DEMANDE DE CERTIFICAT DE RESIDENCE RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS DESTINES EXCLUSIVEMENT AUX SERVICES DE POLICE

MOTIF DE LA DEMANDE : Je soussigné(e) : NOM :

Prénoms :

Nom de jeune fille : Né(e) le (jj/mm/aaaa) :

à:

Nationalité :

Autre nationalité :

Situation familiale (cocher la case utile) : Célibataire

Marié(e)

Veuf(ve)

Divorcé(e)

Séparé(e)

Concubin(e)

Adresse à Monaco : Nombre de pièces :

Nombre d’occupants :

Locataire

Propriétaire

Sans activité

Retraité(e)

Téléphone : Hébergé(e) par :

Activité professionnelle (dénomination et adresse, date de début de l’activité ou de la profession concernée) :

Etudiant(e) (nom et lieu de l’établissement) :

déclare sur l’honneur demeurer plus de 6 mois par an en Principauté

y avoir le centre principal de mes activités

TOUTE FAUSSE DECLARATION SERA PASSIBLE DE POURSUITES (article 98 du Code pénal)

Monaco, le

Signature

Je souhaiterais recevoir ce certificat de résidence par courrier Je viendrai retirer ce certificat de résidence à la Section des Résidents

IMPRIMER

PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Carte de résident en cours de validité

 

Dernier relevé S.M.E.G.

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