Edition décompte

Réf 17.590.188.B2DE.3453 MALADIE. 1. SELLAM WACILIA. 25 RUE EMILE ZOLA. 59120 LOOS. Vos remboursements de soins. Dates. Nature des prestations.
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Assuré

: SELLAM WACILIA

N° sécu

: 2 95 08 59 378 245

SELLAM WACILIA 25 RUE EMILE ZOLA 59120 LOOS

Identifiant : 820564631 Date

: 13/02/2018 Mlle SELLAM WACILIA, Voici le détail des remboursements vous concernant à la date du 13/02/2018 versés sur votre compte ou celui de professionnels de santé. Pour toutes informations sur le parcours de soins et la participation forfaitaire, consultez notre site internet. Ce document vaut pour original, aucun autre document ne pourra être envoyé en remplacement. Vos remboursements de soins pour SELLAM WACILIA né(e) le 01/08/1995 Réf 17.590.188.B2DE.3453 MALADIE

Dates

Nature des prestations

06/07/2017 DENTISTE ODF Sect1 (CS)

Montant dépensé 23.00 €

Base du remb. 23.00 €

Taux SS 70 %

Montant SS 16.10 €

Taux mutuelle 0%

Montant mutuelle 0.00 €

Total payé 16.10 €

Total remboursé :

16.10 €

Total payé à SELLAM le 08/07/2017 sur le compte FR7630027170470003932780544 CMCIFRPPXXX

16.10 €

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