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Bonnes pratiques et indications de la nébulisation en médecine générale Roger Escamilla, Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, Toulouse. [email protected]

Introduction Dans les affections respiratoires, la voie inhalée apparaît logique car elle apporte le médicament sur le site de l’affection. La nébulisation est de plus en plus utilisée en raison de sa facilité d’emploi ; cependant, sa prescription reste un acte médical et certaines connaissances de base sont indispensables.

Pourquoi choisir la nébulisation ? La nébulisation permet d’administrer des produits à de fortes doses avec des effets systémiques minorés ; de plus, elle peut être toujours administrée quel que soit l’état clinique du patient et apparaît comme une modalité thérapeutique de choix des formes aiguës.

Quel nébuliseur (1,2)? Le choix du nébuliseur dépend de la pathologie à traiter et du médicament à inhaler. Pour les affections ORL, il faut un nébuliseur produisant un aérosol de grosses particules se déposant au niveau des voies aériennes supérieures. Dans les affections bronchiques, la taille idéale des particules pour un dépôt dans les voies aériennes doit être de 3 à 5 µm. Un système de nébulisation comporte un générateur, un nébuliseur et une interface patient. Deux systèmes sont communs : les générateurs pneumatiques et les ultrasoniques. Avec les générateurs pneumatiques, la préparation médicamenteuse est nébulisée sous l’effet d’un gaz comprimé alors que pour les générateurs ultrasoniques, l’aérosol est généré sous l’effet des ultrasons produits par la vibration d’un quartz. Les pneumatiques ont en leur défaveur leur niveau sonore élevé et un débit d’aérosol relativement lent 0.5 ml/min ; les ultrasoniques sont silencieux et ont un débit élevé jusqu’à 5 ml/min. Cependant en raison de nombreuses incompatibilités médicamenteuses (pas de

2 mélange, pas de molécules thermo-sensibles, pas de suspension), les ultrasoniques sont réservés à des indications particulières (par exemple humidification). Les pneumatiques doivent toujours être utilisés en première intention.

Des fonctions annexes peuvent être intégrées au générateur pour favoriser la pénétration de l’aérosol dans les sinus et les trompes d’Eustache: émission de vibrations sonores (effet sonique) ou émission de vibrations sonores avec surpression manuelle (effet manosonique)

L’interface est la partie qui est directement en contact avec le patient : Il existe plusieurs types d’interface le masque naso-buccal, l’embout buccal et les embouts narinaires en ORL. Le masque naso-buccal, c’est l’interface de l’urgence et des formes aiguës. Il ne nécessite aucune coopération du patient et est toujours applicable mais il existe une forte déperdition du produit inhalé et une projection sur la face (toujours essuyer le visage après une nébulisation). Dans toutes les autres situations (en subaigu ou en chronique), l’embout buccal doit être essayé en première intention.

Quels médicaments nébuliser ? Peu de médicaments ont l’AMM pour la nébulisation, certains ont des indications très ciblées du domaine du spécialiste, En pratique, les plus prescrits sont les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires essentiellement les corticostéroïdes inhalés (1). Les bronchodilatateurs comprennent les Béta2 mimétiques, terbutaline (BRICANYL) et salbutamol (VENTOLINE), et un anti-cholinergique l’ipratropium (ATROVENT) ;

ces

produits sont disponibles à l’officine mais leur prescription reste du domaine du spécialiste. Les corticoïdes comprennent le budésonide (PULMICORT) et plus récemment la béclométhasone (BECLOSPIN). Les corticoïdes ne doivent pas être nébulisés avec un générateur ultra-sonique. Ils sont réservés à l’asthme aigu de l’enfant mais ils sont en pratique également prescrits chez l’adulte. Ces différents médicaments peuvent être associés et nébulisés simultanément (2). En ORL , seul le Gomenol soluble (Melaleuca viridiflora) a une AMM.

3 D’autres médicaments ont une AMM

pour la nébulisation mais sont du domaine du

spécialiste. Enfin certains produits reconnus efficaces (sérum salé isotonique) peuvent également être administrés par nébulisation. En règle générale, ne pas nébuliser des produits non prévus pour ce mode d’administration.

Pour quelles indications ? Dans l’asthme aigü et les exacerbations de BPCO, les Béta2 mimétiques en nébulisation sont aussi efficaces que par voie veineuse ; Ils sont devenus le traitement de référence en raison de leur rapidité d’action (5 à 10 min), de leur effet puissant et d’une bonne tolérance même à de fortes posologies (3). L’ipratropium en association avec les B2 apporte un bénéfice supplémentaire surtout en cas de gravité initiale et à condition de répéter les doses (4). Les corticoïdes en nébulisation peuvent représenter une alternative aux corticoïdes systémiques qui devra être évaluée par des études complémentaires (5). Dans les formes chroniques, les indications de la nébulisation ne sont pas codifiées (6,7). Elle reste la seule possible quand les autres modalités de la voie inhalées sont irréalisables en raison d’une incapacité physique (pathologie ostéo-articulaire évoluée, déficit moteur) ou « mentale » (démence, trouble de la conscience etc--). Dans la mucoviscidose, la nébulisation est indiquée pour obtenir une fluidifications des sécrétions (rh-DNase) ou traiter l’infection chronique à Pseudomonas (tobramycine ou colimycine). En ORL, la nébulisation peut être utile dans le traitement des état inflammatoires aigus ou chroniques des voies aériennes supérieures.

En pratique, Une séance de nébulisation ne doit pas durer plus de 15 minutes : ce paramètre doit être pris en compte dans le choix de l’appareil et son réglage. -

Choisir le meilleur moment

de la journée (par exemple avant une séance de

kinésithérapie) -

Patient assis, respirant normalement (inspiration lente et profonde si possible)

-

Ne pas parler et garder l’aérosol vertical

4 En fin de nébulisation, il reste un volume résiduel (environ 0,5 ml) dans la cuvette de nébulisation. Les systèmes à usage unique ne doivent pas être réutilisés. Les systèmes ré-utilisables pour un même patient doivent être nettoyés après chaque séance ou au moins une fois par jour (laver à l’eau chaude avec un produit lave-vaisselle le masque ou l’embout buccal et la cuve du nébuliseur ; pour le compresseur et les tuyaux, suivre l’avis du fabricant et de celui qui aura appareillé le patient).

En conclusion, la nébulisation peut permettre d’administrer de manière plus confortable de fortes doses de médicaments. Cependant, la nébulisation ne doit pas remplacer les autres modalités de la voie inhalée et dans tous les cas une éducation thérapeutique demeure incontournable.

Références 1. Dautzenberg B, Becquemin MH, Chaumuzeau JP, Diot P, pour les membres du GAT. Bonnes pratiques de l’aérosolthérapie par nébulisation. Rev Mal Respir 2007;24:751-757. 2. Chaumuzeau JP. Comment choisir en pratique un appareil de nébulisation?. In B Dautzenberg, P Diot. L’aérosolthérapie par nébulisation 2°édition, Margaux Orange 2006 ; p 183-188.. 3. L’Her E. Révision de la troisième conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence de 1988 : prise en charge des crises d’asthme aigues graves de l’adulte et de l’enfant (à l’exclusion du nourrisson). Rev Mal Respir 2002; 19:658-665. 4. Rodrigo JR, Castro-Rodriguez. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma : a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005;60:740-746. 5. Rodrigo JR. Rapid effects of inhaled corticosteroids in acute asthma An evidence-based evaluation. Chest 2006;130:1301-1311. 6. P Diot, Marcq M, Majoral C, Vecellio L. Nébulisation dans l’asthme chronique de l’adulte. In B Dautzenberg, P Diot. L’aérosolthérapie par nébulisation 2°édition, Margaux Orange 2006 ; p 75-81. 7. T Chinet. Nébulisation dans les broncho-pneumopathies chroniques obstructives et les dilatations de bronches. In B Dautzenberg, P Diot. L’aérosolthérapie par nébulisation 2°édition, Margaux Orange 2006 ;p 67-73.