Edition décompte

Réf 17.590.108.B2DE.3218 MALADIE. PARCOURS COORDONNE - ACCES DIRECT AUTORISE. 1. SELLAM WACILIA. 25 RUE EMILE ZOLA. 59120 LOOS.
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Assuré

: SELLAM WACILIA

N° sécu

: 2 95 08 59 378 245

SELLAM WACILIA 25 RUE EMILE ZOLA 59120 LOOS

Identifiant : 820564631 Date

: 13/02/2018 Mlle SELLAM WACILIA, Voici le détail des remboursements vous concernant à la date du 13/02/2018 versés sur votre compte ou celui de professionnels de santé. Pour toutes informations sur le parcours de soins et la participation forfaitaire, consultez notre site internet. Ce document vaut pour original, aucun autre document ne pourra être envoyé en remplacement. Vos remboursements de soins pour SELLAM WACILIA né(e) le 01/08/1995 Réf 17.590.108.B2DE.3218 MALADIE

Dates

Nature des prestations

PARCOURS COORDONNE - ACCES DIRECT AUTORISE 14/04/2017 OPHTALMOLOGUE Sect1 (ATM) participation forfaitaire retenue (PFH) 14/04/2017 OPHTALMOLOGUE Sect1 (ADI) participation forfaitaire retenue (PFH)

Montant dépensé

Base du remb.

Taux SS

Montant SS

Taux mutuelle

Montant mutuelle

Total payé

25.32 €

25.32 €

70 %

17.72 €

0%

0.00 €

17.72 €

-1.00 €

-1.00 € 100 %

-1.00 €

0%

0.00 €

-1.00 €

70 %

6.77 €

0%

0.00 €

6.77 €

-1.00 € 100 %

-1.00 €

0%

0.00 €

-1.00 €

9.67 € -1.00 €

9.67 €

Total remboursé :

22.49 €

Retenue sur le décompte 16.590.288.B2DE.3636 (MEDICAMENTS REMBOURSES A 30 %)

-0.50 €

-0.50 €

Retenue sur le décompte 16.590.288.B2DE.3636 (MEDICAMENTS REMBOURSES A 30 %)

-0.50 €

-0.50 €

Retenue sur le décompte 16.590.288.B2DE.3636 (MEDICAMENTS REMBOURSES A 65 %)

-1.00 €

-1.00 €

Retenue sur le décompte 16.590.288.B2DE.3636 (MEDICAMENTS REMBOURSES A 30 %)

-0.50 €

-0.50 €

Retenue sur le décompte 16.590.300.B2DE.3812 (ACTES D IMAGERIE (hors chographie) CCAM)

-1.00 €

-1.00 €

Retenue sur le décompte 16.590.300.B2DE.3812 (ACTES D IMAGERIE (hors chographie) CCAM)

-1.00 €

-1.00 €

Total payé à SELLAM le 19/04/2017 sur le compte FR7630027170470003932780544 CMCIFRPPXXX

17.99 €

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