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A retourner complété au : collectif Roosevelt Par scan : à [email protected] Ou par courrier : 16 rue Dugommier, 75012 Paris

AUTORISATION EXPRESSE RELATIVE A LA CESSION DE DROITS D’AUTEUR ET AU DROIT A L’IMAGE concours vidéo « Climat, emploi, social, les pe se e se le ’est vital » Je soussig e …………………………………………………., ga a tit ue l’œuv e alis e et remise à titre de candidature au concours vidéo « Climat, emploi, so ial, les pe se e se le ’est vital »» est originale, inédite et que je suis titulaire ou dûment autorisé à dispose de l’i t g alit des d oits de propriété intellectuelle atta h s à ette œuv e. Je garantis le COLLECTIF ROOSEVELT contre tout recours de tiers ayant son objet ou sa cause, principale ou accessoire, dans le contenu de sa candidatu e, da s l’authe ti it et/ou l’o igi alit de l’œuv e présentée. Je déclare céder, à titre gratuit, à tit e o ex lusif, e F a e et à l’ét a ge , au COLLECTIF ROOSEVELT, da s leu totalité et sa s au u e ése ve, l’e se le des d oits patrimoniaux tels que définis ci-dessous ue je détie s su l’œuvre, pour toute la durée légale de la protection accordée aux auteurs et à leurs ayants droit. Les droits cédés comprennent : – le droit de reproduire et/ou de faire reproduire, en nombre illimité, tout ou partie de l’oeuv e pa tout moyen connu ou inconnu à ce jour, numérique, de nature sonore, audiovisuelle ou multimédia, et en tous formats ; – le d oit de ep se te tout ou pa tie de l’œuv e, e tous lieux, par tout procédé connu ou inconnu à ce jour et notamment dans le cadre de transmissions par télédiffusion, de présentations ou projections publiques, film, enregistrement magnétique ou numérique, multimédia ou site internet ; – le d oit de t adui e tout ou pa tie de l’œuv e da s toute langue ou tout langage connus ou inconnus à ce jour. Cette cession est accordée et maintenue même en cas de modification de ma situation personnelle et professionnelle. La présente cession est consentie pour tous supports connus ou à connaître, pour le monde e tie et pou toute la du e de l’exploitatio dudit (desdits) site(s) Internet et/ou de tout autre do u e t pu li itai e, p o otio el et d’i fo atio . J’a epte ue l’œuv e puisse t e guli e e t diffus e su le site du COLLECTIF ROOSEVELT sans revendiquer aucune forme de rémunération, sous quelque forme que ce soit. J’auto ise gracieusement le COLLECTIF ROOSEVELT à fixer et à reproduire mon image produite dans le cadre du Concours ainsi u’à la odifie et à l’utilise da s le ad e de la atio et de l’exploitation de sites Internet et/ou de tout autre document p o otio el et d’i fo atio elative à e o ou s.

Fait à……………………………………..………………… Le……………………………………………………… Signature (du cessionnaire ou de ces représentants légaux)