Notes pour une présentation de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec à la séance de consultation du ministère de la Santé et des Services sociaux, le 26 janvier 2005, sur le plan d’action proposé en santé mentale pour 2005-2008

Commentaires généraux ¾ La FMOQ appuie l’initiative du MSSS de cibler la santé mentale à titre de priorité nationale. ¾ La FMOQ est satisfaite que le plan d’action proposé s’étende aux problèmes de santé mentale modérés à sévères et ne soit pas restreint aux seuls troubles mentaux sévères qui avaient fait l’objet du mandat d’un comité en santé mentale en 1999. Pour réussir les objectifs poursuivis en cette matière, il faut se doter d’un plan d’organisation et de stratégies qui structurent les services pour répondre à l’ensemble des besoins en santé mentale. ¾ La Fédération, à titre de représentante des omnipraticiens et des médecins de famille, ne peut que rappeler à nouveau la pauvreté des ressources actuelles, tant humaines que financières, pour offrir le continuum de soins aux personnes souffrant de problèmes mentaux. Ces ressources sont insuffisantes pour les adultes; elles le sont davantage pour les jeunes. ¾ La rareté des ressources n’est pas le seul problème que nous constatons comme médecins de première ligne. Le continuum de services entre les divers niveaux de soins requis et l’intégration des interventions des divers intervenants interpellés qui oeuvrent actuellement en santé mentale sont aussi problématiques, sinon absents, rendant encore ainsi moins efficientes les ressources en place. ¾ La FMOQ est d’accord avec le choix stratégique du Ministère de développer prioritairement une forte offre de services de 1ère ligne, rapidement accessible. Une première mise en garde est faite toutefois; il ne faudrait pas se donner comme objectif de désengorger la deuxième ligne en engorgeant davantage la 1ère ligne de services. Ce concept de hiérarchisation des services est souhaitable si les ressources sont disponibles en première ligne, ce qui n’est pas le cas actuellement. Évitons de déshabiller Pierre pour habiller Paul . ¾ La Fédération reconnaît l’importance d’impliquer l’ensemble des personnes interpellées par nos services en santé mentale et d’y établir des partenariats qui créent des synergies entre les actions des uns et des autres et non des interventions isolées ou segmentées. Ces personnes sont d’abord celles qui utilisent ces services et leurs

familles, les autres professionnels en santé mentale en 1ère ligne, les organismes communautaires, les psychiatres et autres professionnels intervenants en 2ème et 3ème niveaux de soins. ¾ Le rôle du médecin de famille dans ce plan d’action et ses modes d’intervention pour répondre aux besoins de la personne qui le consulte doivent être reconnus. Il agit le plus souvent comme premier intervenant à titre de médecin de famille, mais aussi comme médecin consulté par d’autres professionnels en santé mentale qui lui réfèrent un patient exigeant un suivi médical

Commentaires spécifiques au plan d’action proposé Partie II Section 1 1. L’information en santé mentale La Fédération est d’accord avec une campagne nationale visant à réduire la stigmatisation et la discrimination entourant la santé mentale. Elle offre sa collaboration à cette campagne La Fédération est aussi d’accord avec des activités sociétales visant à réduire les obstacles au traitement et à inciter les personnes à rechercher de l’aide. Mais le réseau devra rendre davantage accessible l’aide requise. Créer des attentes sans pouvoir y répondre serait contreproductif. 2. Les services de crise Ces services sont essentiels. Il faudra s’assurer rapidement qu’ils sont en place et surtout en liaison étroite avec les cabinets médicaux de médecins en première ligne et les services d’urgence intrahospitaliers et ambulatoires comme les futurs CMA de Montréal. L’offre de services est ambitieuse à court terme (service mobile, hébergement, etc.), mais c’est l’une des premières actions à mettre en place.

Section 2 Sans doute le chapitre le plus important de ce plan d’action en santé mentale. 1.1 : Le traitement des troubles mentaux dans les services de 1ère ligne La porte d’entrée des personnes qui souffrent de problèmes mentaux est souvent celle de l’omnipraticien, soit à titre de médecin de famille, soit comme médecin de garde dans un service de première ligne, des cliniques sans rendez-vous ou une salle d’urgence. Dans les services sans rendez-vous et encore davantage dans les services d’urgence hospitalière, la

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prise en charge et le suivi sont improbables à cause de la nature même de ces lieux qui offrent des services d’urgence ponctuels. Mais il en est autrement des médecins de famille qui offrent des services de prise en charge et de suivi. Malgré la pénurie actuelle, c’est encore la majorité des omnipraticiens qui travaillent selon ce modèle. Tous les patients qui consultent leur médecin de famille pour un problème de santé mentale n’ont pas besoin d’être pris en charge par une équipe en santé mentale. Le médecin de famille est en mesure d’assurer les services requis dans un grand nombre de cas, sinon la majorité. S’il n’en était pas ainsi, les équipes de santé mentale de première ligne que l’on veut mettre en place seraient très rapidement débordées. Ces services sont de deux ordres : psychothérapie et traitements médicamenteux. Mais un certain nombre exige l’intervention d’une équipe qui doit agir en lien, et non de façon isolée du médecin de famille référant, comme c’est trop souvent le cas présentement. Cet omnipraticien a beaucoup de difficulté à trouver les ressources requises pour certains cas, que ce soit les services de support spécialisé ou les services spécifiques offerts par d’autres professionnels de la santé ou des organismes communautaires. Non seulement ces ressources sont insuffisantes, mais l’information entre le médecin omnipraticien référant et ces autres intervenants ne circule pas. Le plan d’action proposé peut mettre fin à ces solitudes qui ne desservent ni les patients ni ceux qui veulent leur dispenser les services requis. ♦ Guichet unique d’accès Il n’existe pas de porte d’entrée unique aux ressources du réseau pour la personne souffrant de troubles mentaux. Dans la majorité des cas, c’est le médecin de famille, dans plusieurs autres situations, c’est l’infirmière scolaire, le psychologue, le travailleur social, le pédiatre etc. Il faut donc plutôt parler de guichets d’accès et non de guichet unique d’accès. Sans écarter d’emblée tous les mérites de cette proposition, la Fédération redoute qu’une gestion rigide n’en soit faite. Ce guichet doit respecter les rôles actuels du médecin de famille en première ligne et sa capacité de consulter directement le psychiatre en 2ème ligne, le cas échéant, sans devoir obligatoirement référer d’abord son patient à l’équipe de santé mentale de première ligne. Cette réserve étant faite, une équipe de santé mentale en première ligne constitue une action intéressante si cette équipe n’est pas repliée sur elle-même mais travaille en interface étroite avec le médecin de famille du patient et agit dans une approche de complémentarité et non de substitution. Elle pourrait constituer, dans certains des cas, le support multidisciplinaire dont a besoin le médecin de famille pour assurer le suivi de personnes souffrant de troubles mentaux modérés à sévères. Mais les liens entre les médecins de famille du territoire et l’équipe de santé mentale de 1ère ligne doivent être clarifiés.

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Sectorisation par réseaux plutôt que par secteurs psychiatriques : Les problèmes reliés à la sectorisation que nous avons connue en psychiatrie sont bien connus, surtout à Montréal. L’organisation des services à l’échelle des réseaux locaux de services substituera-t-elle, dans les faits, une sectorisation à une autre? Les patients migrent souvent d’un territoire à un autre. Qu’arrivera-t-il de leur suivi? Devront-ils se référer à d’autres intervenants? La Fédération ne le souhaite pas car les écueils connus avec la sectorisation de la psychiatrie seraient encore pires. La pénurie de ressources, surtout en omnipraticiens, sera l’un des premiers obstacles à la mise sur pied de telles équipes. Ajoutons que la Fédération ne souhaite pas qu’un nombre significatif d’omnipraticiens privilégient le travail dans ce programme à celui de la prise en charge et du suivi qu’il doit offrir à titre de médecin de famille dans le milieu où il exerce. Les pénuries à ce niveau sont trop grandes. La tendance actuellement observée chez plusieurs omnipraticiens de délaisser le modèle polyvalent de la médecine familiale pour une pratique plus pointue dans un programme spécifique ne fait qu’accentuer cette pénurie. 1.2 Le traitement spécialisé La Fédération est d’accord sur l’objectif national du plan d’action et les cibles graduées. L’accès à la consultation en psychiatrie est très déficient, même en milieu urbain. Cet accès n’est le plus souvent possible dans un délai acceptable que pour les situations d’urgence, par le biais des services d’urgence hospitaliers. Mais il faudra faire attention à un délestage accru vers la 1ère ligne sans que les ressources additionnelles, humaines et financières, ne soient consenties à cette première ligne. Les omnipraticiens, pour leur part, ne pourront guère augmenter davantage leur charge de travail afin d’être plus disponibles pour dispenser des soins de suivi actuellement offerts par les psychiatres. Il est aussi pertinent de rappeler que l’intensité des relations professionnelles entre une personne souffrant de maladie mentale et son thérapeute psychiatre ou autre sera un élément à considérer. La personne veut souvent que son suivi, même lorsque sa condition est stabilisée, soit assuré par ce même thérapeute. Le concept de la hiérarchisation des soins est souhaitable, sur un plan organisationnel. Il peut ne pas convenir aux besoins exprimés par certains patients. Enfin, la Fédération insiste sur l’importance d’augmenter en deuxième ligne l’offre de service en pédopsychiatrie, le parent le plus pauvre d’un secteur déjà en pénurie. 1.3 Traitement surspécialisé en psychiatrie Les ressources prévues pour les services de 3ème ligne apparaissent minimales sinon insuffisantes, compte tenu de la géographie du Québec, particulièrement pour les troubles psychotiques sévères et les troubles de la personnalité.

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♦ La hiérarchisation des soins La Fédération adhère au concept de hiérarchisation des soins dans la mesure où elle s’inscrit dans un meilleur partage des ressources et ne constitue pas un simple délestage des tâches vers les services de première ligne sans y attacher les budgets requis et sans tenir compte, surtout dans le domaine des services médicaux, que les omnipraticiens et médecins de famille ont déjà à répondre à un large éventail de soins qui relèvent de leur mission première qui est de dispenser des soins généraux à la population de leurs milieux. ♦ Autres mesures de soutien Plusieurs autres mesures telles que les services d’intégration sociale proposés par le plan d’action sont requises, et la Fédération leur apporte tout son appui. ♦ Personnes à potentiel suicidaire Les actions prioritaires proposées sont importantes. La Fédération insiste sur l’urgence de rendre accessibles ces services lorsqu’un tel risque est diagnostiqué par le médecin de famille dont la seule ressource est actuellement d’orienter son patient vers la salle d’urgence hospitalière. Ce milieu est loin d’être le plus propice aux actions immédiates qui doivent être entreprises.

Partie III Organiser un réseau de services en santé mentale La Fédération est d’accord qu’un tel réseau ne peut se réaliser sans la participation de tous les acteurs impliqués, personnes utilisatrices, familles et proches, organismes communautaires et autres dispensateurs de services. En ce qui concerne les services médicaux généraux offerts par les omnipraticiens, il faudra miser sur tous les médecins de famille qui exercent à l’échelle des réseaux locaux de service et non seulement ceux qui exercent dans les groupes de médecine de famille (GMF) et les cliniques médicales associées (CMA). Ces derniers ne représentent encore que la minorité des médecins de famille. C’est l’ensemble des médecins omnipraticiens, particulièrement ceux qui exercent comme médecins de famille, qui sont interpellés et qui doivent être partie de ce réseau. Les départements régionaux de médecine générale (DRMG) devront être mis à contribution dans l’organisation de ce réseau.

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Partie V ♦ Financer l’offre de service La Fédération constate que des chiffres précis sur les dépenses de santé mentale sont présentés pour les années 2000-2003, mais le document demeure bien flou sur les crédits nouveaux requis pour la mise en place de ce plan d’action. Nous comprenons que les modalités d’attribution des budgets changent, mais rien n’indique qu’il y aura ajout d’argent nouveau. Le Ministère privilégie, encore une fois, la réallocation de ressources plutôt qu’un redressement budgétaire. Sans nier l’importance de réallouer certaines ressources, de déterminer des priorités et de gérer avec une efficience optimale les ressources actuelles, cela ne suffira pas. Il faudra injecter de nouvelles ressources pour concrétiser ce plan d’action.

Conclusion Ce plan d’action est ambitieux. Il a le mérite d’être plus concret et adapté aux réalités actuelles que ceux, antérieurs, qui nous ont été présentés. Il couvre l’ensemble des clientèles souffrant de troubles mentaux modérés à sévères et s’inscrit dans le cadre de la vaste réorganisation actuelle de notre réseau. Le modèle présenté est fluide et, dans un monde idéal, il devrait améliorer sensiblement l’accessibilité aux services requis. Mais il y a des prérequis essentiels que l’on peut appeler : conditions gagnantes. -

Participation de tous les acteurs; ce projet doit devenir un projet collectif. Intégration incontournable des interventions auprès des personnes souffrant de problèmes mentaux. Respect du rôle des médecins de famille, principale porte d’entrée des personnes aux prises avec des problèmes mentaux. Ajout de ressources et non seulement simple réallocation de budget par les Agences. Volonté politique de mettre en place ce plan d’organisation.

FMOQ Le 26 janvier 2005

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