Direction de la formation professionnelle 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500 boulevard de Maisonneuve Ouest, Westmount (Québec) H3Z 3C1 Téléphone : 514 878-1911 | 1 800 361-8499 | Télécopieur : 514 878-4455 | Courriel :
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Adresse : �������������������������������������������������������������������������� Téléphone : _________________________________________________ Signature : __________________________________________________ Événement auquel vous avez participé : Nom du directeur : �������������������������������������������������������������������� Titre de l’événement : ������������������������������������������������������������������ Date : _______________________________
Lieu :___________________________
Sujet traité : ������������������������������������������������������������������������ Objectifs éducatifs fixés au conférencier : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Action(s) entreprise(s) par le conférencier et durée de celle(s)-ci : (par exemple : bibliographie consultée, validation des données, etc.) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ © FMOQ | MAJ 12-2015
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Nombre d’heures de crédits demandé (entre 1 heure et 15 heures par conférence) :
Section réservée à la direction de la Formation professionnelle de la FMOQ Octroi de crédits de catégorie 1
Octroi de crédits de catégorie 2
aucun crédit
Signature : __________________________________________________ Date : �������������������
Dr Claude Guimond (courriel :
[email protected]) Fédération des médecins omnipraticiens du Québec Avec ce présent formulaire dûment rempli et signé, faites parvenir : le texte de l’allocution ou un résumé de celle-ci et la bibliographie.
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