Coordinatrice Petite Enfance et Jeunesse : Marie-Andrée AVERSENG Coordinatrice Adjointe : Fanny FLOURIÉ @:
[email protected] 04 68 60 66 43 Route de Castelnaudary 11320 SOUPEX
ACCUEILS DE LOISIRS EXTRASCOLAIRES ET PERISCOLAIRES Fiches d’engagement, de renseignements, fiche sanitaire, autorisations diverses.
Pour toute inscription, dossier complété et signé à déposer ou à adresser par courrier sur le site d’accueil concerné.
EDITO Le Syndicat Lauragais Audois (SLA), créé le 1er janvier 2013, exerce les compétences Petite- Enfance et Jeunesse. LES STRUCTURES
LE BUREAU : PRESIDENTE Eliane BRUNEL VICEPRESIDENTES
Hélène BROUSSE
Nicole DANJOU
Christelle PAPAIX
En charge des
Crèches
Accueils de Loisirs Extra et Périscolaires
Cantines
Délégués
Alain BOUSQUET, Béatrix CHAILLAN, Sylvie MARTY
Chaque commune est représentée au comité syndical par un délégué titulaire et un délégué suppléant. La pérennisation du service rendu à la population sur les 30 communes et le développement sur les communes voisines assureront le transfert de cette compétence à la Communauté de Communes Lauragais. Au sein des Accueils de Loisirs, l’élaboration d’un projet pédagogique, d’un règlement intérieur et d’un dossier d’inscription commun, l’uniformisation des moyens sur tous les sites, l’harmonisation des tarifs permettent d’optimiser le service sur tout le territoire. Ensemble, élus, enseignants, agents d’animation, parents, participons à la mise en œuvre d’un accueil de qualité pour tous les enfants qui fréquentent nos Accueils. Eliane BRUNEL, Présidente
Je soussigné (Nom et prénom du responsable légal) ………………………………………………. responsable légal de l’enfant (Nom, prénom de l’enfant) …………...………………………. 1) Certifie avoir pris connaissance des règlements intérieurs des Accueils de Loisirs Périscolaires et Extrascolaires et m’engage à les respecter. 2) M’engage à ramener le dossier d’inscription de mon enfant au sein des Accueils de Loisirs le plus rapidement possible. 3) Certifie l’exactitude des renseignements portés sur les fiches de renseignements et sanitaire, 4) M’engage à communiquer tout changement relatif à ces renseignements, qu’il soit familial, professionnel ou médical. 5) M’engage à laisser mon enfant toute la durée de l’atelier de l’Activité Péri-Educative (APE) afin de préserver l’intérêt pédagogique de l’activité proposée. 6) M’engage à régler le montant des prestations dues à la facturation pour la période de fréquentation des Accueils de Loisirs Périscolaires et/ou Extrascolaires. 7) M’engage, si mon enfant fréquente l’Accueil de Loisirs Extrascolaires (ALE) Ados de Soupex (12-17 ans) à régler le montant de 10 € de la cotisation annuelle . 8) M’engage à inscrire mon enfant à l’aide des fiches d’inscriptions disponibles dans les différents Accueils de Loisirs (APE/ALP/ALE) afin de permettre une meilleure organisation. Dans le cas de non-inscriptions répétées, je pourrai voir ma facture majorée de 5€ de pénalité. Fait le, ………………………………………… À, ……………………………………………...
Signature du responsable légal:
AL Extrascolaires, mercredis après-midi, repas compris ou vacances
AL Périscolaires
Enfant
Nom : …………………………………………. Sexe Prénom : ……………………………………… Garçon Né(e) le : …………/…………../…………….. Âge : …………………………………………... Adresse : ………………………………………. Groupe ………………………………………………….. 2 - 5 ans Code postal : …………………………………. Ville : …………………………………………...
Fille
6 - 17 ans
Parents ou personnes ayant la responsabilité de l’enfant Père
Mère
Autre personne
à prévenir en cas d’urgence
Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : N° tél. maison : Profession : Adresse de l’employeur : N° tél. travail : N° tél. portable
Situation familiale : ………………………………. (marié(e), veuf(ve), divorcé(e), vivant maritalement) Une copie du jugement de divorce ou de la convention homologuée auprès du juge aux affaires familiales pour les parents concernés (divorcés ou séparés) doit être fournie au directeur de l’Accueil de Loisirs .
Adresse Mail (très important) Pour envoi des programmes d’activités, informations, réunions @………………………………………………………………….
Affiliation
Nom et prénom de la personne qui assure la couverture sociale de l’enfant : ………………………………………………………………………………………………
Sécurité sociale (CPAM) N° d’assuré social ……………………………………………………………………………
MSA N° d’assuré social: ……………………………………………………………………………
Autre (préciser ) : ……………………………………………….… N° d’assuré : ………………………………………………………………
N.B : Pour les personnes relevant de la Couverture Maladie Universelle (CMU), une attestation de prise en charge doit être présentée au directeur de l’Accueil de Loisirs .
Mutuelle complémentaire : Nom : ………………………………………………………………. Numéro de contrat : ………………………………………………
Je m’engage à rembourser le SLA des éventuels frais médicaux engagés pour ce dernier.
Signature :
Régime de prestations
Je suis allocataire : Caisse d’Allocations Familiales (CAF) N° allocataire : …………………………………………………………………………… Quotient familial : …………………...date de notification :…………………………..
MSA N° allocataire: …………………………………………………………………………… Quotient familial : …………………...date de notification :…………………………..
Autre (préciser ) : …………………………N° allocataire: ……………………….
J’ai droit aux bons MSA, aux aides séjours Caf :
Oui, joindre la photocopie de l’attestation MSA ou l’attestation CAF Montant des bons MSA : ………………………………………………..
Tout quotient familial CAF, bon MSA ou autre prestation revu à la baisse ou non recouvré par le SLA et non signalé sera facturé à la famille.
Responsabilité civile
Avez-vous une assurance responsabilité civile extra scolaire pour votre enfant ? Oui, joindre la photocopie de l’assurance N° de contrat : …………………………………………………………………………..
Non Je suis informé qu’il est de mon intérêt de souscrire un contrat d’assurance en responsabilité civile.
Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles lors des Accueils de Loisirs (AL) organisés par le Syndicat Lauragais Audois. Elle évite de vous démunir du carnet de santé de votre enfant. Préciser s’il s’agit Du DT polio Du DT coq Du Tétracoq D’une prise polio Hépatite B
Vaccins pratiqués
Dates / / / / / / /
RAPPELS
/ / / / / / /
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
Renseignements médicaux Médecin traitant Nom et Prénom ...………………………………………………………………………………………
Téléphone ………………..……………………………………………………………………………
Enurésie:
Asthme
Allergies : Respiratoire :
Médicamenteuses :
Alimentaires :
Préciser: ………………………………….
Préciser: ………………………………….
Autres : Préciser: ………………………………….
Signature :
Traitements médicaux
L’enfant suit-il un traitement médical permanent ? Oui
Non
Si oui, joindre une ordonnance et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec notice) et les remettre à la directrice de l’Accueil. En cas de fièvre, douleur, allergie, nausée joindre une ordonnance du médecin précisant le traitement habituel administré à l’enfant (paracétamol, ibuprofène..).
Poids de l’enfant, renseignement nécessaire pour la prise de certains médicaments : ………………
kg
Vous vous engagez à notifier tout nouveau traitement médical aux responsables de l’AL et à joindre une ordonnance et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec notice. Seuls les responsables de l’AL disposeront des médicaments. En aucune manière les enfants ne doivent garder en leur possession les médicaments le temps de l’accueil.
Recommandations particulières
Préciser si votre enfant porte des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires .… : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Autres observations : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
Je soussigné (Nom et Prénom) …………………………………………………, responsable légal de (Nom et Prénom de l’enfant) : ………………………………….
Urgence Autorise les responsables des Accueils de Loisirs à faire appel aux services d’urgence habilités pour donner à l’enfant, en cas d’urgence, tous soins nécessités par son état : Oui Non
Transport Autorise les Accueils de Loisirs à organiser le transport de mon enfant (bus ou voiture individuelle), le SLA étant assuré par le contrat auto-mission pour ses agents : Oui Non
Autorise l’Accueil de Loisirs (AL) à transporter, les mercredis midis, mon enfant, s’il est inscrit, de l’école à l’AL Extrascolaires :
Oui
Activités
Non
Autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées par les Accueils de Loisirs : Oui Non
Autorise mon enfant à participer aux activités de baignade, encadrées règlementairement : Oui Non
Autorisation à quitter l’Accueil Autorise mon enfant à rentrer seul à son domicile après les temps d’accueil et décharge l’organisateur et les responsables de toutes responsabilités dès qu’il a quitté les Accueils de Loisirs : Oui Non
Personnes habilitées à venir chercher l’enfant : ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………
Droit à l’image
Autorise l’organisateur et les responsables à utiliser l’image de mon enfant sur support photographique ou informatique exclusivement pour la présentation et l’illustration des activités périscolaires et extrascolaires :
Oui Signature :
Non
AL Périscolaires
AL Extrascolaires
Nom / Prénom: ............................................................................................................ Coordonnées téléphoniques : _ _. _ _ . _ _ . _ _ . _ _ (domicile) — — — — — — —- — — — père / _ _. _ _ . _ _ . _ _ . _ _ mère (portable) — — — — — — — — — — père / _ _. _ _ . _ _ . _ _ . _ _ mère (travail) Courriel (envoi programme d’activités pour l’Accueil de Loisirs): …………………………………………………………………….
Responsable légal à contacter en cas de problème
Nom : ....................................................................................................................... .............. Prénom : .................................................................................................................... ............. Âge :........................................................................................................................ .................
Enfant
Page réservée à l’équipe encadrant les Accueils de Loisirs
Photo de l’enfant si possible
Données sanitaires :
Allergies : ................................................................................................................. ......................................................... Traitement en cours : ....................................................................................................... ..............................................
Observations : ............................................................................................................................. ..................................................................... ............................................................................................................................. ..................................................................... ............................................................................................................................. .....................................................................
la fiche d’engagement,
la fiche de renseignements dûment complétée, la photocopie de l’attestation du quotient familial de la famille (CAF ou MSA), la photocopie des bons de la MSA, ou aides séjours CAF, ou autre organisme, l’attestation d’assurance "responsabilité civile extrascolaire et individuelle" non obligatoire mais fortement conseillée, la fiche sanitaire dûment complétée avec la photocopie des pages de vaccinations du carnet de santé de l’enfant, la fiche d’autorisations diverses dûment complétée et signée.
Accueil de Loisirs Périscolaires (ALP) ALP MONTMAUR
ALP ET ALE
Accueil de Loisirs Extrascolaires (ALE)
ALP/ALE Le SIMEP
ALE SAINT PAPOUL
Rue de la République 11320 MONTMAUR
Rue de l’école 11400 PEYRENS
2 chemin du Carla, 11400 SAINT PAPOUL
ALP: 04 68 60 08 02
AL: 04 68 60 46 15 @:
[email protected]
Dir. : 07 82 56 38 55 ALE: 04 68 94 85 05
ALP Multi-sites
ALP/ALE Le SIRS
Saint-Papoul, Issel, Verdun et Villemagne Dir. : 07 82 02 57 43 St-Papoul: 04 68 94 85 05 Issel: 04 68 60 48 52 Verdun: 04 68 94 30 10 Villemagne: 04 68 94 80 79
ALP PAYRA-SUR-L’HERS
Rue Lilas Le Cazal 11400 SOUILHANELS : 04 68 60 07 01 @:
[email protected]
ALE Ados « TEAM SODA » Route de Castelnaudary 11320 SOUPEX : 04 68 60 66 43 @:
[email protected]
ALP/ALE SALLES-SUR-L’HERS
7. Rue de la Mairie 11410 PAYRA-SUR-L’HERS
1, rue des Ecoles 11410 SALLES-SUR-L’HERS
Dir.: 06 63 11 51 68 : 04 68 94 03 64 @:
[email protected]
Dir. : 06 63 11 51 68 : 04 68 60 70 49 @:
[email protected]
Coordinatrice Petite Enfance et Jeunesse : Marie-Andrée AVERSENG Coordinatrice Adjointe : Fanny FLOURIÉ 04 68 60 66 43 Route de Castelnaudary 11320 SOUPEX
