CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné, __________________________, docteur en médecine, certifie que l'examen de _____________________________________,
né(e) le ___ /___ /_______,
ne révèle pas de contre-indication à la pratique de la course d'orientation en compétition.
Certificat établi à _________________ le ___ /___ /_______
Signature et cachet du médecin :
Pour être valable pour une course Zomb’in The Dark, le certificat médical doit obligatoirement déclarer le survivant apte à la course d’orientation en compétition et dater de moins d’un an au jour de la course. Pour les participants mineurs, une autorisation parentale est à fournir avec le certificat médical lors de l’inscription en ligne. Plus d’informations sur http://zombinthedark.fr/.
... contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition. Certificat établi à …............................................. le …................................... Tampon et signature :
pratique de la course à pied en compétition. Certificat établi à …................................................. le ….................................................. Tampon et signature :
Je soussigné Dr …......................................................, Docteur en médecine, certifie que l'examen de M/Mme …..............................................................……………………………. né le …..........................................
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Je soussigné Dr …......................................................, Docteur en médecine, certifie que l'examen de M/Mme …..............................................................……………………………. né le …..........................................
Le traitement de ce patient exige l'usage quotidien d'une pompe à insuline externe (modèle de la pompe) qui lui délivre ses besoins vitaux en insuline.
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Limitation contractuelle d'indemnité de 50.000 € TTC pour les dommages aux véhicules assurés, les pertes totales ou les vols. ADM00239 - V02/16 - Imp 04/17 ...
