Demande d’inscription et de bulletin de vote spécial À l’intention des électeurs canadiens résidant au Canada

INSTRUCTIONS ET RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Délais d’inscription et de réception des bulletins de vote Vous pouvez présenter une demande de vote par bulletin spécial dès le déclenchement d’une élection fédérale. Lorsque votre demande et vos documents d’accompagnement auront été traités et acceptés, une trousse de vote par bulletin spécial vous sera expédiée par poste régulière. Une fois que votre demande de vote par bulletin spécial est acceptée, vous pouvez uniquement voter de cette manière Vous ne pouvez pas voter au bureau de scrutin ordinaire, ou au bureau de vote par anticipation, ni demander un autre bulletin de vote spécial.

Délai pour l’inscription

Votre formulaire d’inscription complété et vos documents à l’appui doivent être reçus le mardi précédant le jour de l’élection soit à : • un bureau local d’Élections Canada au plus tard à 18 h, heure locale; OU • Élections Canada, à Ottawa, au plus tard à 18 h, heure de l’Est.

Délai pour le retour de votre bulletins de vote

Votre bulletin de vote rempli doit parvenir à Élections Canada à Ottawa, au plus tard à 18 h, heure de l’Est, le jour de l’élection.

Selon la loi, nous ne pouvons pas accepter les formulaires d’inscription en retard ni compter les bulletins de vote reçus en retard. Envoyez votre demande le plus rapidement possible afin qu’il y ait suffisamment de temps pour recevoir, compléter et retourner votre bulletin spécial.

Comment remplir le formulaire de demande d’inscription Veuillez remplir les informations suivantes sur le formulaire avant de l’imprimer: 1. Vos noms de famille, prénom et autres prénoms 2. Les numéros de téléphone où l'on peut vous rejoindre le jour et le soir, y compris l'indicatif du pays et de la ville ou l'indicatif régional (champs facultatifs) 3. Votre sexe 4. Votre date de naissance (année / mois / jour) 5. Votre langue préférée pour communiquer avec Élections Canada (le français ou l'anglais) 6. Votre adresse de courriel (champ facultatif ) 7. Le lieu de votre résidence habituelle, qui est votre adresse de résidence aux fins du vote. Cette adresse doit être une adresse municipale et non une adresse postale. Elle détermine votre circonscription. Vous ne pouvez pas utiliser comme adresse une case postale ou une route rurale, sauf dans un secteur où aucune autre adresse municipale n’existe. L’adresse indiquée par votre preuve d'identité et d'adresse de résidence doit correspondre aux renseignements fournis. 8. L'adresse postale où vous désirez recevoir votre trousse de vote par bulletin spécial. Vous pouvez utiliser l'adresse postale d'une mission diplomatique ou consulaire du Canada (ambassade, haut-commissariat ou consulat). Assurez vous de prendre les dispositions nécessaires avec la mission et de lui fournir vos coordonnées avant d'envoyer votre demande. 9. Si vous le savez, indiquez si votre nom figure sur la liste électorale. 10. Si vos renseignements personnels ne figurent pas déjà au Registre national des électeurs et que vous ne voulez pas qu'ils y soient ajoutés, cochez la case. Lisez, datez et signez la déclaration. Champs facultatifs : Élections Canada pourrait utiliser ces renseignements pour communiquer avec vous s’il manque des renseignements dans votre demande, pour assurer une livraison rapide de votre trousse de vote et/ou pour vous fournir des mises à jour concernant l’état de votre demande.

Aide-mémoire N'oubliez pas de:  Remplir et imprimer le formulaire.  Lire, signer et dater la déclaration.  Joindre une copie de vos preuves d'identité et d'adresse de résidence.  Expédier votre demande en utilisant le mode de livraison le plus rapide.

Preuve d’identité et d’adresse de résidence Vous devez joindre à votre demande une preuve d’identité et d’adresse de résidence. Pour ce faire, vous avez trois choix : 1. Fournir une copie d’une pièce d’identité délivrée par un gouvernement. Celle-ci doit porter votre photo, votre nom et votre adresse de résidence; OU 2. Fournir une copie de deux pièces d’identités : • une pièce portant votre nom + une pièce portant votre nom et votre adresse de résidence; OU 3. Fournir une déclaration sous serment signée devant une personne autorisée à faire prêter serment dans la province ou le territoire, et portant votre nom et votre adresse de résidence. Note : Cette option ne s’applique que pour les électeurs qui votent par la poste. Seulement les pièces d’identité autorisées par le directeur général des élections seront acceptées (visitez notre site Web pour la liste complète des pièces autorisées). Photocopiez ou numérisez vos documents et assurez-vous qu’ils soient LISIBLES. N’envoyez aucun document original.

Comment retourner votre demande d’inscription En personne - au Canada: Vous pouvez remettre votre formulaire de demande d’inscription et vos documents à l’appui à tout bureau local d’Élections Canada, où l’on vous demandera de présenter vos preuves d’identité et d’adresse de résidence, ou de prêter serment (avec un autre électeur résidant dans la même section de vote que vous). Vous recevrez aussitôt une trousse de vote et vous pourrez voter immédiatement, ou encore emporter la trousse pour la remplir plus tard. Consultez le www.elections.ca ou communiquez avec nous pour connaître l’adresse du bureau le plus près de vous. En personne - à l’étranger: Vous pouvez remettre votre demande d’inscription et vos documents à l’appui à n’importe quelle mission diplomatique ou consulaire, aux fins d’envoi à Élections Canada. Veuillez noter que les missions ne font pas le traitement des demandes et n’émettent pas de trousses de vote au nom d’Élections Canada. Par télécopieur: 613-998-8393 1-800-363-4796 sans frais au Canada et aux États-Unis

Par la poste ou service de messagerie: Élections Canada 30, rue Victoria Gatineau (Québec) K1A 0M6 Canada

Avis sur la protection des renseignements personnels Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont recueillis conformément à la Loi électorale du Canada (la Loi), et (à l’exception de l’information des champs facultatifs) ils seront utilisés pour vous inscrire au vote et pour déterminer votre circonscription. Nous n’utiliserons les renseignements personnels fournis aux champs facultatifs que pour communiquer avec vous s’il manque des renseignements dans votre demande ou pour assurer une livraison rapide de votre trousse de vote. Vos renseignements personnels (à l’exception de l’information des champs facultatifs) seront inscrits au Registre national des électeurs, conformément à la Loi, sauf indication contraire de votre part (voir le point 10 des instructions). L’inscription au Registre national est facultative. Les renseignements personnels contenus dans le Registre national, à l’exception de votre date de naissance, servent à préparer les listes électorales communiquées aux députés, aux partis politiques et aux candidats, aux fins autorisées par la Loi. En conformité aux arrangements concernant l’échange d’information, aussi autorisés par la Loi, nous pouvons également communiquer vos renseignements aux organismes électoraux provinciaux et territoriaux et aux municipalités. Certains de ces renseignements peuvent être partagés avec le commissaire aux élections fédérales aux fins de son mandat de veiller à l’observation et l’application de la Loi électorale du Canada et de la Loi référendaire. Si vous voulez vous retirer du Registre national ou si vous ne voulez pas que vos renseignements soient divulgués à l’organisme électoral de votre province ou territoire ou à votre municipalité, veuillez communiquer avec nous par écrit. Nous avons recours aux services de tierces parties pour livrer des formulaires d’inscription et des trousses de bulletin de vote spécial qui sont également tenues d’assurer la protection de vos renseignements personnels. Vous avez un droit d’accès, de correction et de protection de vos renseignements personnels en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi électorale du Canada, et vous avez le droit de déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement de vos renseignements personnels. Vos renseignements personnels sont conservés dans les fichiers de renseignements personnels Élections PPU 037 et Élections PPU 040. Une description détaillée se trouve à www.infosource.gc.ca.

Comment communiquer avec nous Par téléphone: 613-993-2975 (les appels à frais virés sont acceptés) 1-800-463-6868 sans frais au Canada et aux États-Unis 001-800-514-6868 sans frais au Mexique

Par courriel: [email protected]

ATS 1-800-361-8935 sans frais au Canada et aux États-Unis

Consultez le site Web d’Élections Canada à www.elections.ca .

Veuillez noter que le courriel n’est pas une méthode de communication sécurisée.

Demande d’inscription et de bulletin de vote spécial

EC 78510-1W (2015/02)

À l’intention des électeurs canadiens résidant au Canada (Voir les articles 232 et 233 de la Loi électorale du Canada)

Nom et coordonnées

1

Nom de famille

Prénom

2

Autre(s) prénom(s)

3

4

Sexe Masculin

6

Numéro de téléphone -- jour (facultatif)

Numéro de téléphone -- soir (facultatif)

5

Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Langue Anglais

Féminin

Français

✔

Adresse de courriel (facultatif)

Adresse de résidence (Cette adresse détermine votre circonscription)

7

Numéro et rue, ou lot et concession, ou canton et rang

App./Unité

Ville, village ou municipalité

Code postal

Province/Territoire

Adresse postale actuelle (où vous désirez recevoir votre trousse de vote) Si celle-ci est identique à votre adresse de résidence, cochez ici:

8

Numéro et rue, app. ou unité, route rurale (RR), case postale (CP) ou poste restante (PR) Ville, village ou municipalité Pays

Province, territoire ou état

Code postal

Déclaration

9

Votre nom est-il inscrit sur la liste électorale?

10

Si vous ne voulez pas que vos renseignements personnels soient ajoutés au Registre national des électeurs cochez ici : 

Ne sais pas

Non

Oui

• Je suis citoyen canadien. J’ai au moins 18 ans, ou j’aurai au moins 18 ans le jour de l’élection. • Je n’ai pas précédemment demandé de bulletin de vote spécial ni voté pour cette élection, et je comprend que je ne peux voter qu’une seule fois. • Si le scrutin en cours est une élection partielle, mon lieu de résidence habituelle était dans la circonscription le premier jour de la période de révision et continuera de l’être jusqu’au jour de l’élection. • Tous les renseignements inscrits sur cette demande sont vrais et exacts.

Signature et date Date

Réservé au bureau

Apposez le code à barres (le cas échéant) Numéro de la circonscription

Nº de l’enveloppe extérieure

Nº de section de vote

Nº séquentiel

Signature du fonctionnaire autorisé : Date: A

A

A

A

M M

J

J

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