DEMANDE DE SERVICE INTERURBAIN COMMERCIAL Adresse : C.P. 720, Succursale B, Montréal, QC H3B 3K3

1-800-219-0143 • 1-855-292-4041 Télécopieur

INDIQUEZ UN SEUL PLAN c

c

Toujours petites entreprises ACN 24 heures sur 24, 7 jours par semaine Appels au Canada - 4,5¢ la minute Appels aux États-Unis - 4,5¢ la minute Inclut le Forfait International Premier Frais mensuels d’accès au réseau 2,95$ Frais mensuels 5,99 $

Toujours entreprises ACN

Écrivez lisiblement svp

24 heures sur 24, 7 jours par semaine Appels au Canada - 4,5¢ la minute Appels aux États-Unis - 4,5¢ la minute Inclut le Forfait International Premier Frais mensuels d’accès au réseau 2,95$ Garantie d’utilisation minimale 25,00 $

PARTIE 1: ADRESSE DE SERVICE Je désire recevoir les documents en français

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anglais

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Nom de l’entreprise:_____________________________________________________ Fournisseur de service local actuel:_____________________________________ Personne ressource: ______________________________________________________________________________________________________________________ No de téléphone:____________________________________________ Poste:_____________ No de télécopieur:____________________________________________ Adresse de service:________________________________________________________________________________________________________________________ Ville:_________________________________________________________________________ Province:_____________________ Code Postal:___________________ PARTIE 2: INFORMATION DE FACTURATION Types de relevés souhaités: c Indicatif régional Destinataire de la facture:

c Heure c Appel de longue durée c Numéro appelé c Jour c La personne ressource c Service des comptes fournisseurs c Adresse (même que çi-dessus) c Autre No de Téléphone:________________Poste:_________________________________

Nom de l’entreprise:_______________________________________________________________________________________________________________________ Adresse de facturation: ____________________________________________________________________________________________________________________ Ville:_________________________________________________________________________ Province:_____________________ Code postal:___________________ PARTIE 3: RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU SERVICE Frais mensuels prévus: ________________________ $

Autres commandes soumises:

c Demande de services additionnels

Numéros de téléphone à transférer au service interurbain d’ACN Canada:

PARTIE 4: AUTORISATION

Droit de résiliation de l’acheteur (voir au verso de formulaire) Votre signature ci-dessous octroie à ACN l ’autorisation d ’informer votre présente compagnie de téléphone de votre decision de vous abonner au service interurbain d’ACN en vertu des dispositions de l’égalité d’accès. L’égalité d’accès signifie que vos appels interurbains seront automatiquement acheminés vers le réseau de connexion principal chaque fois que vous composerez le «1» suivi du numéro d’interurbain. Seuls les appels effectués à partir des numéros de téléphones indiqués ci-dessus feront l’objet des modalités de cet abonnement. Le (la) soussigné(e) autorise ACN à obtenir tout renseignment de solvabilité ou autre information requise pour établir et maintenir les services de télécommunications. Le (la) soussigné(e) consent également à ce qu’ACN procède en tout temps à l ’échange de renseignments de solvabilité avec des agences d ’évaluation du crédit. Toutes les informations obtenues ou fournies par ACN seront traitées en toute confidentialité. Le (la) soussigné(e) reconnait que le fait d’utiliser les services d’ACN confirme son plein consentement aux modalités du présent contrat. Il est la volonté expresse des parties que cette convention et tous les documents s’y rattachant soient rédigés en français y compris les brochures de produits résidentiels. Signature du client_______________________________________________________________ Date (mm/jj/aaaa)________________________________________ Signature du propriétaire d’entreprise indépendant ACN (PEI)___________________________ Numéro d’entreprise du PEI________________________________ Nom du PEI (caractères d’impression)_______________________________________________ ©ACN CANADA 2016 CAFRCommLOA1267f_PRLO_061516

DROIT DE RÉSILIATION DE L’ACHETEUR Vous pouvez annuler le présent contrat à partir du jour de sa passation et jusqu’à 10 jours après réception de la copie de la déclaration du droit de résiliation. Vous n’avez pas à justifier votre annulation. Si ACN ne vous a toujours pas dispensé les biens et services inhérents au présent contrat dans un délai de 30 jours à compter de la date qui y est indiquée, vous disposerez d’un délai de résiliation d’une année à compter de la date du contrat. Vous perdez ce droit si vous accepter l’entrée en vigueur des services après 30 jours. Il existe d’autres motifs de résiliation. Pour obtenir des renseignements supplémentaires, vous pouvez communiquer avec le bureau de la protection du consommateur de votre province ou territoire. Si vous résiliez ce contrat, le représentant dispose de 15 jours pour vous rembourser votre argent et restituer toute reprise ou le montant de telle reprise. Vous êtes ensuite tenu de retourner le matériel qui vous a été fourni. Pour résilier le contrat, vous devez faire parvenir un avis à cet effet à l’adresse indiquée dans les présentes. Vous devez envoyer votre avis de résiliation par un des moyen vous permettant de prouver que vous l’avez bel et bien fait parvenir aux parties concernées. Pour ce faire, vous pouvez utiliser le courrier recommandé, le télécopieur ou livrer vous-même l’avis.

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS VEUILLEZ NOTER que si vous décidez d’annuler votre abonnement auprès d’ACN, vous devrez prendre les dispositions nécessaires afin de réacheminer le service interurbain vers le fournisseur de service de votre choix. Votre service interurbain risque sinon d’être interrompu.

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