Bulletin d'inscription à retourner :

1 chemin Carrosse. 31400 TOULOUSE. Bulletin d'inscription à retourner : - par fax : 05 62 71 85 61 ou. - par mail : [email protected].
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1 chemin Carrosse 31400 TOULOUSE

Bulletin d’inscription à retourner : - par fax : 05 62 71 85 61 ou - par mail : [email protected] - par téléphone au : 05 62 71 85 62 Nom Prénom stagiaire :……………………………………………………… …… Fonction dans la Pharmacie :……………………………………………………. (les pharmaciens adjoints devront fournir leur numéro d’inscription au RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé) ou au répertoire ADELI) :…………………………………………………………………..

Stage retenu :………………………….……………………………………………... Courriel pharmacie : …………………………………………………………………. Courriel perso : ………………………………………………………………………. Téléphone : …………………………………………………………………………… Adresse de la Pharmacie :……………..……………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..

Tampon de la pharmacie :