BULLETIN D’INSCRIPTION SYMPOSIUM BORDEAUX LES 11 & 12 MARS 2016 GRAND HOTEL INTERCONTINENTAL REPONSE SOUHAITEE AVANT LE 4/03/2016 Oui, je souhaite m’inscrire au Symposium de Bordeaux qui aura lieu le vendredi 11 et samedi 12 mars 2016, cochez la ou les cases correspondantes à votre choix : Le vendredi 11/03 de 9h à 18h
la soirée de gala le 11/03 à 20h
le samedi 12 mars, le matin de 9h à 13h
Nombre de personne(s) ………………….
Pour valider mon inscription, je joins un chèque de 250 €, à l’ordre de MIS Implants Technologies France, ce chèque est un bon d’achat pour un implant V3 ou autre produit.
INSCRIPTION A RENVOYER PAR COURRIER OU PAR MAIL avant le 4/03/2016 à MIS IMPLANTS TECHNOLOGIES France 41 rue Aristide Briand—92300 Levallois Perret
[email protected] Nom : ........................................................................................... Prénom : .................................................... Adresse : ................................................................................................................................................................................. CP : ................... VILLE : ....................................................... Signature : Tél portable : ....................................... Mail : ................................................................@.................................... Fait à :
…………………………………, le
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