Désordres électrolytiques et acido-basiques chez l’enfant
Geneviève Benoit, MD Service de néphrologie CHU Sainte-Justine
Conflits d’intérêt potentiels • Rien du tout!
Objectifs • Utiliser une approche systématique pour diagnostiquer les débalancements électrolytiques et acido-basiques les plus fréquents en pédiatrie
• Alcalose métabolique et hypokaliémie • Acidose métabolique • Un brin d’hyponatrémie
• Prescrire un traitement approprié pour corriger ces débalancements
Alcalose métabolique
4 cas vécus
Qui
Raison de consultation
Biochimie
Électrolytes urinaires
A
B
C
D
Fille 2 mois
Fille 6 mois
Fille 7 ans
Garçon 10 ans
Vomissements
Diarrhées
Fièvre, douleur abdominale, céphalée TA normale-basse
Hypokaliémie (retard pondéral) TA normale-basse
K 3.7 Cl 62 7.65/40/47
K 2.8 Cl 66 7.63/57/43
K 2.5 Cl 93 7.50/44/34
K 2.9-3.2 Cl 102 7.44/41/29 Mg 0.7
K8 Cl < 20
K 12 Cl < 20
K 76 Cl 193
K 88 Cl 110
Alcalose métabolique Génération de l’alcalose Perte excessive de H+
Mouvement de H+ dans la cellule
Apport de bicarbonates
Contraction de volume
Si la filtration glomérulaire est normale (absence d’insuffisance rénale): on se débarrasse rapidement des bicarbonates en excès!
Alcalose métabolique Maintien de l’alcalose
1
2
3
↓ du volume extracellulaire ou du volume artériel efficace
Hypochlorémie
Hypokaliémie
Alcalose métabolique Maintien de l’alcalose Réabsorption de Na par le rein = sortie de H+ dans l’urine
Beaucoup d’aldostérone = sortie de H+ dans l’urine
1 ↓ du volume extracellulaire ou du volume artériel efficace
© 2018 UpToDate
Alcalose métabolique Maintien de l’alcalose Manque de chlore = difficulté à sécréter les bicarbonates
2 Hypochlorémie
© 2018 UpToDate
Alcalose métabolique Maintien de l’alcalose
3 Hypokaliémie
© 2018 UpToDate
Quel soluté allez-vous lui prescrire?
A Qui
Raison de consultation
Biochimie
Électrolytes urinaires
1
2
3
↓ du volume extracellulaire ou du volume artériel efficace
Hypochlorémie
Hypokaliémie
Fille 2 mois
Vomissements K 3.7 Cl 62 7.65/40/47
K8 Cl < 20
Alcalose métabolique inexpliquée: quel test pour vous aider?
Dosage du chlore urinaire sur un spot
Alcalose métabolique TA normale ou hypotension Chlore urinaire < 20 mEq/L
Chlore urinaire > 20 mEq/L
Vomissements/succion NG
Bartter
Diarrhées congénitales au chlore
Gitelman
Adénome villeux Abus chronique de laxatif Fibrose kystique Statut post-hypercapnie Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet disparu)
Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet persistent)
4 cas vécus
Qui
Raison de consultation
Biochimie
Électrolytes urinaires
A
B
C
D
Fille 2 mois
Fille 6 mois
Fille 7 ans
Garçon 10 ans
Vomissements
Diarrhées
Fièvre, douleur abdominale, céphalée TA normale-basse
Hypokaliémie (retard pondéral) TA normale-basse
K 3.7 Cl 62 7.65/40/47
K 2.8 Cl 66 7.63/57/43
K 2.5 Cl 93 7.50/44/34
K 2.9-3.2 Cl 102 7.44/41/29 Mg 0.7
K8 Cl < 20
K 12 Cl < 20
K 76 Cl 193
K 88 Cl 110
Alcalose métabolique TA normale ou hypotension Chlore urinaire < 20 mEq/L
Chlore urinaire > 20 mEq/L
Vomissements/succion NG
Bartter
Diarrhées congénitales au chlore
Gitelman
Adénome villeux Abus chronique de laxatif Fibrose kystique Statut post-hypercapnie Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet disparu)
Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet persistent)
Qui
Raison de consultation
Biochimie
Électrolytes urinaires
A
B
C
D
Fille 2 mois
Fille 6 mois
Fille 7 ans
Garçon 10 ans
Vomissements
Diarrhées
Fièvre, douleur abdominale, céphalée TA normale-basse
Hypokaliémie (retard pondéral) TA normale-basse
K 3.7 Cl 62 7.65/40/47
K 2.8 Cl 66 7.63/57/43
K 2.5 Cl 93 7.50/44/34
K 2.9-3.2 Cl 102 7.44/41/29 Mg 0.7
K8 Cl < 20
K 12 Cl < 20
K 76 Cl 193
K 88 Cl 110
Alcalose métabolique TA normale ou hypotension Chlore urinaire < 20 mEq/L
Chlore urinaire > 20 mEq/L
Vomissements/succion NG
Bartter
Diarrhées congénitales au chlore
Gitelman
Adénome villeux Abus chronique de laxatif Fibrose kystique Statut post-hypercapnie Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet disparu)
Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet persistent)
Qui
Raison de consultation
Biochimie
Électrolytes urinaires
A
B
C
D
Fille 2 mois
Fille 6 mois
Fille 7 ans
Garçon 10 ans
Vomissements
Diarrhées
Fièvre, douleur abdominale, céphalée TA normale-basse
Hypokaliémie (retard pondéral) TA normale-basse
K 3.7 Cl 62 7.65/40/47
K 2.8 Cl 66 7.63/57/43
K 2.5 Cl 93 7.50/44/34
K 2.9-3.2 Cl 102 7.44/41/29 Mg 0.7
K8 Cl < 20
K 12 Cl < 20
K 76 Cl 193
K 88 Cl 110
Alcalose métabolique TA normale ou hypotension Chlore urinaire < 20 mEq/L
Chlore urinaire > 20 mEq/L
Vomissements/succion NG
Bartter
Diarrhées congénitales au chlore
Gitelman
Adénome villeux Abus chronique de laxatif Fibrose kystique Statut post-hypercapnie Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet disparu)
Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet persistent)
Bartter versus Gitelman
Anse de Henlé Prénatal ou néonatal Polyurie Hypercalciurie
Tubule distal Tard dans l’enfance ou âge adulte Capacité de concentration normale Hypomagnésémie
Traitement • Suppléments de K+ • Suppléments de Mg si nécessaire • Spironolactone
• IECA • AINS
Qui
Raison de consultation
Biochimie
Électrolytes urinaires
A
B
C
D
Fille 2 mois
Fille 6 mois
Fille 7 ans
Garçon 10 ans
Vomissements
Diarrhées
Mutation CLCKB
Hypokaliémie (retard pondéral)
K 3.7 Cl 62 7.65/40/47
K 2.8 Cl 66 7.63/57/43
K 2.5 Cl 93 7.50/44/34
K 2.9-3.2 Cl 102 7.44/41/29 Mg 0.7
K8 Cl < 20
K 12 Cl < 20
K 76 Cl 193
K 88 Cl 110
Qui
Raison de consultation
Biochimie
Électrolytes urinaires
A
B
C
D
Fille 2 mois
Fille 6 mois
Fille 7 ans
Garçon 10 ans
Vomissements
Diarrhées
Fièvre, douleur abdominale, céphalée TA normale-basse
Hypokaliémie (retard pondéral) TA normale-basse
K 3.7 Cl 62 7.65/40/47
K 2.8 Cl 66 7.63/57/43
K 2.5 Cl 93 7.50/44/34
K 2.9-3.2 Cl 102 7.44/41/29 Mg 0.7
K8 Cl < 20
K 12 Cl < 20
K 76 Cl 193
K 88 Cl 110
Alcalose métabolique TA normale ou hypotension Chlore urinaire < 20 mEq/L
Chlore urinaire > 20 mEq/L
Vomissements/succion NG
Bartter
Diarrhées congénitales au chlore
Gitelman
Adénome villeux Abus chronique de laxatif Fibrose kystique Statut post-hypercapnie Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet disparu)
Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet persistent)
Qui
Raison de consultation
Biochimie
Électrolytes urinaires
A
B
C
D
Fille 2 mois
Fille 6 mois
Fille 7 ans
Garçon 10 ans
Vomissements
Diarrhées
Fièvre, douleur abdominale, céphalée
Mutation SLC12A3
K 3.7 Cl 62 7.65/40/47
K 2.8 Cl 66 7.63/57/43
K 2.5 Cl 93 7.50/44/34
K 2.9-3.2 Cl 102 7.44/41/29 Mg 0.7
K8 Cl < 20
K 12 Cl < 20
K 76 Cl 193
K 88 Cl 110
La TA est-elle normale? TA normale ou hypotension Chlore urinaire < 20 mEq/L
Chlore urinaire > 20 mEq/L
Vomissements/succion NG
Bartter
Diarrhées congénitales au chlore
Gitelman
Adénome villeux Abus chronique de laxatif Fibrose kystique Statut post-hypercapnie Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet disparu)
Diurétiques de l’anse ou thiazide (effet persistent)
Alcalose métabolique Hypertension Chlore urinaire > 20 mEq/L
Beaucoup d’aldostérone = sortie de H+ dans l’urine
Hyperaldostéronisme primaire Hypertension rénovasculaire Minéralocorticoides exogènes AME (apparent mineralocorticoid excess) Ingestion de réglisse Syndrome de Liddle Syndrome de Cushing (ACTH ectopique)
© 2018 UpToDate
Alcalose métabolique: TAKE-HOME MESSAGE • Corriger les facteurs qui maintiennent l’alcalose métabolique
1
2
3
↓ du volume extracellulaire ou du volume artériel efficace
Hypochlorémie
Hypokaliémie
• Si alcalose inexpliquée, doser le chlore urinaire • Vérifier si le patient est hypertendu
Hypokaliémie
Légère:
Modérée:
Sévère:
3-3.5 mEq/L
2.5-2.9 mEq/L
< 2.5 mEq/L
Hypokaliémie Les nourrissons ont des valeurs normales de K+ plus hautes que les enfants/adolescents: TFG plus bas et insensibilité relative accrue à l’aldostérone
Hypokaliémie Causes Diminution des apports
Translocation de K+ dans la cellule
Perte accrue
Translocation de K+ dans la cellule • Alcalose (respiratoire ou métabolique) • Activité insulinique augmentée
• Activité beta-adrénergique augmentée • Paralysie périodique hypokaliémique héréditaire
• Autres médicaments (risperidone, quétiapine, chloroquine)
Perte accrue • Diarrhées: 20-50 mEq/L
• Vomissements/drainage gastrique: 5-10 mEq/L
Perte accrue
• Fibrose kystique
Perte accrue
© 2018 UpToDate
Perte rénale Augmentation de l’arrivée de Na au tubule distal
Diurétiques Diurèse osmotique (mannitol, hyperglycémie) Anions non-réabsorbés (bicarbonates élevés) Atteinte tubulaire (Cisplatin)
Perte rénale Augmentation de l’activité minéralocorticoide
Hyperaldostéronisme secondaire à l’hypovolémie
Causes rares: adénome sécrétant de l’aldostérone, GRA, AME, formes rares d’hyperplasie congénitale des surrénales
Perte rénale Différents mécanismes
Acidose tubulaire (type 1 et type 2) Tubulopathies héréditaires (Bartter et Gitelman) Amphotéricine B Augmentation de la réabsorption de Na (syndrome de Liddle)
Hypokaliémie inexpliquée: quel test pour vous aider?
Dosage du potassium urinaire sur un spot
Hypokaliémie en l’absence de perte rénale
• K+ urinaire < 15-20 mmol/L • K+ / créatinine urinaire < 1.5 mEq/mmol • L’idéale est une collecte urinaire de 24h
Qui
Raison de consultation
Biochimie
Électrolytes urinaires
A
B
C
D
Fille 2 mois
Fille 6 mois
Fille 7 ans
Garçon 10 ans
Vomissements
Diarrhées
Fièvre, douleur abdominale, céphalée
Hypokaliémie (retard pondéral) TA normale-basse
K 3.7 Cl 62 7.65/40/47
K 2.8 Cl 66 7.63/57/43
K 2.5 Cl 93 7.50/44/34
K 2.9-3.2 Cl 102 7.44/41/29 Mg 0.7
K8 Cl < 20
K 12 Cl < 20
K 76 Cl 193
K 88 Cl 110
Manifestations cliniques Généralement asymptomatique si ≥ 2.5 mEq/L
Traitement de l’hypokaliémie • Si ≥ 3.0 et asymptomatique: corriger la cause, supplémentation si cause non modifiable • Si < 3.0 et asymptomatique: supplémentation PO (attention si translocation intracellulaire) • Si symptomatique: supplémentation PO ou IV (selon sévérité et tolérance PO) sous ECG continu • But: ↑ K+ de 0.3-0.5 mEq/L
Traitement de l’hypokaliémie • KCl • 1-2 mEq/kg PO par dose (ou 20 mEq)
• K2PO4
• 2 mmol de PO4/mL et 4 mmol de K+/mL
• Citrate de potassium • Diurétiques épargnant le potassium (amiloride, spironolactone)
Hypokaliémie: TAKE-HOME MESSAGE • Rarement juste un problème d’apport • Si hypokaliémie inexpliquée: doser le potassium urinaire • Si la cause est une translocation intracellulaire, attention pour la réplétion
Acidose métabolique
Garçon de 3 ans, retrouvé dans le garage avec bouteille d’anti-gel
pH 6.83, pCO2 40 mmHg, HCO3- 6 mEq/L Na 142 mEq/L, Cl- 106 mEq/L
Quel est le désordre acidobasique? pH 6.83, pCO2 40 mmHg, HCO3- 6 mEq/L Na 142 mEq/L, Cl- 106 mEq/L
Quel est le trou anionique? pH 6.83, pCO2 40 mmHg, HCO3- 6 mEq/L Na 142 mEq/L, Cl- 106 mEq/L
TROU ANIONIQUE AG = Na+ Cl- HCO3AG = 142 106 6 = 30 Normal = 12 ± 2 mEq/L ↓ AG de 2.5 mEq/L pour chaque ↓ albumine de 10g/L
Quel est la compensation respiratoire physiologique attendue en acidose métabolique? pH 6.83, pCO2 40 mmHg, HCO3- 6 mEq/L Na 142 mEq/L, Cl- 106 mEq/L
COMPENSATION 1 mmHg PCO2 / 1 mmol/L HCO3-
Causes de trou anionique élevé Ketoacidosis Uremia Salicylates Starvation Methanol Alcoholic ketosis Unmeasured osmoles Lactic acidosis
Que voulez-vous calculer d’autre? pH 6.83, pCO2 40 mmHg, HCO3- 6 mEq/L Na 142 mEq/L, Cl- 106 mEq/L Glucose 5 mmol/L, urée 4 mmol/L, créatinine 27 umol/L
GAP OSMOLAIRE
Osmolarité sérique = (2 x Na) + Glucose + Urée = 293 mOsm/kg GAP = OSM mesurée (320) – OSM estimée (293) = 20 mOsm/kg
Cas vécu: fille de 2 mois, retard pondéral Quelle est la cause la plus probable? • pH 7.20 • pCO2 22 mmHg • HCO3- 8 mEq/L • Na 136 mEq/L • K+ 3 mEq/L • Cl 118 mEq/L
Causes d’anion gap normal Diarrhées Acidose tubulaire rénale Apports excessifs en chlore (réanimation)
Trou anionique urinaire (électrolytes urinaires) Na+ + K+ - Cl- = + 19 (positif)
Trou anionique urinaire • Na+ + K+ - Cl• Trou anionique positif: défaut d’excrétion d’acide par le rein
Acidose tubulaire distale • Mutation homozygote ATP6V04A • Citrate de K+ • Pour cette patiente: 5 mmol/kg/jour ÷ QID
Traitement de l’acidose métabolique • Si sévère (pH < 7.1) ou condition avec perte continue de bicarbonates • Attention: en acidose lactique et acidocétose diabétique, les lactactes et cétones peuvent se convertir en bicarbonates une fois la situation clinique améliorée • Calcul = 0.3 x poids (kg) x déficit en base • Pour réduire la charge sodée et liquidienne, il est suggéré de commencer par administrer la moitié et se réajuster selon les résultats • Max 1 mmol/kg/heure (sur 2-8h) si aigu et sévère • Pour notre patiente: 20 mEq sur 24h (1 mEq/kg/dose q 6h)
Acidose métabolique: TAKE-HOME MESSAGE • Toujours déterminer l’anion gap (ajusté pour hypoalbuminémie) • Vérifier que la compensation physiologique est adéquate • Acidose métabolique à AG normal = diarrhées dans la grande majorité des cas • Acidose métabolique à AG normal sans diarrhées = mesurer le pH et les électrolytes urinaires
Hyponatrémie (en bref!)
Cas vécu • Fille de 6 mois • Consultation pour diminution de l’état général et tachypnée • Euvolémique • Na 119 mmol/L • K normal • Créatinine normale • Pas d’acidose
Osmolarité sérique
Trois tests à demander
Osmolarité urinaire Sodium urinaire
Osmolarité sérique: 247 mOsm/kg (Normale: 275-295 mOsm/kg)
Trois tests à demander
Osmolarité urinaire: 800 mOsm/kg (Normale: 50-1200 mOsm/kg)
Sodium urinaire: 100 mOsm/kg
Cause de l’hyponatrémie?
↑ osmolarité
↓ volémie
ADH
50
300
1200
↓ volémie
RAA
< 20 mmol/L
Hyponatrémie chez le un peu plein d’eau, manque de sel SIADH (atteinte pulmonaire, atteinte SNC, post-op, médicaments)
Osmolarité urinaire > 100 mOsm/kg, généralement > 300 mOsm/kg Na urinaire > 40 mmol/L
Traitement du SIADH • Traiter la cause • Restriction hydrique (800 cc/jour chez l’adulte) • Bébé de 6 mois (7.5 kg) = restriction initiale 400-500 cc (50-75%)
• Apports en sel • Furosémide
Hyponatrémie chez le plein d’eau, plein de sel Insuffisance cardiaque Insuffisance hépatique Syndrome néphrotique
Osmolarité urinaire élevée
Na urinaire bas
Hyponatrémie chez le pas assez d’eau, pas assez de sel Pertes digestives Pertes rénales
Osmolarité urinaire élevée Na urinaire bas si digestif Na urinaire haut si rénal
Toutes les situations précédentes = osmolarité urinaire élevée
• Quel patient avec hyponatrémie pourrait avoir une osmolarité urinaire basse?
Hyponatrémie: TAKE-HOME MESSAGE • Trois tests à demander: osmolarité sérique, osmolarité urinaire, sodium urinaire • Osmolarité urinaire haute > 300 mOsm/kg = ADH • Na urinaire < 20 mmol/L = présence d’aldostérone (hypovolémie) • Il faut trouver la cause pour bien traiter
