NOM (figurant sur le passeport ) : _____________________ Prénom : __________________________ Date de naissance : __________________ Nationalité : ______________________________________ Numéro de Passeport (en cours de validité) ______________ Date émission : _________ Lieu émission : _______________ Date expiration : ___________________ Adresse personnelle : __________________________________________________________________ Ville : ___________________________________ Tel : ______________
Code postal : ___________ Pays : __________
Portable : _________________
E.mail : _________________________
ACCOMPAGNANT(E) Mr
Mme
Mlle
NOM (figurant sur le passeport ) : ________________________ Prénom : Date de naissance : __________________ Nationalité : _______________________________________ N° de Passeport : ______________
Date émission : __________
Date expiration : ____________ Portable : ______________
Lieu émission : ____________
Tél : ______________
COUT DU VOYAGE ( base d’un groupe de 20 personnes minimum ) Participation en chambre à partager (dont 275,90 € de taxes aéroport en vigueur à ce jour et susceptibles de modifications d’ici la date de départ 2 780 € x ____ er
€
848 € x ____
€
980 € x ____
€
Solde avant le 20 septembre 2016
948 € x ____
€
Supplément chambre individuelle (à régler dès l’inscription)
720 € x ____
€
Base chambre double (prix par personne)
110 € x ____
€
Base chambre individuelle
139 € x ____
€
1 Acompte à nous faire parvenir avant le 09 avril 2016 ème
2
Acompte à nous faire parvenir avant le 17 juin 2016
Option ASSURANCE ANNULATION (à régler dès votre inscription)
Adresse de FACTURATION (société, cabinet ou particulier) : __________________________________ _________________________________Code Postal : __________ Ville : ________________________ VEUILLEZ TROUVER CI-JOINT chèque bancaire libellé à l'ordre de PRIVILEGES VOYAGES je vous autorise à débiter ma carte de crédit (rayer les mentions inutiles) VISA PREMIER - VISA INTERNATIONAL - EUROCARD/MASTERCARD - AMERICAN EXPRESS pour des raisons de sécurité, nous ne prenons les numéros de carte de crédit que par téléphone. Merci de bien vouloir contacter Joëlle Marvy au 06 03 49 21 79
Date : ………………… Signature : ………………… Bulletin, photocopie du passeport et chèque d’acompte à envoyer à M. Daniel PAQUET (14, rue du Pré-aux-Clercs, 75007 – PARIS)
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