chef d’établissement et le président de la CME est toutefois mise en avant par tous les établissements visités. À noter d’ailleurs que les délibérations sont souvent préparées en amont par le tandem formé par le directeur de l’établissement et le président de la CME, qui exercent une influence de fait sur le CE. Dans la majeure partie des établissements, les dossiers sont évoqués en CE avant d’être présentés à la CME. Cette discussion préalable permet de désamorcer les sujets les plus sensibles (part variable complémentaire des chirurgiens par exemple) ou de mieux structurer les propositions grâce à un nombre restreint d’interlocuteurs. Les avis de la CME sont ainsi éclairés des travaux préparatoires du CE. Pour certains, cette primauté d’avis fait du CE l’organe stratégique et décisionnel de l’établissement, la CME devenant une instance consultative. C’est d’ailleurs souvent l’impression des « exclus » du CE. Pour certains professionnels néanmoins, cette consultation en amont ne fait pas du CE une instance prééminente, mais contribue à renforcer la qualité des débats menés en CME. En outre, la quasi-totalité des points présentés au CE fait l’objet d’une discussion en CME, qui demeure une entité incontournable, seule représentante du corps médical. Dans cette perspective, et compte tenu de la portée du positionnement du CE, celui-ci rendrait des avis, révisables. Or, les interlocuteurs rencontrés parlent de « décisions » du CE, tandis que la CME rend des « avis ». Cette confusion des termes est révélatrice d’une impossible hiérarchisation entre le CE et la CME. Dans deux établissements, une CME se tient avant tout CE dans une logique de concertation médicale. La CME donne son avis sur les projets soumis au CE. Par suite, les médecins membres du CE refusent de dédire le vote de la CME. De l’avis des directeurs, cette préséance de la CME n’est pas fidèle à l’esprit de la nouvelle gouvernance, mais provient de spécificités locales (communauté médicale très conservatrice). Enfin, un établissement, isolé, ne signale aucun impact de la création du CE sur la CME, dans le sens où il considère que ces deux organes sont totalement indépendants. L’impact de la création du CE sur le fonctionnement du CA est ressenti comme moins perceptible. Dans l’ensemble, les présidents de CA apprécient que les dossiers soient mieux préparés que par le passé. Ils s’appuient davantage sur les orientations du CE, empreintes d’une double légitimité, médicale et administrative. L’ordre du jour du CA est allégé, la présentation des sujets plus courte. Environ la moitié des établissements visités était « expérimentateurs » de la réforme. Cette mise en œuvre précoce de la nouvelle gouvernance appelle deux remarques : Paradoxalement, les établissements expérimentateurs (neuf établissements sur les quinze visités) ne paraissent pas plus avancés que les établissements non anticipateurs. À ce jour, ils ne sont pas parvenus à signer plus rapidement les contrats de pôle par exemple (un tiers des contrats signés dans les deux cas). Les retards observés sont souvent dus à des situations financières difficiles. Aussi, les réformes transversales sont passées prioritairement pour juguler les déficits.

6

MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008)

Part des établissements expérimentateurs ayant signé des contrats de pôle

33%

45% 22%

Contrats signés (3 étbts)

Contrats en cours (2 étbts)

Contrats non signés (4 étbts)

Part des établissements non expérimentateurs ayant signé des contrats de pôle

33% 67%

0% Contrats signés (2 étbts)

Contrats en cours (aucun étbt)

Contrats non signés (4 étbts)

La non-participation au groupe expérimentateur ne présageait pas d’une absence d’innovations institutionnelles sui generis. Ainsi, un CH de petite taille a très tôt mis en place un « conseil de réflexion et de concertation », réunissant médecins désignés en CME et directeurs, préfigurant l’actuel CE. 1.2. LES PÔLES : UNE MISE OPERATIONNELS ENCORE LIMITES 1.2.1.

EN

PLACE

INSTITUTIONNELLE

AUX

EFFETS

MISE EN PLACE DES PÔLES ET LOGIQUES DE DECOUPAGE

Logiques de découpage 40% des établissements visités ont retenu une logique d’amélioration de la filière de soins et du circuit du patient et/ou une logique fonctionnelle liée à la pathologie ou à un organe comme logique principale de découpage. Beaucoup d’établissements ont pourtant cherché à mettre en place les pôles conformément à cette logique de prise en charge du patient mais ont finalement dû y renoncer en partie ou totalement.

7

La logique de découpage médical a en effet été fortement contrebalancée, y compris, mais dans une moindre mesure, dans les hôpitaux où une logique fonctionnelle ou de filières a prédominé, par la prise en compte d’autres critères, tout particulièrement les affinités personnelles entre praticiens et notamment entre chefs de service. Ainsi, les antagonismes au sein du corps médical ont souvent eu pour conséquence de bloquer des regroupements pourtant pertinents. Dans plusieurs établissements, l’absence d’entente entre les services de chirurgie et d’anesthésie ou entre des services de chirurgie et de médecine a empêché leur regroupement alors même qu’un pôle constitué sur cette base était susceptible d’avoir des effets positifs sur la prise en charge du patient. Si les pôles ainsi formés ne sont jamais totalement incohérents sur le plan de la prise en charge, ils ne correspondent pas à la logique de regroupement la plus optimale. Certains pôles ont en outre été créés sur le fondement d’une proximité géographique des services regroupés, sans tenir compte des spécificités médicales. Les exemples restent toutefois limités et concernent des services pour lesquels tout autre type de regroupement apparaissait inadéquat ou malaisé. En psychiatrie, le critère géographique est privilégié, le découpage initial en secteurs ne se prêtant guère à la mise en œuvre d’une logique de filière ou fonctionnelle. Dans le même ordre d’idées, la logique de découpage clinique n’a été que faiblement influencée par le projet médical préexistant. En revanche, dans certains établissements, l’organisation polaire et les projets de pôle président désormais à la révision du projet médical.

Logiques de découpage en pôles des établissements

40% 60%

Filières de soins, organe ou pathologie (6 étbts) Autres (affinités, territoriale, histoire de l'hôpital) (9 étbts)

À l’exception notable de deux hôpitaux qui ont décidé de répartir leurs services ou leurs unités médico-techniques entre plusieurs pôles cliniques, les établissements ont constitué un pôle médico-technique s’inscrivant dans une logique de prestation de services vis-à-vis des pôles cliniques. Ces pôles prestataires regroupent dans la majeure partie des cas les laboratoires, la pharmacie et l’imagerie médicale, voire des structures qui n’ont pas forcément de lien direct clientfournisseur avec les pôles cliniques, comme par exemple les services de santé publique. L’hétérogénéité de ces pôles rend parfois ardue la mise en place de projets de pôle transversaux. Il convient enfin de signaler que plus de 80% des établissements visités ont décidé de constituer un ou des pôles administratif(s) ou technique(s) afin notamment d’inscrire l’administration dans une logique de prestation de services vis-à-vis des pôles cliniques et médico-techniques.

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008)

Des pôles administratifs majoritairement constitués 13%

87%

Présence d'un pôle administratif, médico-administratif ou technique (13 étbts) Absence de pôle administratif, médico-administratif ou technique (2 étbts)

La majorité des hôpitaux visités envisage à terme un redécoupage des pôles, à la marge ou de manière plus radicale. Les motifs de redécoupage les plus souvent évoqués sont l’absence de taille critique de certains pôles et le nombre encore trop élevé de pôles qui relativise l’intérêt du regroupement des services. Parfois, le redécoupage est rendu possible par une évolution du corps médical qui permet de réfléchir à un regroupement jusqu’alors impossible pour des raisons d’antagonismes entre personnes. Pôles et services Trois hôpitaux visités ont profité de la réforme pour supprimer une partie des services. Dans un établissement où les services ont été remplacés par des unités médicales, il en résulte un renforcement de l’autorité du responsable de pôle, qui nomme les responsables de ces unités. La notion de service, y compris dans cet hôpital, reste cependant le cadre de référence des personnels. La suppression des services apparaît particulièrement problématique dans les CHU où les praticiens sont très attachés à cette structure représentative pour eux d’une spécialité et d’une formation universitaire. Un des CHU visités s’est cependant engagé dans une démarche de remise en cause partielle des services auxquels sont substituées des unités cliniques, pour renforcer l’autorité du responsable de pôle et faire reculer l’esprit patrimonial attaché à la chefferie de service. En l’absence de suppression de services dans les établissements, le pôle est parfois perçu comme une strate supplémentaire venant complexifier l’organisation institutionnelle de l’hôpital. Le pôle est ressenti à cet égard par certains chefs de service ou cadres de santé comme constituant un écran entre leur unité et la direction. La mise en place des pôles dépend de la taille de l’établissement : les hôpitaux les plus petits ont éprouvé des difficultés pour mettre en œuvre la réforme, la constitution de pôles au sein d’un seul établissement n’apparaissant pas comme la solution la plus pertinente pour améliorer le service médical rendu. Les pôles de ces établissements manquent d’ampleur ou de cohérence clinique et ne produisent donc pas les effets escomptés de la réforme. Dans ces établissements, une réflexion sur la constitution de pôles inter – établissements est évoquée comme étant plus appropriée. 1.2.2.

FONCTIONNEMENT DES PÔLES

Les praticiens responsables de pôle Dans la plupart des établissements, les praticiens responsables de pôle ont été nommés de manière consensuelle. Les candidatures ont souvent été uniques ou en faible nombre. Les

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responsables de pôle en place sont dans leur grande majorité perçus par l’établissement et ses personnels comme les plus légitimes à assumer cette fonction. La majorité des responsables de pôle n’a pas le sentiment d’exercer une quelconque autorité sur les membres du pôle et notamment sur les praticiens, a fortiori sur les chefs de service. Ils s’inscrivent pour une large part dans une démarche collaborative et mettent avant tout en exergue leur rôle d’impulsion dans la conduite des projets du pôle. Ils s’efforcent d’obtenir le consensus avant toute prise de décision, ou à tout le moins associent les chefs de service à la prise de décision. Cela n’est pas toujours possible, et il a ainsi été fait mention de conflits latents entre responsables de pôle et chefs de service. Dans les pôles où les services ont été supprimés, la légitimité des responsables de pôle est grande et n’est pas remise en question dans la mesure où ils nomment les responsables des unités médicales. Les responsables de pôle consacrent un temps de travail variable à la gestion du pôle, au minimum 20% mais jusqu’à 50% dans certains cas. Tous s’accordent pour signaler le caractère chronophage de la fonction et la difficile conciliation entre leur activité et cette nouvelle responsabilité. Cet investissement en temps ne leur semble souvent que faiblement corrélé à la reconnaissance que leur apporte cette fonction vis-à-vis de leurs confrères et des agents. Les cadres de santé et administratifs de pôle À l’exception d’un établissement, chaque pôle a été doté d’un cadre paramédical installé géographiquement au sein du pôle. Un hôpital a cependant installé l’ensemble des cadres paramédicaux de pôle à la direction des soins. Cette organisation est toutefois jugée peu efficace et cet établissement prévoit à court terme de les déménager dans leurs pôles respectifs. La mise en place effective des cadres administratifs de pôle est plus rare : exception faite d’un centre hospitalier qui a prévu pour chaque pôle un quart temps de cadre administratif, ces personnels ne se retrouvent que dans les CHU, où ils ne sont pas toujours affectés à 100%. Les raisons invoquées pour expliquer cette absence sont l’impossibilité de dégager des ressources administratives nécessaires en interne à l’établissement et la faiblesse des marges de manœuvre budgétaires permettant la création de postes. Là où les cadres administratifs de pôle ne sont pas en place, et dans le cas d’un établissement où ils le sont, des directeurs référents ont souvent été institués. Un CHU a même nommé des directeurs délégués qui se consacrent à plein temps à l’accompagnement de plusieurs pôles. Les directeurs référents sont perçus par les pôles comme une interface utile avec la direction et comme les garants de la solidarité institutionnelle dans l’élaboration des stratégies des pôles. Ils ne peuvent cependant répondre à l’ensemble des difficultés de gestion des pôles par manque de temps et le métier de référent n’est pas pour eux une priorité. À cet égard, ils ne peuvent en aucun cas remplacer le cadre administratif de pôle. Une difficulté supplémentaire vient du positionnement du directeur en fonction de son portefeuille fonctionnel. Cela est surtout vrai pour le directeur des ressources humaines ou le directeur des affaires financières qui peuvent, sur certains dossiers, se retrouver en porte-à-faux vis-à-vis du pôle dont ils sont référents.

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008)

Un cadre administratif de pôle dans 33% des cas

33% 67%

Cadre administratif de pôle (temps partiel ou complet pour tous les pôles) (5 étbts) Absence de cadre administratif de pôle (10 étbts)

Imprégnation de la réforme par les agents Les sondages parmi le personnel soignant hors cadres ont permis de constater le faible niveau de connaissance de la réforme, malgré le réel effort de communication que semblent avoir fait plusieurs établissements. Quand le pôle est connu, il est souvent fait mention de la faible association du personnel aux décisions. Le fonctionnement en pôles ne fait pas partie des préoccupations quotidiennes de la majorité des agents, contrairement à la tarification à l’activité qui est souvent mieux connue. Pour les personnels ayant un niveau de connaissances plus important, on constate que le regroupement en pôles ne suscite pas de franche hostilité. Il est parfois perçu comme un facilitateur pour la mobilité interne et le dialogue entre services, ainsi que comme étant de nature à permettre des mutualisations favorables à la bonne marche des services. Toutefois, certaines catégories de personnel craignent une trop forte mutualisation. En effet, le personnel est formé à une spécialité médicale qui demande de développer une certaine technicité. Une polyvalence importante leur fait craindre une perte d’expertise et de technique. Le fonctionnement en pôles Les effets positifs de l’organisation polaire les plus fréquemment cités sont, du côté de la direction, la réduction du nombre d’interlocuteurs, et, pour la plupart des personnes interrogées, le décloisonnement des services, prélude à l’émergence d’un sentiment d’appartenance à une entité plus vaste. Pour de nombreux hôpitaux, les pôles se sont traduits par une amélioration ou une augmentation des échanges entre services. Parfois, les responsables de pôle expriment également le sentiment que les liens avec les directions fonctionnelles se sont améliorés. D’une manière globale, on constate un décloisonnement progressif des acteurs et des cultures professionnelles, avec du côté du corps médical une meilleure appréhension de la dimension financière de leur activité. Une charte de fonctionnement des pôles a été mise en place dans certains établissements mais son utilité n’est pas avérée, son impact sur le fonctionnement des pôles apparaissant pour l’heure limité. Les bureaux et les conseils de pôle Des bureaux de pôle ont la plupart du temps été constitués de manière informelle. Les réunions sont fréquentes, sauf dans certains pôles où ces instances ne sont réunies que de manière occasionnelle, en cas d’événement ou d’annonce venant impacter la vie du pôle. Le bureau de pôle peut aussi s’avérer être une véritable instance décisionnelle sur le plan opérationnel et un lieu de débats où les

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soignants peuvent participer. Là encore, le succès de cette instance dépend de la volonté des acteurs d’aller jusqu’au bout de la logique de la nouvelle gouvernance. Près des deux tiers des établissements visités ont mis en place les conseils de pôle. Là où ils n’existent pas, des élections sont prévues pour la plupart des hôpitaux dans le courant de l’année 2008. Dans plusieurs établissements, le fonctionnement de ces instances est erratique et reste extrêmement tributaire de la dynamique de pôle, ce qui n’empêche pas certains conseils de connaître un taux de participation satisfaisant voire très satisfaisant (80% de présence pour certains conseils). Les conseils de pôle sont vus comme des espaces d’expression permettant le développement d’un sentiment d’appartenance au pôle. Un problème récurrent reste cependant, notamment dans les pôles de taille conséquente, le caractère pléthorique des effectifs à réunir qui constitue un frein à l’expression de tous les participants. Cela nuit à la qualité des débats et les conseils de pôle ont de ce fait tendance à devenir des espaces d’information uniquement descendante. L’insatisfaction que cela peut engendrer chez les agents se répercute sur le taux de participation qui tend à décroître. Les projets de pôle Les projets de pôle sont, en fonction des pôles, délicats à concevoir. À cet égard, les limites dans la structuration de certains pôles, évoquées plus haut, ont souvent pour effet de rendre difficile la conception de projets de pôle réellement transversaux. Cette difficulté se rencontre aussi dans les pôles médico-techniques mais semble plus structurelle. En effet, les pôles médico-techniques sont souvent composés de services dont l’hétérogénéité rend problématique la confection de projets transversaux communs à tous les services, hormis dans les pôles de dimension réduite.

Les deux tiers des établissements ont des projets de pôle 7%

27%

66%

Absence de projet de pôle (4 étbts) Projets de pôle rédigés (10 étbts) Projets de pôle en cours de rédaction ou de déploiement dans les pôles (1 étbt)

Les contrats de pôle et les délégations de gestion Les deux tiers des établissements visités n’avaient pas de contrat de pôle formalisé au moment de l'enquête. Dans le même ordre d’idées, les contrats de prestations inter-pôles restent pour l’instant en nombre limité. Dans le cadre des contrats signés, le principe de subsidiarité, en vertu duquel les décisions de gestion doivent être prises au niveau opérationnel si celui-ci s’avère le plus pertinent, n’est encore que faiblement mis en œuvre, même s’il est souvent mis en avant dans les contrats. Les contrats sont en cohérence avec le projet d’établissement et le CPOM, et s’avèrent parfois n’être que la déclinaison de ces documents.

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008)

Seul un tiers des établissements visités dispose de contrats de pôle

33% 54% 13%

Contrats de pôle élaborés et signés (5 étbts) Contrats de pôle en cours d'élaboration (2 étbts) Contrats de pôle non rédigés (8 étbts)

En matière de délégation de gestion, plusieurs établissements prennent souvent prétexte du contexte de retour à l’équilibre financier pour ne pas déléguer de budgets aux pôles. Ils craignent en effet que cette déconcentration de gestion soit à l’origine d’une augmentation des dépenses. Les directions fonctionnelles se montrent souvent peu ouvertes à l’idée d’une délégation trop extensive. Les exécutifs de pôle peuvent également se montrer « frileux » en la matière, ne se sentant pas suffisamment armés pour gérer efficacement les enveloppes déléguées. Là où elle est pratiquée, soit dans un peu moins des 2/3 des établissements visités, la délégation de gestion ne porte que sur de petites enveloppes à l’intérêt stratégique limité : achat de petits matériels, mensualités de remplacement ou encore formation. On constate que les établissements expérimentateurs sont en avance en matière de délégation : sept des neuf établissements expérimentateurs se sont engagés dans cette démarche contre deux sur six pour les établissements non expérimentateurs.

Une délégation de gestion majoritairement mise en place 20% 60%

20%

Présence d'une délégation de gestion (9 étbts) Délégation de gestion envisagée (3 étbts) Absence de délégation de gestion (3 étbts)

13

La mise en oeuvre de la délégation de gestion dans les établissements expérimentateurs 13%

13% 27%

47%

Absence de délégation de gestion, établissement expérimentateur (2 étbts) Absence de délégation de gestion, établissement non expérimentateur (4 étbts) Délégation de gestion, établissement expérimentateur (7 étbts) Délégation de gestion, établissement non expérimentateur (2 étbts)

L’absence d’indicateurs financiers et d’outils de pilotage faciles d’utilisation est souvent mise en avant pour expliquer cette timidité en matière de délégation, tout comme le manque de connaissance et d’expertise dans ce domaine des exécutifs de pôle. L’accompagnement comptable des délégations de gestion est souvent faible, à l’exception de quelques rares établissements où il existe un tableau de bord et un compte de résultat analytique (CREA) par pôle. Certains responsables de pôle redoutent par ailleurs le désinvestissement de leur cœur de métier, à savoir l’activité médicale, au profit d’une fonction de gestionnaire qui les accaparerait trop. S’agissant du mécanisme d’intéressement, pour des raisons là aussi liées à la situation budgétaire, seule une minorité des établissements visités (20%) a prévu un dispositif qui n’est mis en œuvre, la plupart du temps, qu’en cas d’excédent. Dans l’un des hôpitaux qui l’ont mis en œuvre, on constate un effet pervers, à savoir l’apparition de comportements individualistes au sein des pôles, qui jouent au détriment de l’établissement. Les critères retenus pour l’intéressement se limitent soit à l’activité, soit intègrent des apports plus qualitatifs comme le service médical rendu aux patients ou l’évolution maîtrisée des consommations.

L'intéressement n'est que faiblement mis en oeuvre 20% 7% 73%

Mécanisme d'intéressement mis en place (3 étbts) Mécanisme d'intéressement à l'étude (1 étbt) Absence de mécanisme d'intéressement (11 étbts)

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008) Ainsi, la mise en place de l’ensemble des éléments de la réforme se réalise progressivement. Ses effets sont particulièrement perceptibles sur le fonctionnement institutionnel des établissements, le conseil exécutif étant une instance de gouvernance désormais incontournable et les binômes de pôle des interlocuteurs privilégiés des services et de la direction. La signature en cours des contrats de pôle devrait donner une nouvelle impulsion aux acteurs, qui pourraient voir leurs efforts valorisés pour autant que le contexte financier le permette.

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2. L’IMPACT DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE SUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS Si la nouvelle gouvernance semble avoir profondément modifié les relations institutionnelles au sein des hôpitaux, sa récente mise en œuvre ne permet pas, pour l’heure, d’envisager un réel impact sur les pratiques professionnelles. Toutefois, des exemples positifs sont d’ores et déjà perceptibles sur la prise en charge des patients. 2.1. UN IMPACT DIFFICILE À MESURER 2.1.1. UNE REFORME SOUVENT VECUE COMME UNE CONTRAINTE SUPPLEMENTAIRE POUR LES ETABLISSEMENTS EVOLUANT DANS UN CONTEXTE FINANCIER DELICAT Les effets de la nouvelle gouvernance sont à mettre en parallèle avec le contexte propre à l’établissement. Ainsi, lorsqu’un établissement est confronté à l’application d’un plan de retour à l’équilibre financier, ce dernier pèse largement sur sa gestion et sur les possibilités de mobiliser les acteurs, rendant difficile l’application de toute nouvelle réforme. Dans les établissements en situation financière critique, les responsables de pôle ne perçoivent guère de retour sur investissement en lien avec leur implication, voire constatent une diminution des moyens qui leur sont alloués, et ce malgré une progression éventuelle d’activité. 2.1.2. UNE REFORME DONT LA DYNAMIQUE DE MISE EN ŒUVRE EST LIEE À L’IMPLICATION DE L’ENSEMBLE DES ACTEURS DE L’HÔPITAL Il est également apparu, lors des visites, qu’un changement de directeur général pouvait être un élément qui bouleversait l’application de la réforme de la nouvelle gouvernance. Le chef d’établissement est celui qui impulse et conduit les changements. Sa vision de la nouvelle gouvernance est donc déterminante sur les évolutions d’organisation et à terme, sur la prise en charge des patients. En outre, le degré et les modalités d’appropriation de la réforme par les médecins et les cadres s’avèrent un atout notable quant à la rapidité et au bon déploiement de la nouvelle gouvernance. Or cette appropriation est très variable d’un établissement à un autre. 2.1.3. DES INDICATEURS TROP PEU ROBUSTES POUR EVALUER LES EFFETS DE LA REFORME SUR L’AMELIORATION DU SERVICE MEDICAL RENDU Les indicateurs de nature à évaluer les effets de la réforme sur l’amélioration du service médical rendu restent insuffisants. De plus, les instruments d’estimation de la qualité de la prise en charge étaient peu nombreux avant la réforme, ce qui rend les comparaisons délicates. Par exemple, certains interlocuteurs rencontrés estiment que la durée moyenne de séjour (DMS) ne peut être considérée comme un indicateur suffisant pour mesurer ou non une amélioration du service médical rendu. Elle doit nécessairement être couplée avec le taux de réhospitalisation des patients. Or cet indicateur n’est pas suivi dans la plupart des établissements visités. De plus, le volet des contrats de pôle dédié à la définition et au suivi des indicateurs qualitatifs est souvent peu développé ou encore en cours de définition. La mesure des progrès réalisés en la matière se révèle donc prématurée dans la majorité des établissements. Ils seront d’autant plus significatifs que l’appropriation par les pôles des objectifs qualitatifs sera grande.

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008) 2.1.4. DES EFFETS SPECIFIQUES DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE DIFFICILES À ISOLER DES AUTRES REFORMES Les établissements inscrits dans une logique volontariste d’amélioration continue de la qualité de la prise en charge, avant la mise en place des pôles, distinguent difficilement les effets de la nouvelle gouvernance de ceux des autres réformes, telles que la tarification à l’activité et la certification. Selon les interlocuteurs rencontrés, la certification impacte davantage les politiques qualité des établissements que la nouvelle gouvernance. Certaines dynamiques ont été accompagnées ou renforcées par les dispositions nouvelles. Le risque est alors d’attribuer à la réforme de la nouvelle gouvernance des implications qui ne lui sont pas imputables ou qui ne le sont que partiellement. Inversement, les établissements peu investis dans les démarches qualité avant la mise en place des pôles ne prêtent à la réforme qu’une portée limitée. De plus, selon certains responsables de pôle, l'harmonisation des pratiques professionnelles n'est pas du ressort des pôles mais concerne chaque discipline médicale et doit être envisagée dans le cadre de la politique d'établissement. Ils considèrent ainsi que les pratiques professionnelles ne relèvent pas de leur champ de compétences et qu’il ne leur est pas possible de les évaluer seuls. 2.2. DES EXEMPLES CONCRETS VIENNENT CEPENDANT NOURRIR L’IDEE QUE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS BENEFICIE DES EFFETS DE LA REFORME S’il est difficile d’établir un lien direct entre la mise en place de la nouvelle gouvernance et l’évolution des pratiques professionnelles, des impacts liés à cette réforme sont cependant perceptibles sur le service médical rendu et sur l’organisation de la prise en charge des patients dans les établissements expérimentateurs. Ce constat démontre que la réforme demande du temps avant d’impacter la qualité. En effet, la définition d’une organisation adaptée aux besoins des patients est un préalable à l’amélioration de la qualité du service médical rendu. Ainsi, la structuration des pôles autour d’une logique d’organe (digestif par exemple) ou de filière (gériatrie par exemple) semble favoriser une prise en charge globale et coordonnée des patients. Dans un des établissements visités, la constitution de pôles de psychiatrie, regroupant secteurs de psychiatrie générale et inter-secteurs de pédopsychiatrie, a d’ores et déjà généré des effets positifs- regroupement de certaines de leurs structures extrahospitalières, CMP, CATTP et hôpital de jour, dans un bâtiment commun- mais qui restent cependant insuffisamment exploités. 2.2.1. LES PREMIERS EFFETS CONSTATES SUR L’AMELIORATION DU SERVICE MEDICAL RENDU

Impact ressenti sur l’amélioration du service médical rendu 6%

0%

25%

69%

Nul

Peu important

Important

17

Très important

Si dans quatre établissements, les professionnels rencontrés estiment que la nouvelle gouvernance n’a, pour l’instant, eu aucun impact sur le service médical rendu au patient et que, pour la plupart des interlocuteurs rencontrés, le lien entre nouvelle gouvernance et amélioration du service médical rendu n’est pas intuitif, le travail conduit dans le cadre du présent rapport a toutefois permis d’identifier quelques exemples positifs des effets de la réforme : Dans un pôle associant notamment le service d’urgences, de médecine interne et de gériatrie, une consultation téléphonique de conseils aux patients âgés permet d’éviter certains passages aux urgences. Dans un pôle construit autour des pathologies digestives, la mise en place d’une consultation commune (ou coordonnée) entre médecins et chirurgiens, a permis de favoriser une prise en charge globale des patients. Médecins et chirurgiens élaborent ensemble, le plus souvent possible, le protocole de soins à envisager. Les patients chroniques ont ressenti une amélioration sensible de leur prise en charge, constatée dans les questionnaires de satisfaction. La création d’un pôle transversal, regroupant des activités de support (prise en charge de la douleur, psycho-oncologie) et d’éducation du patient, a permis de fixer des objectifs communs aux équipes mobiles d'interventions qui travaillaient en « électrons libres » et ne se rencontraient que rarement, alors qu’elles présentent des complémentarités fortes. Des outils de transmission communs à ces équipes ont été mis en place. La prise en charge par les soins de support est désormais beaucoup mieux coordonnée au sein de l’établissement. Le regroupement de la psychiatrie générale et de la pédopsychiatrie d’un même territoire au sein d’un pôle unique a permis aux différents chefs de service de travailler au passage des patients, âgés de 16 à 18 ans, d’un service à l’autre. 2.2.2. DES EFFETS SENSIBLES SUR LA COMMUNICATION INTERNE ET LES RELATIONS ENTRE PROFESSIONNELS

Impact ressenti sur les pratiques professionnelles 25%

12,5%

0%

62,5%

Nul

Peu important

Important

Très important

Sur les quinze établissements visités, seuls les professionnels de quatre établissements estiment que la nouvelle gouvernance a eu un effet important sur leurs pratiques professionnelles. Dans neuf autres établissements, les professionnels interrogés considèrent que la réforme a eu quelques impacts sur leurs pratiques, même si ceux-ci demeurent faibles en termes de répercussions sur la prise en charge des patients. Le fait que la nouvelle gouvernance ait comme conséquence un réel décloisonnement des services regroupés en pôles est évoqué de manière récurrente par les professionnels interrogés. Dans plusieurs établissements, les chefs de service et les agents du pôle ont eu de nombreux échanges sur leurs pratiques professionnelles, échanges que l’organisation en services ne favorisait pas

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008) auparavant. De plus, le partage de savoirs et de compétences, notamment à travers une harmonisation des modes de prise en charge des patients dans des spécialités médicales proches, pourrait permettre la mutualisation de certaines catégories de personnels, à l’instar des infirmières. Les personnes rencontrées soulignent ainsi la meilleure connaissance des uns et des autres et un rapprochement profitable avec la direction, ce qui constitue parfois une découverte. En effet, la réforme de la nouvelle gouvernance a parfois contribué à redéfinir la position de la direction : une administration plus proche, plus à l’écoute et un directeur référent perçu comme facilitateur, permettant des décisions plus rapides et mieux adaptées aux besoins. Par exemple, dans un établissement, la mise en place de « directeurs référents de pôle » (mais non dédiés exclusivement) a favorisé le rapprochement entre les services et les directions ainsi qu’une meilleure appréhension des problèmes. 2.2.3. LA CONTRACTUALISATION ENTRE PÔLES COMME LEVIER D’AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE La nouvelle gouvernance a, dans certains établissements, un impact sur la prise en charge programmée. La mise en place d’une contractualisation entre les pôles cliniques et le service des urgences, ou le pôle auquel ce dernier appartient, peut améliorer l’organisation de l’activité programmée, les pôles cliniques s’engageant à renforcer les programmations à J-4 et J-2. Dans un établissement, un pôle intégrant la cardiologie constate que les échographies sont réalisées dans de meilleurs délais. La prise en charge des explorations fonctionnelles a été priorisée. Ce pôle souhaite contractualiser avec le pôle imagerie, pour que des plages horaires lui soient dédiées. 2.2.4. L’IMPACT DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE SUR LA PRESENCE EN PERSONNEL ET L’AFFECTATION DES RESSOURCES Des réflexions en termes de mutualisation des personnels et de réorganisation des équipes imprègnent la plupart des établissements visités. Des restructurations d’équipe ainsi qu’une redéfinition des profils de poste ont eu lieu dans certains pôles. Dans l’établissement cité précédemment où les services correspondant à des secteurs de psychiatrie limitrophes ont regroupé certaines de leurs structures extrahospitalières dans un bâtiment commun, des mutualisations d’agents d’accueil et d’entretien ont été effectuées. Il est envisagé à l’avenir de mutualiser du personnel soignant. Dans un pôle « tête et cou » ayant mutualisé ses lits, des mutualisations de personnel ont eu lieu permettant une véritable réflexion sur les ressources. La logique filière pour le patient prédomine et de véritables réflexions organisationnelles sont menées. Un autre établissement a mis en place un pôle « prise en charge » qui réunit du personnel administratif et du personnel médical. En particulier, ce pôle regroupe l’hygiène et toutes les vigilances ainsi que la direction de l’accueil et de la relation avec les usagers et la direction des soins. Son cœur de mission est le développement d’une politique qualité. La logique de découpage de ce pôle a d’ailleurs été de regrouper l’ensemble des acteurs au service de la qualité. Le pôle travaille dans une logique transversale et cherche à se positionner en « pôle expert » vis-à-vis des pôles cliniques. Le responsable du pôle estime qu’à terme, les usagers devraient ressentir le bénéfice de cette nouvelle collaboration et organisation polaire. En période d’épidémie de bronchiolite, un établissement a mis en place un plan Hiver afin d’accroître les moyens au fur et à mesure de l'évolution de l'épidémie, à travers une collaboration renforcée entre pôles. 10 lits de chirurgie de l’hôpital de semaine ont été transformés en lits supplémentaires de médecine d’hospitalisation traditionnelle. Des moyens supplémentaires en personnel ont été injectés afin de s’adapter en permanence aux besoins

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des services d’hospitalisation en pédiatrie. Ceci a constitué non seulement une amélioration de la prise en charge des patients mais également une amélioration des conditions de travail des équipes. La possibilité de remettre à plat les effectifs et de les redéployer devrait permettre à terme, une meilleure affectation des ressources, en fonction des besoins des différents services. Les patients étant soucieux de la présence en personnel, ce point devrait être un facteur d’amélioration de leur prise en charge. De même, dans un contexte national de difficultés de recrutement d’infirmières notamment, l’appartenance à un pôle est parfois spécifiée lors des recrutements afin de susciter la motivation des agents : la possibilité d’un parcours diversifié et attractif au sein des pôles est mentionnée par un établissement visité. Cependant, de nombreux interlocuteurs soulignent la difficulté dans la pratique de faire accepter ce type de réorganisation de personnels. Enfin, d’une manière générale, les mutualisations de personnels sont encore insuffisamment réalisées, le principal blocage relevé étant la spécialisation médicale et la nécessité d'offrir des formations au personnel (médical et soignant) avant de leur faire exercer une nouvelle activité. 2.2.5. UN IMPACT HÔTELIERES

CONSTATÉ

SUR

LES

PRESTATIONS

LOGISTIQUES

ET

Une meilleure articulation est identifiée par certains acteurs entre les pôles cliniques et les structures transversales logistiques (restauration, déchets…). Dans un établissement, des conseillères hôtelières ont été mises en place au niveau des plateformes afin de faire le lien entre les pôles et les services transversaux. Les directions de proximité, appelées plateformes de proximité (PFP), chapeautent plusieurs pôles cliniques ou médico-techniques ayant un lien entre eux, et sont composées, autour du directeur d’hôpital de proximité, d’un directeur des soins, d’un référent socio-éducatif, d’une conseillère hôtelière hospitalière, d’une secrétaire médicale coordinatrice et d’un secrétariat partagé. Cette réorganisation a permis une clarification des circuits administratifs. Le découpage en pôles pourrait ainsi être un moyen d'allouer plus efficacement les ressources (dépenser mieux à qualité constante), de responsabiliser les services (connaissance des prix et prise de conscience des coûts), de réduire le fossé entre administration, soignants et médecins, et de simplifier les relations entre les services de soins et la direction. En conclusion, cette réforme récente dans les esprits ne laisse pas encore le recul suffisant pour en mesurer les effets. Pour la plupart des établissements, il s’agit là de la première cause avancée pour justifier le faible impact de la nouvelle gouvernance sur la prise en charge des patients. Si les changements organisationnels ne permettent pas encore de rendre compte d’une amélioration du service médical rendu aux patients, des exemples émergent toutefois progressivement.

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008)

3. L’IMPACT DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE SUR LA PERFORMANCE DES ÉTABLISSEMENTS L’étude menée dans les quinze établissements visait également à s’interroger sur le lien entre la mise en place de la réforme de la nouvelle gouvernance et la performance des établissements publics de santé. En d’autres termes, l’organisation polaire a-t-elle amélioré la gestion et par conséquent la performance globale des hôpitaux ? 3.1. DES LIENS ENTRE NOUVELLE GOUVERNANCE ET PERFORMANCE DIFFICILES À ETABLIR 3.1.1. LE CAS DES ETABLISSEMENTS N’AYANT PAS MIS EN ŒUVRE LA DELEGATION DE GESTION Sur l’ensemble des établissements visités, six n’ont pas encore mis en œuvre de délégation de gestion. Un premier constat est que ces établissements présentent des caractéristiques différentes : ils sont de taille variable (établissements allant de 200 à 1 500 lits), certains sont expérimentateurs de la réforme et ont mis en place les pôles depuis 2004, d’autres ont procédé au découpage polaire en 2006/2007. Autrement dit, il n’existe pas a priori de profil type pouvant expliquer pourquoi ces établissements ne sont pas encore allés jusqu’à déléguer des compétences et/ou enveloppes aux pôles. L’effet taille doit cependant être souligné comme un frein majeur : pour les établissements de moins de 300 lits et places, la réflexion partagée par les acteurs de terrain (directeur, président de CME, praticiens responsables de pôle, équipe de direction) est qu’une décentralisation de gestion au profit des pôles serait inefficace et inefficiente. Elle viendrait à la fois bouleverser une organisation actuelle qui fonctionne mais également augmenter la charge de travail de médecins d’ores et déjà très sollicités dans des structures faisant face à des pénuries de personnel médical. Au-delà de l’effet taille, d’autres éléments de réponse peuvent être apportés pour expliquer le retard pris par certains établissements sur les délégations de gestion : d’une part, les difficultés financières de nombreux établissements ne favorisent pas une réflexion sur la possibilité donnée aux pôles d’accroître leur autonomie de gestion ; d’autre part, de nombreux praticiens responsables de pôle mettent en avant une certaine « démotivation institutionnelle » à s’investir davantage dans leur nouveau rôle de gestionnaire si, en contrepartie, un accompagnement en termes de moyens supplémentaires n’est pas proposé. Premièrement, le contexte actuel de déficit des hôpitaux apparaît comme un frein à la mise en œuvre plus poussée de la réforme de la nouvelle gouvernance vers les délégations de gestion. Au sein de ces établissements, l’équipe de direction ne semble généralement pas favorable à une décentralisation des compétences au moment même où les difficultés financières de l’hôpital imposent une cohérence et une cohésion d’action. Il ne leur apparaît aujourd’hui ni pertinent, ni prioritaire d’avancer sur le dossier des délégations de gestion tant que l’hôpital devra faire face à un déficit important. Deuxièmement, du côté des praticiens responsables de pôle, les avis restent partagés s’agissant des délégations de gestion : si certains plébiscitent fortement l’avancée de la réforme dans ce sens et souhaitent accroître leur périmètre d’autonomie, d’autres expriment leurs craintes et leur perte progressive de motivation à s’investir davantage dans leur nouveau rôle de gestionnaire. En réalité, les deux positions se rejoignent : il ressort clairement des entretiens menés auprès des praticiens responsables de pôle que ces derniers, volontaires ou non sur la mise en place des délégations de gestion, ne sont prêts à s’investir qu’à la seule condition d’un accompagnement en termes d’outils, de tableaux de bords, et de moyens humains (cadre administratif de pôle par exemple). Sans cela, tous mettent en avant la charge de travail supplémentaire que devraient entraîner les délégations de gestion, et ce au détriment de leur activité médicale.

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En conclusion, parmi les établissements n’ayant pas encore mis en place les délégations de gestion, aucun ne fait aujourd’hui de cette question un dossier prioritaire pour l’hôpital mais certains sont prêts à amorcer ou poursuivre leur réflexion. 3.1.2. LE CAS DES ETABLISSEMENTS PLUS AVANCES MAIS DANS LESQUELS L'IMPACT SUR LA PERFORMANCE EST DIFFICILE À MESURER Neuf des établissements visités ont mis en place des délégations de gestion et sont donc relativement avancés dans la réforme de la nouvelle gouvernance. Néanmoins, ils n’ont pas encore observé de relation systématique entre ces délégations récemment introduites et la performance globale de leur structure. Si certaines délégations sont susceptibles de conduire à des économies substantielles, les établissements n’évaluent pas encore l’impact global des crédits délégués sur la performance, en raison notamment du retard pris en matière de développement des outils médico-économiques. Différentes délégations de gestion ont été envisagées par les établissements visités. Celles-ci peuvent être de différentes natures : Les délégations des mensualités de remplacement du personnel non médical. Elles sont variables dans leur importance (d’une vingtaine de mensualités par pôle à 75% de l’enveloppe globale de l’établissement). Les délégations d’enveloppes de formation. Il s’agit le plus souvent de délégation de la formation continue, après soustraction des enveloppes de formation réglementaire, transversale ou découlant des grandes orientations du projet d’établissement. Parfois, elles restent plus limitées. En fonction de leur importance, elles peuvent avoir vocation à soutenir le financement de congrès, de diplômes universitaires et/ou du plan de formation du pôle. Les délégations en matière logistique et hôtelière. Elles couvrent un large échantillon d’enveloppes déléguées (achats de petits matériels, d’équipements médicaux ou hôteliers sur des enveloppes restreintes d’environ 2 000 à 3 000 €, voire jusqu’à 10 000 € dans quelques établissements). Peu développées dans les hôpitaux visités, elles sont moins bien accueillies par les professionnels qui n’y voient qu’une délégation de la décision d’achat et non de l’achat lui-même. Concernant tout d’abord les délégations de mensualités de remplacement, les établissements observent une amélioration de l’adéquation des ressources aux besoins et des économies substantielles (jusqu’à 46%). S’agissant ensuite des enveloppes déléguées de formation, ils soulignent qu’elles ne sauraient être facteurs d’économie conformément à la règle de non-report des crédits de formation. Quant aux délégations de crédits destinés aux achats, elles sont contraintes par la nécessité de respecter le cadre légal. La majorité des établissements visités considèrent ainsi qu’elles ont peu d’impact mais, dans certains établissements, elles peuvent avoir pour conséquence une réduction des délais de livraison et des stocks dans les services, une diminution des gaspillages et une simplification des procédures. Les professionnels rencontrés espèrent voir la performance s’accroître dans les années à venir (diffusion d’une culture médico-économique et interrogation sur le bien fondé des dépenses, responsabilisation des acteurs, mutualisations) mais ne constatent pas aujourd’hui un lien clair entre organisation polaire et performance. Les outils disponibles permettent surtout de comparer les pôles. Cette comparaison peut être source d’émulation comme elle peut être source d’inquiétude, la compétition inter-pôles n’étant globalement pas jugée souhaitable par les acteurs. De manière générale, ils témoignent de l’insuffisance des tableaux de bord pour accompagner ces délégations. Ils s’interrogent sur la pertinence des délégations de gestion en l’absence d’outils au fil de l’eau pour piloter. La situation financière de certains établissements renforce également certaines réticences dès lors que les médecins redoutent de se voir déléguer uniquement la gestion de la pénurie. En définitive, les outils de pilotage restant limités, soit les établissements préfèrent s’abstenir de déléguer dans un contexte financier difficile, soit ils freinent le développement de leurs délégations par manque de visibilité institutionnelle. Non seulement le déficit d’outils médicoéconomiques ralentit la mise en œuvre des délégations de gestion, mais il freine ou désengage progressivement les professionnels. Les effets de la nouvelle gouvernance sur la performance sont donc pour l’heure plus attendus que constatés.

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008) 3.2. UN IMPACT REEL DANS LES ETABLISSEMENTS PARTICULIEREMENT AVANCES DANS LA MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE Dans les établissements les plus avancés, les personnes rencontrées estiment que des liens commencent à s’établir entre nouvelle gouvernance et performance d’une part, et entre délégations de gestion et performance d’autre part. 3.2.1. LES LIENS CONSTATES ENTRE PERFORMANCE DES ETABLISSEMENTS

NOUVELLE

GOUVERNANCE

ET

La gestion du pôle est l’occasion de faire des économies mesurables si les tableaux de bord de suivi existent. Dans les hôpitaux les plus en avance dans la mise en œuvre de la réforme, il existe un suivi budgétaire par pôle. Ce suivi est indépendant de la délégation de gestion, car c’est l’ensemble de la performance médico-économique du pôle qui est évalué, selon des critères définis dans le contrat de pôle. Cette performance peut donner lieu à intéressement. Dans ces établissements, les interlocuteurs rencontrés soulignent toutefois des difficultés à distinguer l’impact de la T2A de l’impact de la nouvelle gouvernance. Parallèlement, de nombreux responsables de pôle se plaignent d’un manque d’autonomie dans la gestion de leur pôle ou d’une trop grande charge de travail qui les éloigne de leur métier initial. Si l’impact de la nouvelle gouvernance sur la performance des établissements est évident dans le domaine des ressources humaines, ce lien est moins marqué en ce qui concerne les achats, la logistique et les travaux. Une amélioration qualitative du recrutement et une meilleure adéquation des ressources aux besoins Dans les hôpitaux au sein desquels la mise en œuvre de la réforme est bien avancée, les personnes interrogées constatent une meilleure qualité du recrutement des personnels tant médicaux que non médicaux du fait de l’association à la procédure des membres du trinôme de pôle. Il convient cependant de distinguer les délégations de recrutement ou d’affectation, d’une délégation de gestion proprement dite qui suppose l’existence d’une enveloppe financière. Là où une délégation de recrutement ou d’affectation du personnel existe, le trinôme de pôle, et en particulier les cadres supérieurs de santé, peuvent apprécier et anticiper les besoins en personnel non médical. En outre, dans ces établissements, les responsables de pôle sont généralement étroitement associés au recrutement des personnels médicaux de leur pôle. Cela peut se traduire par un avis formel ou par la rédaction de fiches de poste. Les mutualisations rendent également possible une meilleure adéquation des ressources aux besoins, source de performance et d’attractivité de l’hôpital pour les médecins et les infirmières. Un impact indirect dans le domaine des achats, de la logistique et des travaux La nouvelle gouvernance n’a eu qu’un impact indirect dans le domaine des achats, de la logistique et des travaux, en dépit de délégations de gestion relativement nombreuses. Cet impact est lié à la responsabilisation des acteurs qui prennent conscience des enjeux économiques de leurs commandes. Toutefois, les établissements concernés n’ont pas relevé d’économies significatives sur ces postes de dépenses, sur lesquels il existe en effet peu de marges de manœuvre. 3.2.2. LES LIENS CONSTATES ENTRE PERFORMANCE DES ETABLISSEMENTS

DELEGATIONS

DE

GESTION

ET

Si neuf établissements sur les quinze visités ont déjà mis en place des délégations de gestion, les degrés d’avancement sont divers. De plus, l’intéressement apparaît davantage au stade des réflexions et des expérimentations que des réalisations. Le mécanisme est prévu dans un petit nombre d’établissements, et souvent délicat à mettre en œuvre. Dès lors, il est encore tôt pour

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évaluer l’influence de ces deux éléments sur la performance des établissements de santé. Toutefois, les deux mécanismes contribuent à la diffusion d’une culture médico-économique au sein des pôles. Les impacts réels et attendus de la délégation de gestion sur la performance La grande majorité des personnes rencontrées estime que la délégation de gestion conduit à une plus grande souplesse de gestion, une autonomisation du pôle ainsi qu’à une responsabilisation accrue des acteurs. Mais quel que soit l’état d’avancement de la délégation, les pôles restent encadrés : maîtrise des procédures par la direction, respect de la politique générale de l’établissement (projet d’établissement et CPOM) et de la réglementation (code des marchés publics, statut de la fonction publique). Des directeurs fonctionnels estiment d’ailleurs nécessaire de garder un certain degré de centralisation en termes de formation, de travaux et de commande publique. Médecins et directeurs favorisent le développement d’un processus maîtrisé et adapté à la culture des équipes, aux contraintes de l’institution et aux besoins des patients. La constitution de pôles de type « business unit » n’est pas souhaitée à l’hôpital public, d’autant moins que la restructuration d’un établissement sur ce modèle ne garantit pas l’accroissement de ses performances de façon certaine. À ce jour, un seul établissement parmi ceux qui ont été visités a mis en place un système de délégations de gestion avancé et qui bénéficie d’un accompagnement comptable et financier (tableaux de bords, CREA et « mini » EPRD par pôle). Au bout d’un an, l’impact sur la rationalisation et la maîtrise des coûts apparaît nettement dans l’établissement concerné, sur les dépenses du titre 3 (charges générales et hôtelières) notamment. La mesure des économies réalisées et directement imputables à la délégation de gestion reste toutefois imprécise. Un mécanisme de suspension provisoire des délégations par la direction générale a été prévu en cas de difficultés persistantes de l’établissement. Focus : UN EXEMPLE DE DELEGATION DE GESTION PARTICULIEREMENT AVANCEE Un des établissements visités présente une démarche de délégation de gestion aboutie. Cette démarche est détaillée dans une charte adoptée par la direction et l’ensemble des responsables de pôle. Les délégations de gestion font l’objet d’un contrat négocié entre le directeur et le responsable de pôle, qui fixe les objectifs, encadre les pouvoirs de gestion et intéresse les équipes à la réalisation de ces objectifs. Elles portent sur : - le personnel : enveloppe de mensualités de remplacement, réalisation des profils de postes, enveloppe partielle de formation, recrutement et affectation du personnel médical sur le pôle ; - les petits équipements et travaux : détermination d’une enveloppe par unité médicale en fonction du nombre de lits pour l’équipement général, détermination de l’enveloppe par pôle en fonction de la valeur de l’actif immobilisé biomédical pour le matériel biomédical, et détermination du budget par pôle pour les travaux selon la surface des UAM regroupées. Dans le domaine de l’investissement, le pouvoir de décision a récemment été confié aux pôles, désormais compétents dans le recensement des besoins. La direction continue à évaluer, arbitrer, valider et réaliser les plans d’actions sans porter de jugement sur l’opportunité de la dépense envisagée. Une délégation en termes de gestion des amortissements est en cours de discussion. La charte ne prévoit aucune délégation de compétence ni de signature pour cause de risques juridiques. Les pôles assurent leur équilibre recettes/dépenses par un suivi budgétaire régulier (grâce aux tableaux de bord) et l’équilibre général de l’établissement est assuré par la direction.

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008) Il n’est pas prévu pour le moment de sanction institutionnalisée mais plutôt une démarche d’identification des causes de dysfonctionnements. La sanction potentielle reste néanmoins le non-renouvellement du praticien responsable de pôle dans ses fonctions. Ainsi, en dépit de réalisations hétéroclites, la culture de la délégation de gestion semble progressivement pénétrer les établissements visités. Il reste qu’en raison de son caractère souvent récent, la délégation n’a pas encore produit d’effet réel et identifiable sur la performance des établissements. L’impact encore limité de l’intéressement sur la performance La mise en place de l’intéressement est moins avancée que la délégation de gestion. Un quart seulement des établissements a prévu un intéressement collectif. Clairement identifié comme un facteur d’accroissement de la performance des établissements, fréquemment interrogé sur sa légitimité à l’hôpital public, le mécanisme n’est précisément défini et assumé que dans un seul établissement, où les excédents du pôle sont répartis comme suit : 25% pour le pôle sur des dépenses non pérennes, 25% pour le financement de projets institutionnels, 50% pour les équilibres de l’établissement et inter-polaires. Dans un autre établissement, la redistribution de l’excédent cumulé de trois pôles n’a bénéficié qu’à un seul l’année dernière, en raison d’un mécanisme de marge d’erreur mis en place au niveau institutionnel. Le principal point d’achoppement reste la situation financière des établissements : un pôle excédentaire dans un établissement déficitaire reste solidaire de l’institution. Dans ce cas, l’intéressement prévu ne peut s’appliquer, et si la situation se renouvelle l’année suivante, il existe un risque fort de découragement des équipes dans les pôles performants. Focus : L'IMPACT DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE SUR LES METIERS HOSPITALIERS Directeur d’établissement : Il prend appui sur le CE, instance stratégique de pilotage de l'établissement, pour davantage "médicaliser" les décisions de gestion. La collaboration avec le président de la CME s’en trouve renforcée. L’institution de la fonction de responsable de pôle réduit le nombre de ses interlocuteurs et permet de régler plus en amont les éventuels dysfonctionnements de l’établissement. Directeur des ressources humaines : Il conserve un rôle de pilotage en matière de gestion des ressources humaines (GRH) bien que la nouvelle gouvernance impacte la majorité de ses activités (réflexion en termes polaires et non plus par service, tableaux de bord sociaux par pôle, délégation des mensualités de remplacement et de la gestion des formations aux pôles). Garant du respect de la réglementation, le DRH développe de façon croissante un rôle de fournisseurs d'outils d'évaluation (compétences, risques professionnels), de conseil et d’expertise auprès des pôles. Directeur des achats, de la logistique et des travaux : Cette fonction est assez fortement touchée par la réforme de la nouvelle gouvernance car le directeur a aujourd’hui moins une fonction d’arbitre ou de « censeur », comme par le passé, qu’une fonction d’expert et de conseil aux pôles afin de rendre les achats, et les dépenses de manière générale, plus efficients. Il est en position de prestataire de services vis-à-vis des pôles, auxquels il apporte un soutien technique. Toutefois, dans les établissements dans lesquels il n’existe aucune délégation de gestion, l’impact ressenti est aujourd’hui très faible.

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Directeur des affaires financières : La nouvelle gouvernance modifie le métier de DAF : son rôle stratégique est renforcé, et la prise de décision est décentralisée. Il n’est plus seulement en position de « gestionnaire de la pénurie » car les acteurs au sein des pôles sont davantage responsabilisés. Les personnes interrogées soulignent principalement le changement de la relation avec les médecins, devenus des interlocuteurs plus réguliers. Ceci est perçu comme valorisant et renforce l’intérêt des fonctions de DAF. Celui-ci se voit confier un rôle de communication renforcé auprès des pôles, voire un rôle d’accompagnant auprès du personnel médical. Il doit faire preuve d’une pédagogie accrue. Parfois, la nouvelle gouvernance est également perçue comme une source de travail supplémentaire (nécessité de produire des analyses à la fois au niveau global, au niveau des services et au niveau des pôles, et augmentation du nombre de réunions). DIM : Son rôle est renforcé car il est de plus en plus sollicité pour délivrer des informations médico-économiques très précises, mais également pour transmettre des outils de pilotage aux pôles. De nombreux DIM regrettent toutefois de n’être pas toujours associés aux prises de décisions et de ne pas assister au conseil exécutif de façon systématique. Directeur des soins : Il recentre ses missions sur des objectifs transversaux et stratégiques. Il développe désormais des fonctions de conseil et d'expertise (qualité et gestion des risques). Il doit apprendre à laisser une certaine autonomie aux pôles et aux cadres paramédicaux de pôle tout en assurant des missions de coordination et de maintien de la cohérence institutionnelle. Contrôleur de gestion : La nouvelle gouvernance accroît l’intérêt porté à ce métier récemment apparu à l’hôpital, même si la mesure de son importance reste encore à prendre dans de nombreux établissements. C’est un partenaire privilégié des pôles et son rôle est renforcé en termes de suivi de l’activité et d’extraction de données. Sa fonction pédagogique vis-à-vis des responsables de pôle est fondamentale pour leur permettre de maîtriser au mieux les outils de suivi et de contrôle de l’activité. Président de CME : La nouvelle gouvernance l'a recentré sur ses missions stratégiques. Il est ainsi passé d'un statut de porte-parole de la communauté médicale à celui de co-pilote de l'établissement au sein du conseil exécutif (CE). Ce repositionnement institutionnel l'a amené à s’impliquer davantage sur des sujets tels que l'amélioration de la qualité des soins ou le développement des activités de l'établissement, voire l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Les cadres paramédicaux : Les cadres supérieurs de pôle connaissent un accroissement de leur rôle et de leurs tâches dans les domaines de la gestion et du management. Les cadres supérieurs non membres du trinôme de pôle, redéployés sur des fonctions transversales plutôt vagues pour le moment, se sentent les "oubliés" de la réforme. Les cadres de proximité se sentent également "oubliés" de la réforme. Ils constatent par ailleurs un glissement vers le haut de leur fonction du fait d’un transfert officieux d’une partie des tâches des cadres supérieurs appelés à des missions plus transversales au sein des pôles.

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008) Globalement, on constate donc chez la majorité des personnes interrogées soit une confusion assez large entre impacts de la réforme de la nouvelle gouvernance et impacts de la réforme de la T2A, soit une absence totale de discernement des effets de la réforme de la nouvelle gouvernance. Le poids de la réforme du financement sur le fonctionnement des hôpitaux et les métiers hospitaliers est généralement considéré comme étant bien plus important que celui de la réforme de la nouvelle gouvernance, dont l’intérêt est parfois très faiblement perçu. La cohérence entre ces deux réformes n’est d’ailleurs que rarement évoquée.

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CONCLUSION L’évaluation de l’impact de la réforme de la nouvelle gouvernance se heurte à certains éléments de contexte : manque de recul des acteurs pour en mesurer les effets, concomitance des autres réformes hospitalières, définition de nouvelles organisations en cours, évolution des métiers à intégrer, …. Surtout, les effets de la tarification à l’activité semblent pour l’heure, d'après les hospitaliers interrogés, plus sensibles que les effets de la nouvelle gouvernance. Pour autant, des changements liés à la réforme sont déjà perceptibles dans les établissements de santé : La mise en place au sein de l’hôpital d’un mode de gouvernance adapté à ses enjeux apparaît comme le point le plus abouti de la réforme. Le fonctionnement du conseil exécutif dynamise l’action de l’hôpital : les praticiens sont impliqués dans les décisions tenant à la gestion et à la stratégie de l’établissement ; l’équipe de direction est à l’écoute des contraintes et des évolutions de l’activité médicale et soignante. Les décisions s’en trouvent légitimées et plus cohérentes. Certains chefs d’établissement et présidents de CME interrogés estiment que la réforme aurait néanmoins gagné à leur laisser plus d’autonomie dans la définition du dimensionnement de leur CE, instance que selon les cas, ils auraient souhaité élargie, notamment à l’ensemble des responsables de pôle, ou à l’inverse, resserrée de trois à cinq membres. L’absence de représentation des cadres de santé – outre la présence systématique du directeur des soins au conseil exécutif – a parfois été évoquée par les professionnels interrogés pour expliquer la diffusion relativement faible des enjeux de la réforme auprès des équipes soignantes. Il convient de nuancer ces propos, dès lors que des facteurs plus pragmatiques viennent expliquer ce ressenti, comme les craintes exprimées sur la polyvalence des agents et la mutualisation des ressources. Les soignants, notamment les cadres, s’ils ne sont pas la catégorie la plus impactée par la réforme, ont bien pris conscience qu’ils constituaient un relais essentiel pour la mise en œuvre des décisions. Enfin, le fait que les textes réglementaires n’aient pas inclus les médecins responsables du département d’information médicale est souvent regretté, cet acteur étant désormais incontournable dans l’analyse de l’activité médicale et des recettes qu’elle génère. Les chefs d’établissement et les présidents de CME ne manquent donc pas de l’inviter régulièrement aux réunions du CE, son expertise dans le pilotage médico-économique étant essentielle. Certains professionnels se sont montrés dubitatifs quant aux liens à établir entre nouvelle gouvernance et amélioration de la prise en charge du patient. L’étude conduite montre pourtant que des effets positifs émergent de l’organisation en pôles, des contrats de pôle et de la délégation de gestion. Les améliorations sont particulièrement visibles dans les établissements dont le découpage en pôles a réellement intégré une logique de filière d’organe ou de population (filière gériatrique, pôle mère-enfant). Les effets de la nouvelle gouvernance sur la prise en charge du patient sont en revanche peu perceptibles lorsque le pôle relève d’une construction purement géographique ou ne repose sur aucun projet médical commun entre les services qui le composent. Les effets de la nouvelle gouvernance sur la performance sont très variables selon les établissements et leur niveau d’avancement dans la définition des contrats de pôle et dans la mise en œuvre et la portée des délégations de gestion. En réalité, si la signature des contrats a permis de fixer des cibles d’activité à atteindre, la délégation de gestion n’a été que rarement développée à ce jour : soit elle n’est pas mise en place, soit elle ne concerne que des enveloppes limitées, les établissements souhaitant disposer des outils de pilotage indispensables à l’accompagnement de la délégation avant d’en élargir le champ. Le caractère progressif de la mise en œuvre de l’ensemble des éléments de la réforme est à souligner mais ne doit pas être relevé comme une critique. En effet, les réformes hospitalières impliquent un travail en profondeur, qui, pour être réalisé sérieusement, demande du temps et des moyens humains d’autant plus rares que le contexte financier est difficile.

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008) Reste que les effets positifs qui émergent progressivement de la nouvelle gouvernance laissent penser qu’une prochaine enquête montrera d’importants changements organisationnels et une réelle amélioration du service médical rendu aux patients dans les établissements souhaitant s’investir pleinement dans la réforme.

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ANNEXES

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MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008)

ETAT D’AVANCEMENT DE LA REFORME AU REGARD DE L’IMPLICATION INITIALE DANS LA NOUVELLE GOUVERNANCE ETABLISSEMENT

EXPERIMENTATEUR

FORME DE L’EXPERIMENTATION

CH A

ETAT D’AVANCEMENT DE LA REFORME CE

POLES

CONTRATS

DELEGATIONS

INTERESSEMENT

ETABLISSEMENT TEST

CH B

Oui

CE provisoire

Fin 2005

2005

Non

Envisagée

Excédent global de l’EPS reversé aux pôles

CH C

Non

-

Fin 2006

Décembre 2006

Avril 2007

Formation PM

Non

CH D

Non

Comité stratégique Contractualisation interne

Juin 2007

2007

Non

Non

Non

CH E

Oui

2003 : organe préfigurant le CE

Avril 2007

Fin 2006

En cours

Investissement Formation Congrès médicaux

Intéressement collectif à l’étude

CH F

Oui

-

Octobre 2004

Janvier 2004

Un contrat rédigé, non signé

Faible

Non

CH G

CH H

Oui

Non

CE depuis juillet 2004

Juillet 2004

Début 2005

Oui. Certains encore non signés

-

2005 CE provisoire 2007 CE définitif

Octobre 2005

Janvier 2007

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Achat matériel ≤10000€ Attribution surprimes Affectation PNM au sein du pôle Mensualités de remplacement Fournitures Formation

Non

Intéressement collectif

ETABLISSEMENT

EXPERIMENTATEUR

FORME DE L’EXPERIMENTATION

ETAT D’AVANCEMENT DE LA REFORME CE

POLES

CONTRATS

DELEGATIONS

INTERESSEMENT

Mensualités de remplacement Formation PM/PNM

Non

CH I

Oui

1997 : découpage en pôles

CH J

Non

« Conseil de réflexion et de concertation »

Juin 2007

Juin 2006

Non

Non

Non

-

2006 : CE transitoire 2007 : CE définitif

Fin 2006

Non

En cours de réflexion

Non

CH K

Non

2004

1997

2000 (pôles cliniques)

Limitée Mensualités de remplacement Formation PM/PNM Mensualités Formation continue Achat du petit matériel médical Amorcée Plan équipement Formation continue PM

CH L

Oui

CE depuis 2004

2006

2006

Non

CH M

Oui

CE provisoire en décembre 2004

Mars 2007

Début 2006

Oui, avril 2007

CH N

Oui

-

2005

2006

Non

CH O

Non

-

Octobre 2006

Mars 2007

Non

Non

Non

Fin 2006

Non (mais contrat entre les urgences et les pôles cliniques)

En cours de réflexion

Non

CH P

Oui

CE depuis 2004

Janvier 2007

32

Non

Oui

Non

MISE EN ŒUVRE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE : ASPECTS QUALITATIFS (Juin 2008)

MONOGRAPHIES DE SITES

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « B »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « C »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « D »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « E »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « F »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « G »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « H »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « I »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « J »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « K »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « L »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « M »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « N »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « O »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

MONOGRAPHIE DE L’ETABLISSEMENT « P »

ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

33