DEMANDE D’INSCRIPTION - LOGEMENTS ÉTUDIANTS 2012/2013

1 Données personnelles Nom–Prénom :  Né(e) le :

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Lieu ( ville/pays) :  Nationalité :  Téléphone de l’étudiant :  Courriel :  2 Famille Prénom, nom et profession du père :   Tél. :  Courriel :  Prénom, nom et profession de la mère :   Tél. :  Courriel :  3 Études Baccalauréat : année : série :  Centres d’enseignement fréquentés les deux années scolaires ou universitaires précédentes :   Titres et diplômes supérieurs et /ou techniques :   À quel établissement êtes vous inscrit ? : 

Pôle Solidarités, Santé et Petite Enfance / service Logement

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4 Divers Instruments de musique, sports pratiqués :   Loisirs favoris :   Comment avez-vous connu les logements étudiants de Marcel Paul ?  flyers  Journal de Bord de la ville de Dieppe  site internet dieppe.fr  autre : 

Fait à le

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Signature du bénéficiaire :

Justificatifs à joindre à votre demande d’inscription Votre inscription sera recevable à la réception complète du dossier composé de :  Photocopie carte d’identité ou carte de séjour  Carte d’étudiant  Justificatif de domicile  Justificatifs des ressources de l’étudiant et de ses parents  Avis d’imposition N-1 et N- 2 L’admission sera prononcée par le président du CCAS de Dieppe après avis de la commission logement L’ensemble des documents sont à remettre au Service logement de la Ville de Dieppe Hôtel de Ville Parc Jehan Ango 76200 Ville de Dieppe Tél : 02 35 06 62 00 [email protected]

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